Laringotracheite stenosante (sindrome del croup)

La laringotracheite stenosante è una delle condizioni di emergenza più comuni nei bambini piccoli (dai 3 mesi ai 3 anni), accompagnata dalla sindrome di croup. Il croup, o sindrome di croup nei bambini (croupe, in italiano "gracidare") può svilupparsi a qualsiasi età, ma più spesso nei primi 2 anni di vita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Quali sono le cause della laringotracheite stenosante?

La laringotracheite stenosante, o croup negli ultimi anni, è dominata da infezioni respiratorie virali acute: influenza, parainfluenza, infezione respiratoria sinciziale (RS), infezione da adenovirus, ecc. La difterite dell'orofaringe come causa di croup è oggi molto rara. Il croup può svilupparsi in concomitanza con infezioni erpetiche (stomatite aftosa), morbillo, varicella. A causa del piccolo diametro delle vie respiratorie superiori nei bambini piccoli, anche un lieve rigonfiamento della mucosa porta a un marcato restringimento del lume con un aumento della resistenza al flusso d'aria.

Patogeni della malattia:

• virus dell'influenza A;
• virus parainfluenzali di tipo I e II;
• infezione da RS;
• infezione adenovirale;
• difterite;
• altre infezioni batteriche;
• ustione chimica dovuta ad avvelenamento.

La laringotracheite stenosante è causata da un edema infiammatorio che si sviluppa sotto la glottide, nello spazio sottoglottico. Di ulteriore importanza sono l'accumulo di essudato nel lume delle vie respiratorie e lo spasmo dei muscoli laringei, che aumenta con l'ipossia.

Altre cause del croup

La tracheite batterica acuta (ABT) è anche chiamata laringotracheobronchite stenosante purulenta acuta, laringotracheobronchite otturatoria, laringotracheobronchite secondaria o tardiva. Nella sua eziologia, il ruolo principale è svolto dallo Staphylococcus aureus, in misura minore dal bacillo di Pfeiffer e dallo pneumococco. L'ABT si verifica a seguito della stratificazione di infezione purulenta su danno virale acuto alla mucosa della laringe e della trachea. Nella letteratura nazionale, è descritta come laringotracheite secondaria nelle infezioni virali respiratorie acute, influenza, morbillo, ecc.

Il croup si verifica più spesso nei bambini di età superiore ai 3 anni. È caratterizzato da elevata temperatura corporea, che persiste a lungo e spesso assume un carattere remittente o frenetico, da un graduale peggioramento dei sintomi e dalla loro lenta regressione; si riscontrano leucocitosi e neutrofilia nel sangue, e stafilococchi isolati dall'espettorato.

Il trattamento prevede la somministrazione di ossigeno, l'inalazione di mucolitici (tripsina, chimopsina, DNAsi, ecc.), antibiotici per via endovenosa ad alto dosaggio (penicilline protette, cefalosporine di seconda e terza generazione), spesso in combinazione, farmaci iperimmuni antistafilococcici e terapia intratecale (IT) per mantenere l'equilibrio idrico e la disintossicazione. Spesso si sviluppano complicanze purulente: polmonite, pleurite, ascesso, sepsi, ecc.

La sindrome di laringotracheobronchite o la sua imitazione clinica si riscontra anche in numerose patologie, per la cui individuazione tempestiva è necessario effettuare tempestivamente una diagnosi differenziale seguita da una terapia specifica.

La difterite laringea è un classico esempio di laringite infiammatoria, ovvero una stenosi della laringe, il cui meccanismo si basa sull'edema della mucosa, sullo spasmo dei muscoli laringei e sulla presenza di film fibrinosi che riducono significativamente il lume delle vie respiratorie. La difterite laringea localizzata o diffusa si osserva attualmente in pazienti adulti o bambini piccoli non vaccinati. La stenosi laringea progredisce gradualmente e costantemente fino allo stadio di asfissia. Il principale mezzo di trattamento del crup difterico è la somministrazione di siero antidifterico antitossico in una dose totale di 30-60 mila unità, indipendentemente dall'età, per 1-2 giorni.

L'ascesso retrofaringeo si sviluppa spesso nei neonati e nei bambini piccoli in concomitanza con infezioni respiratorie virali acute, a causa dell'aggiunta di un'infezione batterica causata da Haemophilus influenzae. La conseguente protrusione della parete faringea posteriore costituisce un ostacolo al passaggio dell'aria e spesso imita le manifestazioni cliniche della stenosi laringea o dell'esofagogastroduodeno. Esaminando la faringe, si può rilevare iperemia della mucosa e la sua protrusione in faringe. Radiologicamente, nella proiezione laterale del collo, si osserva un aumento dello spazio retrofaringeo o retrotracheale.

All'esordio della malattia, sono efficaci dosi elevate di penicillina, così come penicilline semisintetiche e cefalosporine. Se necessario, si procede con un intervento chirurgico.

