Relazione tra obesità e diabete mellito e sindrome da apnea ostruttiva nel sonno

L'articolo presenta dati di letteratura provenienti da studi clinici in cui la sindrome delle apnee notturne ostruttive (OSAS) è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi del metabolismo dei carboidrati, incluso il diabete mellito di tipo 2. Viene analizzata la relazione tra i fattori più significativi che influenzano la progressione dei disturbi del metabolismo dei carboidrati nei pazienti con apnea notturna ostruttiva. Viene fornita un'analisi dei dati sulla relazione tra apnea notturna ostruttiva, neuropatia autonomica diabetica e insulino-resistenza. Viene presa in considerazione la possibilità di utilizzare la terapia con CPAP per correggere i disturbi metabolici nei pazienti con diabete mellito.

Il diabete mellito di tipo 2 (DM) è la malattia endocrina cronica più comune. Secondo il Diabetes Atlas, nel 2000 nel mondo si registravano 151 milioni di pazienti con diabete di tipo 2. In diversi paesi, il numero di questi pazienti varia dal 3 al 10% della popolazione e, secondo le previsioni dell'OMS, entro il 2025 il numero di pazienti con diabete mellito di tipo 2 dovrebbe triplicarsi.

Le conseguenze più pericolose dell'epidemia globale di diabete di tipo 2 sono le sue complicanze vascolari sistemiche, che portano a disabilità e morte prematura dei pazienti. Recentemente, è stato dimostrato che i pazienti con diabete di tipo 2 hanno maggiori probabilità di soffrire di apnea notturna rispetto alla popolazione generale. Lo studio SHH ha rilevato che i soggetti con diabete di tipo 2 avevano maggiori probabilità di soffrire di apnea notturna e ipossiemia più grave.

La prevalenza della sindrome delle apnee notturne ostruttive (OSAS) è del 5-7% nell'intera popolazione di età superiore ai 30 anni, con forme gravi della malattia che colpiscono circa l'1-2%. Nelle persone di età superiore ai 60 anni, l'apnea notturna ostruttiva si osserva nel 30% degli uomini e nel 20% delle donne. Nelle persone di età superiore ai 65 anni, l'incidenza della malattia può raggiungere il 60%.

Per caratterizzare l'apnea notturna ostruttiva si utilizzano i seguenti termini: apnea - completa cessazione del respiro per almeno 10 secondi; ipopnea - riduzione del flusso respiratorio di almeno il 50% con riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue di almeno il 4%; desaturazione - calo della saturazione di ossigeno nel sangue (SaO2). Maggiore è il grado di desaturazione, più grave è il decorso dell'apnea notturna ostruttiva. L'apnea è considerata grave con SaO2 < 80%.

I criteri diagnostici proposti dall'American Academy of Sleep Medicine per l'apnea notturna ostruttiva sono:

• A) grave sonnolenza diurna (DS) che non può essere spiegata da altri motivi;
• B) due o più dei seguenti sintomi che non possono essere spiegati da altre cause:
  • soffocamento o difficoltà respiratorie durante il sonno;
  • episodi ricorrenti di risveglio;
  • sonno "non ristoratore";
  • stanchezza cronica;
  • diminuzione della concentrazione.
• C) Cinque o più episodi di disturbo respiratorio ostruttivo vengono rilevati durante uno studio polisonnografico durante un'ora di sonno. Questi episodi possono includere qualsiasi combinazione di episodi di apnea, ipopnea o sforzo respiratorio efficace (ERE).

Per formulare una diagnosi di sindrome da apnea/ipopnea ostruttiva del sonno, è necessario che il criterio A o B sia presente in combinazione con il criterio C.

Il numero medio di episodi di apnea/ipopnea all'ora è definito dall'indice di apnea-ipopnea (AHI). Un valore di questo indicatore inferiore a 5 è considerato accettabile in una persona sana, sebbene non rappresenti la norma in senso stretto. Secondo le raccomandazioni di una commissione speciale dell'American Academy of Sleep Medicine, la sindrome di apnea è suddivisa in tre gradi di gravità a seconda del valore di AHI. AHI < 5 è normale; 5 < AHI < 15 è lieve; 15 < AHI < 30 è moderata; AHI > 30 è grave.

