Malattia di Paget

La malattia di Paget (sin.: malattia di Paget extramammaria, adenocarcinoma acrospinocellulaie epidermotropicum) è un tumore in situ, localizzato, di solito, attorno ai capezzoli o sui capezzoli della ghiandola mammaria, meno frequentemente nella zona genitale, sotto le ascelle.

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Cause e patogenesi della malattia di Paget

La malattia di Paget è una condizione precancerosa. Le forme extramammarie sono considerate associate al carcinoma delle ghiandole sudoripare. Le lesioni nelle ghiandole mammarie sono considerate metastasi per continuum del cancro al seno. La malattia di Paget può essere scatenata da traumi, alterazioni cicatriziali e altri fattori endogeni ed esogeni.

Istopatologia

Si osservano acantosi, papillomatosi, polimorfismo delle cellule spinose e presenza di cellule isjet (grandi cellule con citoplasma chiaro e nucleo pallido o ipercromico). Le cellule sono prive di connessioni intercellulari. Si osserva una reazione infiammatoria nel derma, costituita principalmente da linfociti, plasmacellule e pochi mastociti.

Patomorfologia

Negli elementi freschi dell'epidermide si osserva acantosi con allungamento ed espansione delle escrescenze epidermiche, mentre negli elementi vecchi l'epidermide è assottigliata. Caratteristica è la presenza di cellule di Paget tra le cellule epiteliali: cellule grandi, senza ponti, con citoplasma chiaro e un nucleo voluminoso. Sono solitamente particolarmente numerose nello strato basale dell'epidermide, causandone la disorganizzazione. Di norma, le cellule tumorali non penetrano nel derma. Quando sono presenti in abbondanza, le cellule di Paget formano nuove cellule, spostando e deformando quelle dell'epidermide. Nel loro citoplasma si trovano glicogeno, glicosamminoglicani neutri e una sostanza come la sialomucina. Alcune cellule possono contenere melanina che penetra in esse dai melanociti adiacenti, mentre le cellule di Paget stesse sono DOPA-negative.

Infiltrati infiammatori di varia intensità si osservano nello strato papillare del derma. Nell'epidermide, in prossimità dei dotti galattofori, si riscontrano talvolta cordoni cellulari di cellule atipiche. La microscopia elettronica ha rivelato che le cellule di Paget sono scarsamente differenziate, dotate di desmosomi e microvilli. Questo quadro ricorda la struttura delle cellule epiteliali dei dotti delle ghiandole apocrine o eccrine. Istochimicamente, in queste cellule sono stati riscontrati segni di differenziazione apocrina.

Le alterazioni patoistologiche nelle forme extramammarie della malattia di Paget sono simili a quelle riscontrabili nei casi di localizzazione nella ghiandola mammaria.

Dal punto di vista istogenetico, la malattia di Paget a localizzazione mammaria è associata a cellule del carcinoma dei dotti galattofori, così come a carcinomi delle ghiandole apocrine modificate. Nella localizzazione extramammaria, un tumore può svilupparsi dalle cellule della regione infundibolare dei follicoli piliferi e delle ghiandole apocrine a causa della localizzazione ectopica delle cellule annessiali nell'epidermide.

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con eczema microbico, scabbia, sifilide primaria, piodermite cronica, candidosi superficiale, basalioma, micosi fungina, neurodermite, infezione erpetica e melanoma. Il morbo di Paget deve essere differenziato dal morbo di Bowen, in cui si possono rilevare anche cellule epiteliali vacuolate. Tuttavia, a differenza di quest'ultimo, le cellule di Paget non presentano ponti intercellulari e contengono una sostanza PAS-positiva e sialomucina, che conferisce metacromasia quando colorata con blu di toluidina e tionina. Inoltre, nel morbo di Bowen, a differenza del morbo di Paget, si osservano noduli di nuclei all'interno di cellule epiteliali giganti multinucleate e fenomeni di discheratosi. Il morbo di Paget differisce dal melanoma maligno pagetoide in quanto le cellule tumorali penetrano nel derma; Alcune cellule del melanoma maligno contengono piccole quantità di melanina e reagiscono positivamente con l'anticorpo monoclonale HMB-45.

Sintomi della malattia di Paget

La malattia di Paget si sviluppa solitamente in persone di età superiore ai 40 anni, prevalentemente di sesso femminile.

La malattia inizia come una lesione limitata a chiazze, desquamante e simile a un eczema. Il contorno della lesione è irregolare e policiclico. Nel corso di diversi mesi o anni, le dimensioni della lesione aumentano, la macerazione aumenta, la compattazione diventa più netta, soprattutto ai margini, e si forma un'erosione ricoperta da croste sierose e sanguinolente, dopo la cui rimozione è visibile una superficie umida, granulare e leggermente sanguinante. Si possono osservare cicatrici al centro, che in alcuni casi determinano la retrazione del capezzolo. I pazienti con malattia di Paget extramammaria possono avere tumori maligni in altre sedi. Il quadro clinico della malattia di Paget extramammaria può assomigliare a quello della psoriasi, dell'eczema limitato o della malattia di Bowen.

La localizzazione tipica della lesione è l'areola del capezzolo, molto meno frequentemente altre aree cutanee (genitali, perineo, addome, ascelle). Sono caratteristiche le lesioni monolaterali delle ghiandole mammarie. La malattia di Paget inizia con arrossamento, desquamazione appena percettibile del capezzolo della ghiandola mammaria. Successivamente si notano fenomeni essudativi fino a una leggera essudazione e prurito. Il contorno della lesione è spesso irregolare, policiclico, la sua area si espande molto lentamente e supera l'areola. La lesione assomiglia a un eczema. Col passare del tempo (mesi, anni), i bordi della lesione diventano densi, la superficie è ricoperta da croste sierose e sanguinolente. Dopo la rimozione delle croste, si rivela una superficie umida, granulare (dovuta alla vegetazione), leggermente sanguinante.

Di conseguenza, il capezzolo viene tirato verso l'interno fino a scomparire completamente. La palpazione rivela una compattazione dei tessuti simile a un tumore e un ingrossamento dei linfonodi regionali. Prurito, bruciore e dolore sono percepiti in varia intensità.

Nella localizzazione extramammaria, la malattia di Paget è localizzata nella zona anogenitale e si manifesta clinicamente con un elevato polimorfismo. Le lesioni possono gradualmente diffondersi alle aree cutanee circostanti.

Trattamento della malattia di Paget

La malattia di Paget viene trattata mediante intervento chirurgico e/o radioterapia.