Lesioni spinali chiuse: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Nel verificarsi di diverse lesioni spinali, è necessario distinguere quattro principali meccanismi d'azione della violenza lesiva: flessione, flesso-rotazione, estensione e compressione. Ciascuno di questi tipi di violenza porta a una specifica forma di lesione spinale, ciascuna delle quali può essere classificata come lesione stabile o instabile.

Il concetto di fratture vertebrali stabili e instabili in traumatologia fu introdotto da Nicoll nel 1949 per la colonna lombo-toracica e nel 1963 Holdsworth lo estese all'intera colonna vertebrale.

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Cause delle lesioni spinali chiuse

Per comprendere la presentazione successiva, è necessario ricordare i concetti di base su come le singole vertebre sono collegate in un singolo organo: la colonna vertebrale. Ad eccezione delle prime due vertebre: l'atlante e l'epistrofeo, i corpi di tutte le vertebre sottostanti sono collegati tra loro per mezzo di dischi intervertebrali, formazioni anatomiche complesse, una delle cui funzioni è quella di mantenere il corpo di una vertebra rispetto al corpo di un'altra. Pertanto, la stabilità delle sezioni anteriori della colonna vertebrale è assicurata dai dischi intervertebrali o, più precisamente, dai loro anelli fibrosi, nonché dai legamenti longitudinali anteriori e, in misura minore, posteriori.

Le sezioni posteriori delle vertebre sono tenute in relazione tra loro dalle articolazioni intervertebrali postero-esterne con il loro apparato legamentoso e capsulare, dai legamenti interspinosi, sopraspinosi e gialli.

La stabilità delle vertebre è assicurata principalmente da queste quattro strutture: le articolazioni intervertebrali postero-laterali o, come vengono anche chiamate, sinoviali, i legamenti interspinoso, sovraspinoso e giallo, che abbiamo chiamato "complesso di supporto posteriore" ("complesso legamentoso posteriore" secondo Holdsworth). In tutti i casi in cui gli elementi del "complesso di supporto posteriore" rimangono intatti, la lesione spinale rimane stabile. In tutti i casi in cui il "complesso di supporto posteriore" è danneggiato, la lesione spinale è instabile.

Meccanismo di flessione. La violenza di flessione che colpisce la colonna vertebrale si verifica con una flessione forzata improvvisa e significativa del busto umano. Questo meccanismo di violenza si verifica quando oggetti pesanti cadono sulle spalle della vittima, quando cade dall'alto sui glutei o su una persona in posizione eretta, ecc. La forza di rottura viene spesa per superare la resistenza dei muscoli estensori e per la frattura del corpo vertebrale, e viene estinta da questa frattura. Di norma, con questo meccanismo di violenza, le strutture anatomiche del "complesso di supporto posteriore" non vengono danneggiate. Si verifica una tipica frattura a cuneo da compressione del corpo vertebrale, una frattura caratteristica della localizzazione lombare e toracica inferiore. Poiché le strutture del "complesso di supporto posteriore" non vengono danneggiate, questo tipo di lesione spinale dovrebbe essere classificato come stabile.

In rari casi, quando dopo una frattura del corpo vertebrale la forza lesiva continua ad agire e aumenta di intensità, i legamenti del "complesso di supporto posteriore" possono rompersi. In tal caso, si può verificare una lesione instabile.

Nella colonna cervicale, dove le strutture anatomiche del “complesso di supporto posteriore” sono meno forti, la forza di flessione può provocare lussazioni da flessione o fratture-lussazioni, considerate lesioni instabili.

Meccanismo di estensione. Fino a pochi anni fa, si riteneva che le lesioni da estensione della colonna vertebrale fossero estremamente rare. In effetti, questo meccanismo di lesione è raramente la causa di lesioni alla colonna toracica e lombare. Tuttavia, è comune nella colonna cervicale. Circa la metà delle lesioni alla colonna cervicale si verifica a seguito di violenza da estensione.