L'apnea notturna ostruttiva è il risultato dell'interazione di fattori anatomici e funzionali. Il fattore anatomico è causato dal restringimento delle vie respiratorie superiori (URS), mentre il fattore funzionale è associato al rilassamento dei muscoli che dilatano le URS durante il sonno, che è spesso accompagnato dal collasso delle vie respiratorie superiori.

Il meccanismo di ostruzione delle vie aeree in apnea si realizza come segue. Quando il paziente si addormenta, i muscoli faringei si rilassano gradualmente e la mobilità delle sue pareti aumenta. Uno dei respiri successivi porta al collasso completo delle vie aeree e alla cessazione della ventilazione polmonare. Allo stesso tempo, gli sforzi respiratori vengono mantenuti e addirittura aumentano in risposta all'ipossiemia. Lo sviluppo di ipossiemia e ipercapnia stimola reazioni di attivazione, ovvero una transizione verso fasi di sonno meno profonde, poiché nelle fasi di sonno più superficiali il grado di attività dei muscoli dilatatori delle vie respiratorie superiori è sufficiente a ripristinare il loro lume. Tuttavia, non appena la respirazione viene ripristinata, dopo un po' di tempo, il sonno si fa di nuovo più profondo, il tono dei muscoli dilatatori diminuisce e tutto si ripete. L'ipossia acuta porta anche a una reazione da stress, accompagnata dall'attivazione del sistema simpatico-surrenale e da un aumento della pressione sanguigna. Di conseguenza, durante il sonno, questi pazienti sperimentano le condizioni per lo sviluppo di ipossiemia cronica, il cui impatto determina la diversità del quadro clinico.

La causa più comune di restringimento delle vie aeree a livello della faringe è l'obesità. I dati dell'indagine della National Sleep Foundation americana hanno mostrato che circa il 57% delle persone obese presenta un rischio elevato di apnea notturna ostruttiva.

Nell'apnea notturna grave, la sintesi dell'ormone somatotropo e del testosterone è alterata, i cui picchi di secrezione si osservano nelle fasi profonde del sonno, praticamente assenti nell'apnea notturna ostruttiva, il che porta a una produzione insufficiente di questi ormoni. Con la carenza di ormone della crescita, l'utilizzo dei grassi viene compromesso e si sviluppa l'obesità. Inoltre, qualsiasi tentativo dietetico e farmacologico volto a perdere peso risulta inefficace. Inoltre, i depositi di grasso a livello del collo portano a un ulteriore restringimento delle vie aeree e alla progressione dell'apnea notturna ostruttiva, creando un circolo vizioso quasi impossibile da interrompere senza un trattamento specifico per la sindrome delle apnee.

L'apnea notturna è un fattore di rischio indipendente per ipertensione, infarto miocardico e ictus. Uno studio su uomini con ipertensione ha rilevato che la prevalenza di apnea notturna ostruttiva nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 era del 36%, rispetto al 14,5% nel gruppo di controllo.

La prevalenza dell'OSA nei soggetti con diabete di tipo 2 varia dal 18% al 36%. In uno studio di SD West et al., l'incidenza dell'apnea notturna nei pazienti con diabete è stata stimata al 23%, rispetto al 6% nella popolazione generale.

Un'analisi dei dati di uno studio multicentrico ha mostrato una prevalenza estremamente elevata di apnea notturna ostruttiva non diagnosticata nei pazienti obesi con diabete mellito di tipo 2. D'altra parte, è emerso che circa il 50% dei pazienti con sindrome da apnea presenta diabete mellito di tipo 2 o disturbi del metabolismo glucidico. Negli individui con grave sonnolenza diurna, la gravità dell'apnea notturna ostruttiva era correlata alla presenza di diabete mellito di tipo 2. La prevalenza del diabete mellito di tipo 2 tra i pazienti con disturbi respiratori aumenta con l'aumento dell'indice di pressione arteriosa media (AHI), poiché negli individui con un AHI superiore a 15 all'ora, l'incidenza di diabete mellito era del 15% rispetto al 3% nei pazienti senza apnea. Le relazioni osservate suggeriscono che l'apnea notturna sia un nuovo fattore di rischio per il diabete mellito di tipo 2 e, al contrario, che l'iperglicemia cronica possa contribuire allo sviluppo di apnea notturna ostruttiva.