[ 4 ]

Sintomi della laringotracheite stenosante

La laringotracheite stenosante si verifica principalmente nei bambini di età compresa tra 1 e 6 anni, nel primo o secondo giorno di un'infezione respiratoria. Si sviluppa a causa del gonfiore della laringe sotto la glottide, che si manifesta con stridore inspiratorio. Il gonfiore delle corde vocali si manifesta con disfonia (raucedine).

A causa della riduzione del diametro delle vie aeree, la resistenza al flusso d'aria aumenta e il lavoro respiratorio aumenta: tachipnea, coinvolgimento di ulteriori gruppi muscolari nel lavoro respiratorio. Con il progredire dell'ostruzione, lo scambio gassoso può essere interrotto, con conseguente sviluppo di ipossiemia, cianosi e accumulo di anidride carbonica. Questi sono segni tardivi di crup, precursori di una completa ostruzione delle vie aeree e di arresto respiratorio.

I sintomi della laringotracheite stenosante si sviluppano spesso di notte. Tra i segni caratteristici si annoverano dispnea inspiratoria - inalazione prolungata e rumorosa - disfonia (voce rauca e tosse rauca e "abbaiante") o afonia (perdita della voce e comparsa di tosse silenziosa). Con l'aumento dell'ostruzione delle vie respiratorie superiori, aumentano la dispnea e il coinvolgimento dei muscoli accessori nell'atto respiratorio, si verifica una retrazione delle aree flessibili del torace durante l'inspirazione, cianosi, ipossiemia arteriosa con conseguente accumulo di CO2 e sviluppo di uno stato comatoso, asfissia.

Secondo le osservazioni di V.F. Uchaikin, nella genesi della laringotracheite stenosante nei bambini con laringotracheite stenosante, hanno una certa importanza la predisposizione allergica delle mucose della laringe e della trachea e la loro aumentata sensibilità a qualsiasi agente irritante, anche al flusso d'aria.

La gravità della laringotracheite stenosante è determinata dal grado di restringimento delle vie respiratorie superiori o stenosi laringea. Esistono 4 gradi di stenosi laringea. Con la stenosi di primo grado, il respiro rumoroso (in inspirazione) viene rilevato solo quando il bambino è irrequieto, la sua attività motoria aumenta; con la stenosi di secondo grado, si riscontrano insufficienza respiratoria, dispnea inspiratoria e partecipazione dei muscoli accessori all'atto respiratorio anche durante il sonno, che diventa irrequieto. 8a02 non diminuisce di meno del 90%, si riscontrano acidosi metabolica e ipocapnia moderata. Con la stenosi di terzo grado, il bambino difficilmente dorme a causa della sensazione di mancanza d'aria e soffocamento. La dispnea diventa mista (inspiratoria-espiratoria), compare acrocianosi. Gli sforzi applicati dal bambino durante la respirazione sono massimi (i suoi capelli si bagnano di sudore), tuttavia non garantiscono l'equilibrio degli scambi gassosi. Si osserva una diminuzione della PaO2 < 90%, l'acidosi metabolica aumenta, l'ipocapnia inizia a cedere il passo all'ipercapnia. Il rischio di esaurimento delle forze fisiche del bambino e di sviluppo di asfissia è reale.

Manifestazioni cliniche della stenosi laringea a seconda della sua gravità

Grado	Sintomi
IO	Tosse rauca, "abbaiante", raucedine, respiro rumoroso nella fase inspiratoria. I muscoli accessori non partecipano all'atto respiratorio, l'insufficienza respiratoria si manifesta quando il bambino è irrequieto.
II	Il respiro è rumoroso, udibile a distanza, con moderata retrazione delle aree flessibili del torace durante l'inspirazione. Spesso si verificano attacchi di difficoltà respiratoria e a riposo si osserva dispnea inspiratoria moderatamente pronunciata.
III	La respirazione è costantemente difficoltosa, la dispnea è mista (inspiratoria-espiratoria), le aree flessibili del torace e dello sterno sono notevolmente contratte al momento dell'inspirazione. Ansia costante, pallore con acrocianosi, sudorazione, tachicardia, possibile perdita dell'onda pulsoria durante l'inspirazione. Grave insufficienza respiratoria acuta (IRA).
IV	Adinamia, perdita di coscienza, cianosi diffusa, abbassamento della temperatura corporea, respiro superficiale o apnea, pupille dilatate (coma ipossico)

[ 5 ], [ 6 ]

Trattamento della laringotracheite stenosante

Il trattamento della laringotracheite stenosante mira a rimuovere il muco precedentemente liquefatto dalle vie respiratorie, a ridurre il gonfiore nelle aree anatomicamente ristrette e a ridurre lo spasmo muscolare. L'algoritmo di trattamento è il seguente:

1. Somministrare ossigeno, umidificato e riscaldato a 30-35 °C, in una concentrazione del 30-40% tramite maschera o tenda. Nelle forme lievi di laringotracheobronchite acuta, è sufficiente l'aeroterapia; in caso di stenosi di III grado, si raccomanda di esporre il bambino costantemente a un'atmosfera di aria satura fino al 100% di vapore acqueo, arricchita di ossigeno in una concentrazione del 30-40% (tenda vapore-ossigeno);
2. Si esegue una terapia sedativa con diazepam alla dose di 0,2 mg/kg. Nelle forme compensate di laringotracheobronchite, si possono utilizzare: estratto di valeriana, soluzioni di sali di bromo; in caso di edema pronunciato del tessuto laringeo, si utilizzano inalazioni di una soluzione di adrenalina allo 0,1% (o naftizina allo 0,05-0,1%) alla dose di 0,3-1,0 ml, diluita in 3-5 ml di soluzione fisiologica; in caso di spasmo muscolare bronchiale, si possono utilizzare inalazioni di broncodilatatori (salbutamolo, atrovent, |berodual);
3. Il mantenimento dell'equilibrio idrico con l'IT in alcuni casi facilita l'espettorazione. I glucocorticoidi (ad es. desametasone) nelle fasi di sub- e scompenso della funzione respiratoria esterna vengono utilizzati a una dose di 2-10 mg/kg. Il prednisolone o il dexazone vengono solitamente somministrati in bolo per via endovenosa o intramuscolare.

L'intubazione tracheale (nasotracheale estesa) viene eseguita utilizzando tubi termoplastici (il cui diametro deve essere inferiore di 0,5-1 mm rispetto alla misura dell'età).

Le indicazioni per l'intubazione tracheale sono una riduzione della paO2 > 60 mm Hg e un aumento della paCO2 > 60 mm Hg. L'estubazione tracheale viene solitamente eseguita dopo 2-5 giorni. Le indicazioni sono la normalizzazione della temperatura e l'eliminazione dell'ipossiemia inalando aria atmosferica. La recidiva di croup è possibile a causa di edema laringeo reattivo, con necessità di reintubazione. In questo caso, vengono utilizzati tubi di diametro inferiore (di 0,5 mm o di una misura).

Le indicazioni per la tracheostomia sono la persistenza o la progressione dell'ipossiemia in concomitanza con l'intubazione. Gestione dei pazienti con intubazione nasotracheale senza complicanze per 3-4 settimane.

Trattamento del croup

L'efficacia del trattamento della stenosi laringea acuta dipende dalla tempestività del loro utilizzo. La terapia intensiva per l'insufficienza respiratoria acuta deve essere iniziata con inalazioni aerosol di aerosol grossolani ad alta sedimentazione. Il trattamento della stenosi laringea di I grado è sintomatico: somministrazione di sedativi (diazepam 4-5 mg/kg), inalazioni di vapore alcalino, ossigenoterapia con O2 umidificato al 40% _, desametasone 0,3 mg/kg per via intramuscolare, antibiotici ad ampio spettro. Con l'aumento della stenosi (gradi II-III), la terapia inizia con la somministrazione intramuscolare o endovenosa di desametasone 0,3-0,5 mg/kg o prednisolone 2-5 mg/kg; Sono indicati corticosteroidi inalatori (budesonide 1-2 mg o fluticasone 50-100 mcg) mediante nebulizzatore, ossigenoterapia con O₂ umidificato al 40-100% _e antibiotici ad ampio spettro. Gli antistaminici vengono utilizzati solo in caso di condizioni allergiche concomitanti. In caso di stenosi di stadio IV, la laringotracheite stenosante viene trattata con inalazione di adrenalina 0,1%-0,01 mg/kg (o, come ultima risorsa, instillazione nasale in una diluizione da 1 a 7-10), quindi desametasone 0,6 mg/kg viene somministrato per via endovenosa. In caso di aumento dell'ipossia, si ricorre alla rianimazione cardiopolmonare, all'intubazione tracheale, alla ventilazione artificiale e all'ossigenoterapia con O₂ umidificato al 100 _%. La conicotomia nella laringotracheite stenotica sottoglottica è solitamente inefficace a causa del fatto che la stenosi si estende al di sotto dello spazio sottoglottico. Se l'intubazione tracheale non è praticabile, si esegue la tracheotomia.

La difterite faringea, in un contesto di stenosi laringea gradualmente progressiva, è caratterizzata da placche biancastre-giallastre o grigiastre, che compaiono inizialmente nel vestibolo laringeo, poi nella zona della glottide, portando allo sviluppo di stenosi. I linfonodi regionali sottomandibolari e cervicali posteriori sono nettamente ingrossati, dolenti e i tessuti circostanti sono edematosi.

In caso di laringotracheobronchite di qualsiasi grado, il ricovero è obbligatorio; il trasporto avviene con la parte superiore del corpo in posizione elevata.

In caso di difterite laringea, è sempre necessario il ricovero d'urgenza presso il reparto di malattie infettive, a fronte del trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta, a seconda del grado di stenosi. Indipendentemente dallo stadio della malattia, viene somministrato immediatamente siero antidifterico. La dose di siero (da 15.000 a 40.000 AE) è determinata dalla prevalenza del processo e dallo stadio della malattia.

[ 7 ], [ 8 ]