La violenza in estensione si verifica con un'iperestensione improvvisa e una tantum della colonna vertebrale. Con questo meccanismo di violenza, le strutture anatomiche del "complesso di supporto posteriore" rimangono intatte. Si verifica una frattura nella zona delle radici degli archi o, più spesso osservata nella colonna cervicale, una rottura del legamento longitudinale anteriore e del disco intervertebrale o della sostanza spugnosa del corpo vertebrale in prossimità della piastra terminale, e si verifica una lussazione in estensione. Questa lesione è stabile a condizione che venga mantenuta la posizione di flessione. Se una vittima di questo tipo viene trattata con iperestensione, può subire danni irreparabili. Le lesioni in estensione alla colonna cervicale si verificano spesso in automobilisti e subacquei quando la testa era in posizione di estensione al momento dell'impatto con il fondale.

Meccanismo di flessione-rotazione. Quando esposto a forze di flessione-rotazione o a pura rotazione, di norma si verifica un danno alle strutture anatomiche del "complesso di supporto posteriore". Se vengono danneggiati solo i legamenti, cosa che si osserva più spesso nella regione cervicale, si verifica una lussazione pura: se i processi articolari e le sezioni anteriori della colonna vertebrale si rompono contemporaneamente, si verifica una frattura-lussazione. Sia le lussazioni che le fratture-lussazioni appartengono alla categoria delle lesioni instabili. Nella loro forma pura, le lussazioni si verificano più spesso nella colonna cervicale, molto meno spesso nella regione lombare e mai nella regione toracica, che presenta un'ulteriore inserzione rigida nella gabbia toracica.

La sede classica delle fratture-lussazioni è la colonna lombare e lombo-toracica. Non sono così rare nella colonna cervicale ed estremamente rare nella colonna toracica. La violenza flesso-rotazionale si verifica quando un peso cade sulla zona di una spalla o di una scapola, agendo in modo asimmetrico e non solo piegando, ma anche ruotando la colonna attorno al suo asse verticale. Questo meccanismo di violenza si verifica spesso negli incidenti ferroviari e automobilistici. Molto spesso, tali fratture sono associate a danni al contenuto del canale spinale.

Meccanismo di compressione. Il meccanismo di violenza compressiva consiste nel fatto che la forza di rottura agisce lungo una linea verticale applicata ai corpi vertebrali. Tale meccanismo di violenza è caratteristico solo della colonna cervicale e lombare, i cui corpi, in una certa posizione, possono essere situati rigorosamente lungo una linea verticale. La posizione normale per la colonna cervicale e lombare è la lordosi fisiologica. In una posizione di leggera flessione, la colonna cervicale o lombare si raddrizza, la lordosi viene eliminata e i corpi vertebrali si trovano lungo una linea verticale. Quando in questo momento la violenza agisce verticalmente sui corpi vertebrali, si verifica una frattura comminuta da compressione del corpo vertebrale. In caso di tale danno, le strutture del "complesso di supporto posteriore" rimangono intatte, motivo per cui questo tipo di danno è classificato come stabile.

Il meccanismo di questa frattura è stato studiato in dettaglio e descritto da Roaf nel 1960. In questo caso, spesso si verificano gravi danni al midollo spinale e ai suoi elementi a causa dello spostamento del frammento posteriore della vertebra rotta verso il canale spinale.

Questi sono i quattro meccanismi principali della lesione spinale che determinano la natura di ogni singola lesione spinale.

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Sintomi di una lesione spinale chiusa

I sintomi della lesione spinale dovrebbero riflettere il grado di stabilità della lesione esistente, la presenza o l'assenza di complicanze a carico del midollo spinale o dei suoi elementi e la specifica forma clinica della lesione spinale. Una diagnosi clinica dettagliata può essere stabilita sulla base di una descrizione dettagliata delle circostanze della lesione e della causa materiale che l'ha causata, della localizzazione della lesione e della natura del possibile impatto, dei dati derivanti da un esame obiettivo e da un'indagine e, infine, di spondilografie di alta qualità in almeno due proiezioni: anteriore e laterale.