I fattori che aumentano il rischio di apnea notturna includono il sesso maschile, l'obesità, l'età e la razza. Uno studio di S. Surani et al. ha mostrato una prevalenza molto elevata di diabete nella popolazione spagnola con apnea notturna ostruttiva rispetto al resto dell'Europa.

L'obesità è un fattore di rischio comune per l'apnea notturna ostruttiva e la resistenza all'insulina (IR), con particolare importanza per la distribuzione del grasso viscerale. Circa due terzi di tutti i pazienti con sindrome di apnea sono obesi e la sua influenza come predittore di apnea notturna ostruttiva è 4 volte maggiore dell'età e 2 volte maggiore del sesso maschile. Ciò è dimostrato dai risultati di un'indagine su pazienti con diabete e obesità, l'86% dei quali ha ricevuto una diagnosi di apnea notturna, corrispondente al 30,5% di gravità moderata e al 22,6% di apnea notturna ostruttiva grave, e la gravità dell'apnea è correlata a un aumento dell'indice di massa corporea (BMI).

Oltre ai fattori sopra menzionati, la frammentazione del sonno, l'aumento dell'attività simpatica e l'ipossia svolgono un ruolo significativo nello sviluppo dell'IR e dei disturbi metabolici nell'apnea notturna ostruttiva.

Studi trasversali hanno riscontrato un'associazione tra l'aumento della gravità dell'apnea e le anomalie del metabolismo del glucosio, unitamente a un aumento del rischio di sviluppare diabete. L'unico studio prospettico di 4 anni non ha rilevato alcuna associazione tra la gravità iniziale e l'incidenza del diabete. I dati di un recente ampio studio di popolazione su oltre 1.000 pazienti suggeriscono che l'apnea notturna è associata all'incidenza del diabete e che l'aumento della gravità dell'apnea è associato a un aumento del rischio di sviluppare diabete.

Nei pazienti con peso corporeo normale (BMI < 25 kg/m2), che quindi non presentavano un fattore di rischio importante per lo sviluppo del diabete mellito, frequenti episodi di russamento erano associati a una ridotta tolleranza al glucosio e a livelli più elevati di HbA1c.

Negli uomini sani, l'indice di apnea notturna (AHI) e il grado di desaturazione notturna dell'ossigeno sono risultati associati a una ridotta tolleranza al glucosio e a un'insufficiente assunzione di glucosio (IR), indipendentemente dall'obesità. Infine, lo studio SHH ha fornito prove specifiche. In una popolazione di 2656 soggetti, l'AHI e la saturazione media dell'ossigeno durante il sonno sono stati associati a livelli elevati di glicemia a digiuno e 2 ore dopo un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT). La gravità dell'apnea notturna è risultata correlata al grado di IR, indipendentemente dall'IMC e dalla circonferenza della vita.

Esistono prove che l'ipossia intermittente prolungata e la frammentazione del sonno aumentino l'attività del sistema nervoso simpatico, che a sua volta porta a disturbi del metabolismo del glucosio. Un recente studio di AC Peltier et al. ha rilevato che il 79,2% dei pazienti con apnea notturna ostruttiva presentava una ridotta tolleranza al glucosio e il 25% aveva ricevuto una nuova diagnosi di diabete mellito.

Sulla base dei risultati della polisonnografia e dell'OGTT, è stato riscontrato un diabete mellito nel 30,1% dei pazienti con apnea notturna ostruttiva e nel 13,9% dei soggetti senza disturbi respiratori. Con l'aumentare della gravità dell'apnea, indipendentemente da età e BMI, i livelli di glicemia a digiuno e postprandiale aumentavano e la sensibilità all'insulina diminuiva.

Meccanismi patofisiologici che portano a cambiamenti nel metabolismo del glucosio nei pazienti con sindrome da apnea notturna ostruttiva

Sono molto probabilmente diversi i meccanismi patofisiologici che portano ad alterazioni del metabolismo del glucosio nei pazienti affetti da OSA.

L'ipossia e la frammentazione del sonno possono portare all'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi (HPO) e all'aumento dei livelli di cortisolo, con effetti negativi sulla sensibilità e sulla secrezione di insulina.

Ipossia intermittente

Studi condotti ad alta quota hanno dimostrato che l'ipossia prolungata ha un effetto negativo sulla tolleranza al glucosio e sulla sensibilità all'insulina. L'ipossia acuta prolungata ha portato a una ridotta tolleranza al glucosio negli uomini sani. Uno studio ha anche osservato che in persone sane, 20 minuti di ipossia intermittente hanno causato un'attivazione prolungata del sistema nervoso simpatico.

Frammentazione del sonno

L'apnea notturna ostruttiva comporta una riduzione della durata totale del sonno e una sua frammentazione. Esistono prove considerevoli che il sonno breve e/o la frammentazione del sonno, in assenza di disturbi respiratori, influiscano negativamente sul metabolismo del glucosio. Diversi studi epidemiologici prospettici supportano il ruolo della frammentazione del sonno nello sviluppo del diabete. I risultati sono stati coerenti con l'aumento del rischio di sviluppare diabete negli individui senza diabete al basale che soffrono di insonnia. Un altro studio ha riportato che il sonno breve e il russare frequente erano associati a una maggiore prevalenza di diabete.

Gli studi condotti hanno stabilito una relazione indipendente tra l'apnea e diverse componenti della sindrome metabolica, in particolare l'IR e i disturbi del metabolismo lipidico.

La relazione tra apnea notturna ostruttiva e IR è poco compresa e i risultati sono contraddittori. L'IR, valutata dall'Home Oxygen Management Association Index (HOMA-IR), è risultata essere associata in modo indipendente alla gravità dell'apnea. Tuttavia, diversi studi hanno riportato risultati negativi. Nel 1994, Davies et al. non hanno mostrato alcun aumento significativo dei livelli di insulina in un piccolo numero di pazienti con sindrome di apnea rispetto a controlli appaiati per età, BMI e storia di fumo. Inoltre, due studi caso-controllo che hanno coinvolto un numero maggiore di pazienti, pubblicati nel 2006, non hanno riscontrato alcuna associazione tra apnea notturna ostruttiva e IR.

Vgontzas et al. hanno suggerito che l'IR sia un fattore di rischio più forte per l'apnea notturna rispetto all'IMC e ai livelli plasmatici di testosterone nelle donne in premenopausa. Successivamente, in una popolazione di uomini sani lievemente obesi, è stato riscontrato che il grado di apnea era correlato ai livelli di insulina a digiuno e a 2 ore dalla somministrazione di glucosio. È stato inoltre riportato un aumento di 2 volte dell'IR nei soggetti con IAH > 65 dopo aver controllato l'IMC e la percentuale di grasso corporeo. È stato osservato che nei soggetti con apnea notturna ostruttiva, l'IAH e la saturazione minima di ossigeno (SpO2) erano determinanti indipendenti dell'IR (il grado di IR aumentava dello 0,5% per ogni aumento orario dell'IAH).

Episodi ripetuti di apnea sono accompagnati dal rilascio di catecolamine, i cui livelli elevati durante il giorno possono aumentare i livelli di cortisolo. Le catecolamine predispongono allo sviluppo di iperinsulinemia stimolando la glicogenolisi, la gluconeogenesi e la secrezione di glucagone, e livelli elevati di cortisolo possono portare a una ridotta tolleranza al glucosio, all'insulino-resistenza (IR) e all'iperinsulinemia. Elevate concentrazioni ematiche di insulina nei pazienti con IR possono stimolare specifici fattori di crescita tissutale attraverso l'interazione con il sistema recettore-effettore del fattore insulino-simile. Tali risultati indicano un meccanismo per la relazione tra apnea notturna ostruttiva e sensibilità all'insulina basato su fattori quali l'interruzione del sonno e l'ipossiemia.

Anche l'inattività fisica dovuta a sonnolenza diurna e privazione del sonno può essere un importante fattore contribuente. È stato dimostrato che la sonnolenza diurna è associata a un aumento dell'IR. I pazienti con sindrome da apnea e grave sonnolenza diurna presentavano livelli plasmatici di glucosio e insulina più elevati rispetto ai soggetti che non segnalavano sonnolenza diurna al momento dell'esame.

L'apnea notturna ostruttiva è anche caratterizzata da uno stato proinfiammatorio e da elevati livelli di citochine, come il fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α), che possono portare a IR. Il TNF-α è tipicamente aumentato negli individui con IR indotta dall'obesità. I ricercatori hanno ipotizzato che i soggetti con apnea notturna presentassero concentrazioni più elevate di IL-6 e TNF-α rispetto agli individui obesi senza apnea notturna ostruttiva.

L'IR è anche causata dall'aumento della lipolisi e dalla presenza di acidi grassi. L'attivazione del sistema nervoso simpatico associata agli episodi di apnea aumenta la circolazione di acidi grassi liberi attraverso la stimolazione della lipolisi, contribuendo così allo sviluppo dell'IR.

Anche leptina, IL-6 e mediatori infiammatori sono stati implicati nella patogenesi dell'insulino-resistenza (IR) e di altre componenti della sindrome metabolica. È stato dimostrato che i livelli di leptina erano elevati rispetto alla norma nei pazienti con apnea notturna, mentre i livelli di adipochine erano ridotti.

I fenomeni ciclici di ipossia-riossigenazione che si verificano nei pazienti con apnea notturna ostruttiva sono anch'essi una forma di stress ossidativo, che porta a un aumento della formazione di specie reattive dell'ossigeno durante la riossigenazione. Questo stress ossidativo causa l'attivazione di vie adattative, tra cui una ridotta biodisponibilità di NO e un aumento della perossidazione lipidica. È stato dimostrato che l'aumento dei processi ossidativi è un meccanismo importante nello sviluppo di IR e diabete mellito.

Pertanto, i risultati di numerosi studi dimostrano che l'apnea notturna ostruttiva è associata allo sviluppo e alla progressione del diabete mellito, indipendentemente da altri fattori di rischio come età, sesso e BMI. Un aumento della gravità dell'apnea notturna ostruttiva è associato a un aumento del rischio di sviluppare diabete mellito, che può essere spiegato dalla presenza di ipossia cronica e frequenti micro-risvegli. In altre parole, sono numerosi i pazienti i cui disturbi del metabolismo glucidico possono essere considerati complicanze della sindrome da apnea. Essendo una condizione trattabile, l'apnea notturna ostruttiva è quindi un fattore di rischio modificabile per lo sviluppo del diabete mellito di tipo 2.

Anche una causalità inversa potrebbe essere possibile, poiché è stato dimostrato che la neuropatia autonomica diabetica (DAN) compromette il controllo del movimento diaframmatico. Alcuni ricercatori hanno suggerito che l'IR e l'ipossiemia cronica possano a loro volta portare allo sviluppo di apnea notturna ostruttiva.

Neuropatia diabetica

Nell'ultimo decennio, si sono accumulate evidenze cliniche e sperimentali sull'associazione tra IR e apnea notturna ostruttiva nei diabetici non obesi con aneurismi del sonno (AON). Uno studio di laboratorio ha dimostrato che questi pazienti hanno una maggiore probabilità di soffrire di apnea ostruttiva e centrale rispetto ai diabetici senza AON.

I pazienti con DAN presentano un'elevata incidenza di morte improvvisa, soprattutto durante il sonno. Diversi studi sono stati condotti per indagare il potenziale ruolo dei disturbi respiratori nel sonno e per valutare la compromissione respiratoria in questi pazienti. Nei pazienti con diabete mellito e neuropatia autonomica senza alterazioni anatomiche e/o obesità, i fattori funzionali sembrano rivestire un'importanza critica. Ciò è supportato dal fatto che gli eventi cardiovascolari si sono verificati più frequentemente nella fase REM del sonno, quando l'attività tonica e fasica dei muscoli che dilatano le vie respiratorie superiori è significativamente ridotta, anche in soggetti senza apnea.

JH Ficker et al. hanno valutato la presenza di apnea notturna ostruttiva (AHI 6-10) in un gruppo di pazienti diabetici con e senza DAN. Hanno scoperto che la prevalenza della sindrome da apnea raggiungeva il 26% nei diabetici con DAN, mentre i pazienti senza DAN non soffrivano di apnea notturna ostruttiva. In un altro studio, l'incidenza di apnea notturna tra i pazienti con DAN, indipendentemente dalla gravità della neuropatia autonomica, era del 25-30%.

S. Neumann et al. hanno dimostrato una stretta correlazione tra la desaturazione notturna e la presenza di DAN. Uno studio sui sintomi clinici dell'apnea notturna ostruttiva in pazienti con DAN ha mostrato che questo gruppo di pazienti presentava una sonnolenza diurna più pronunciata, valutata utilizzando la Epfort Sleepiness Scale.

Pertanto, i dati di studi recenti indicano che la DAN stessa può contribuire allo sviluppo di apnea nei pazienti con diabete mellito. Inoltre, questi risultati indicano la necessità di valutare i riflessi delle vie respiratorie superiori nei pazienti con DAN e ne confermano, in generale, il ruolo nella patogenesi dell'apnea ostruttiva del sonno.

Valutando l'impatto della sindrome da apnea notturna e del diabete mellito sulla funzione endoteliale, si è riscontrato che entrambe le patologie compromettevano in egual misura la vasodilatazione endotelio-dipendente dell'arteria brachiale. Tuttavia, nell'apnea notturna ostruttiva isolata, a differenza del diabete mellito, non si osservava alcun danno al letto microvascolare.

Oltre al suo effetto sulla parete vascolare, è stato dimostrato che l'apnea notturna ostruttiva peggiora la retinopatia diabetica. Un recente studio condotto nel Regno Unito ha rilevato che a più della metà dei pazienti con diabete e apnea notturna è stata diagnosticata una retinopatia diabetica, rispetto al 30% dei diabetici senza apnea. I risultati erano indipendenti da età, BMI, durata del diabete, controllo glicemico e pressione sanguigna. L'apnea notturna si è rivelata un indicatore più affidabile di retinopatia diabetica rispetto all'emoglobina glicata o alla pressione sanguigna. La terapia con CPAP ha migliorato l'immagine del fondo oculare.

Si crea quindi un circolo vizioso quando le complicanze del diabete mellito contribuiscono allo sviluppo di apnea notturna ostruttiva, e i disturbi respiratori ostruttivi nel sonno, a loro volta, provocano IR e ridotta tolleranza al glucosio. A questo proposito, e tenendo conto anche del comprovato impatto negativo dell'apnea notturna ostruttiva sulla funzione delle cellule beta e sull'IR, l'International Diabetes Federation ha pubblicato linee guida cliniche in cui si consiglia ai medici di esaminare i pazienti con diabete per la presenza di apnea notturna ostruttiva e viceversa. La correzione dell'apnea notturna in questi pazienti è una componente essenziale di un'adeguata terapia del diabete.

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Effetto della terapia CPAP sul metabolismo del glucosio e sulla resistenza all'insulina

La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è uno dei trattamenti più efficaci per i pazienti con apnea notturna ostruttiva da moderata a grave. Si è dimostrata efficace nell'eliminare gli episodi respiratori ostruttivi durante il sonno e la sonnolenza diurna, migliorando la struttura del sonno e la qualità della vita. La CPAP è comunemente utilizzata per trattare l'apnea notturna ostruttiva, fornendo una pressione costante durante l'inspirazione e l'espirazione per mantenere il tono delle vie aeree durante il sonno. Il dispositivo è costituito da un generatore che fornisce un flusso d'aria continuo al paziente attraverso una maschera e un sistema di tubi.

La terapia con CPAP non è solo un trattamento per l'apnea notturna ostruttiva, ma può anche avere effetti benefici sul metabolismo del glucosio e dell'insulino-resistenza (IR) in questi pazienti. È stato suggerito che la CPAP possa ridurre l'ipossia intermittente e l'iperattività simpatica. Questo ulteriore beneficio terapeutico offerto dalla CPAP è attualmente di notevole interesse, ma la questione è oggetto di acceso dibattito. I risultati di numerosi studi sugli effetti della CPAP sul metabolismo del glucosio nei pazienti diabetici e non diabetici sono stati contraddittori.

Esistono prove che i disturbi metabolici possano essere parzialmente corretti dalla terapia con CPAP. Uno di questi studi ha esaminato 40 pazienti senza diabete ma con apnea notturna ostruttiva da moderata a grave, utilizzando il test di clamp euglicemico-iperinsulinologico, considerato il gold standard per la valutazione della sensibilità all'insulina. Gli autori hanno dimostrato che la terapia con CPAP ha migliorato significativamente la sensibilità all'insulina dopo 2 giorni di trattamento e che i risultati si sono mantenuti per un periodo di follow-up di 3 mesi senza variazioni significative del peso corporeo. È interessante notare che il miglioramento è stato minimo nei pazienti con un BMI > 30 kg/m². Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che negli individui con obesità evidente, l'insulino-resistenza è in gran parte determinata dall'eccesso di tessuto adiposo e la presenza di apnea notturna ostruttiva in questo caso potrebbe svolgere solo un ruolo minore nella compromissione della sensibilità all'insulina.

Dopo 6 mesi di terapia con CPAP, i pazienti senza diabete mellito hanno mostrato una diminuzione dei livelli di glicemia postprandiale rispetto al gruppo non sottoposto a trattamento con CPAP. Tuttavia, in un gruppo simile di pazienti, non sono state riscontrate variazioni significative nell'IR e nel metabolismo del glucosio.

Dawson et al. hanno utilizzato un sistema di monitoraggio continuo del glucosio durante le registrazioni polisonnografiche in 20 pazienti con diabete mellito e apnea notturna ostruttiva da moderata a grave prima del trattamento e successivamente dopo 4-12 settimane di terapia con CPAP. Nei pazienti obesi, l'iperglicemia notturna si è ridotta e i livelli di glucosio interstiziale hanno mostrato minori variazioni durante il trattamento con CPAP. I livelli medi di glucosio durante il sonno sono diminuiti dopo 41 giorni di terapia con CPAP.

Un altro studio ha valutato la sensibilità all'insulina in pazienti obesi con diabete mellito dopo 2 giorni e 3 mesi di terapia con CPAP. Un miglioramento significativo della sensibilità all'insulina è stato osservato solo dopo 3 mesi di terapia con CPAP. Tuttavia, non è stata osservata alcuna diminuzione dei livelli di HbA1c.

AR Babu et al. hanno misurato l'HbAlc e monitorato la glicemia per 72 ore in pazienti con diabete mellito prima e dopo 3 mesi di terapia con CPAP. Gli autori hanno riscontrato che i livelli di glicemia un'ora dopo i pasti si sono ridotti significativamente dopo 3 mesi di utilizzo della CPAP. È stata inoltre osservata una significativa riduzione dei livelli di HbAlc. Inoltre, la riduzione dei livelli di HbAlc era significativamente correlata al numero di giorni di utilizzo della CPAP e all'aderenza al trattamento per più di 4 ore al giorno.

Uno studio di popolazione ha dimostrato una riduzione dell'insulina a digiuno e dell'indice HOMA dopo 3 settimane di terapia con CPAP in uomini con OSA rispetto a un gruppo di controllo abbinato (AHI < 10) senza terapia con CPAP. È stata inoltre dimostrata una risposta positiva alla terapia con CPAP con miglioramento della sensibilità all'insulina e riduzione della glicemia a digiuno e postprandiale in gruppi di pazienti con e senza diabete. In 31 pazienti con apnea notturna ostruttiva moderata/grave a cui è stata prescritta la terapia con CPAP, la sensibilità all'insulina è migliorata rispetto a 30 controlli sottoposti a trattamento fittizio con CPAP. Un ulteriore miglioramento è stato osservato dopo 12 settimane di terapia con CPAP in pazienti con BMI superiore a 25 kg/m². Tuttavia, un altro studio non ha rilevato variazioni nei livelli di glicemia e nell'IR, valutati dall'indice HOMA, in pazienti senza diabete dopo 6 settimane di terapia con CPAP. Secondo gli autori, il periodo di studio è stato sufficientemente breve da rilevare cambiamenti più significativi. I risultati recenti suggeriscono che il tempo di risposta relativo al trattamento con CPAP può variare a seconda dei parametri cardiovascolari e metabolici. Anche l'analisi di un altro studio randomizzato non mostra miglioramenti nei livelli di HbA1c e di IR nei pazienti con diabete mellito e apnea notturna ostruttiva dopo 3 mesi di terapia con CPAP.

L. Czupryniak et al. hanno osservato che in soggetti non diabetici è stato osservato un aumento della glicemia durante una notte di terapia con CPAP, con una tendenza all'aumento dell'insulina a digiuno e dell'IR dopo la CPAP. Questo effetto è stato attribuito a effetti secondari correlati all'aumento dei livelli dell'ormone della crescita. Diversi studi hanno riportato una riduzione del grasso viscerale dopo l'uso di CPAP, mentre un altro non ha rilevato alcun cambiamento.

Esistono prove che nei pazienti con sonnolenza diurna la terapia con CPAP aiuti a ridurre l'IR, mentre nei soggetti che non riferiscono sonnolenza il trattamento dell'apnea notturna ostruttiva non influisce su questo indicatore. In presenza di terapia con CPAP, nei soggetti con sindrome di Down sono stati osservati una diminuzione dei livelli di colesterolo, insulina e indice HOMA e un aumento del fattore di crescita insulino-simile, mentre in assenza di sindrome di Down nei pazienti, la terapia con CPAP non ha influenzato i parametri elencati.

I risultati contrastanti negli studi sugli effetti della terapia con CPAP possono essere in parte spiegati dalle differenze nelle popolazioni in studio (diabetici, obesi, non diabetici e non obesi); dagli esiti primari; dai metodi di valutazione del metabolismo del glucosio (glicemia a digiuno, HbA1c, clamp glicemico iperinsulinemico, ecc.); dalla durata della terapia con CPAP (da 1 notte a 2,9 anni) e dall'aderenza del paziente all'uso della CPAP. Una durata della terapia con CPAP fino a 6 mesi, a condizione che il dispositivo fosse utilizzato per > 4 ore al giorno, è stata considerata un'aderenza adeguata al trattamento. Attualmente non è noto se una durata maggiore della terapia e una migliore aderenza al trattamento con CPAP siano realmente necessarie per correggere i disturbi metabolici.

Ricerche recenti supportano sempre più il ruolo della terapia con CPAP nel migliorare la sensibilità all'insulina. Sono attualmente in corso diversi studi che, si spera, faranno luce su questo tema estremamente rilevante e complesso.

Pertanto, nei pazienti affetti da grave apnea notturna ostruttiva, obesità e diabete mellito, la terapia CPAP migliora apparentemente la sensibilità all'insulina e il metabolismo del glucosio e può quindi influenzare la prognosi di malattie che comportano disfunzioni multiorgano.

Al contrario, negli individui con BMI normale e apnea notturna ostruttiva da lieve a moderata, l'effetto della terapia CPAP sul metabolismo dei carboidrati non è attualmente dimostrato in modo convincente.

Prof. VE Oleynikov, NV Sergatskaya, Prof. Associato Yu. A. Tomashevskaya. La relazione tra obesità e disturbi del metabolismo glucidico nella sindrome delle apnee ostruttive del sonno // International Medical Journal - N. 3 - 2012