Tuttavia, quando si presta il primo soccorso alla vittima sul luogo dell'incidente, è importante sapere almeno approssimativamente se la lesione è stabile o instabile. Questo è importante perché trasportare una vittima con una lesione instabile è più responsabile e richiede l'adozione di misure per escludere la possibilità di danni aggiuntivi o secondari al contenuto del canale spinale. Il medico può sospettare una lesione instabile in base all'anamnesi e all'esame obiettivo della vittima. La presenza di gonfiore, tracce di ecchimosi sotto forma di abrasioni e contusioni nella regione interscapolare consente di ipotizzare un meccanismo puramente di flessione, la presenza di ecchimosi e abrasioni nella zona di una spalla o della scapola - un meccanismo di flesso-rotazione, ecc. Un aumento significativo dello spazio interspinoso consente di ipotizzare la possibilità di una rottura dei legamenti sopraspinoso e interspinoso. Un ampliamento dello spazio interspinoso e le linee spezzate dei processi spinosi a forma di baionetta rendono possibile considerare attendibile il sospetto di una lesione instabile. La caduta di un peso su una testa leggermente piegata fa pensare a una frattura comminuta da compressione del corpo della vertebra cervicale; contusioni e abrasioni nella parte posteriore della testa del sub fanno pensare a una lesione da flessione, e a fronte e viso a una lesione da estensione.

La diagnosi clinica finale viene formulata dopo un esame dettagliato della vittima e rappresenta un punto di partenza efficace per scegliere il metodo di trattamento più razionale e appropriato.

Trattamento della lesione spinale chiusa

Gli interventi chirurgici sulla colonna vertebrale in caso di lesioni e relative conseguenze presentano una serie di caratteristiche specifiche. Queste caratteristiche sono dovute all'unicità della colonna vertebrale come organo e al ruolo poliedrico e di responsabilità che svolge nella vita umana, nonché alla sua posizione nel corpo umano. Tutto ciò obbliga il medico che decide di eseguire un intervento chirurgico sulla colonna cervicale, toracica o lombare a conoscere a fondo, perfettamente, l'anatomia normale e patologica della colonna vertebrale, i rapporti topografico-anatomici della colonna vertebrale con le formazioni circostanti, e a essere in grado di gestirli. Quando si interviene sulla colonna vertebrale, il chirurgo deve essere pronto a escludere possibili complicazioni dovute a danni alle formazioni paravertebrali, pregressi o verificatisi durante l'intervento.

Situata a una distanza considerevole nel corpo umano, la colonna vertebrale è intimamente a contatto con le strutture mediane del collo, il mediastino posteriore e lo spazio retroperitoneale, gli organi del torace e della cavità addominale. Quando si utilizzano approcci chirurgici anteriori alla colonna vertebrale, il chirurgo entra inevitabilmente in contatto con tutte le strutture sopra menzionate che possono essere danneggiate durante l'intervento. Tutto ciò richiede che il chirurgo che opera sulla colonna vertebrale abbia una perfetta padronanza della chirurgia del torace e della cavità addominale, della chirurgia degli organi del collo, della chirurgia vascolare e di elementi di neurochirurgia.

Molti interventi chirurgici alla colonna vertebrale sono possibili solo in anestesia endotracheale. Un servizio di anestesiologia ben consolidato è una condizione indispensabile per gli interventi chirurgici sulla colonna vertebrale lesionata. Una condizione altrettanto importante e imprescindibile è la possibilità di avviare immediatamente la terapia intensiva e la rianimazione in caso di shock grave o emorragia. Il tempestivo e completo ripristino della perdita ematica durante l'intervento chirurgico richiede un apporto sufficiente di sangue conservato. Infine, gli interventi chirurgici sulla colonna vertebrale lesionata richiedono attrezzature e strutture speciali.

Indicazioni e controindicazioni. L'uso di metodi di trattamento chirurgico è indicato nei seguenti casi.

1. Lesioni della colonna cervicale:
   1. ) tutte le lesioni instabili (lussazioni, fratture, lussazioni), soprattutto se associate a danni al contenuto del canale spinale. In queste lesioni, consideriamo i metodi di trattamento chirurgico meno pericolosi per la vittima. Consentono un'immobilizzazione interna affidabile nella sede della precedente lesione e trasformano la lesione instabile in stabile; prevengono la successiva insorgenza e lo sviluppo di processi degenerativi nell'area dei dischi intervertebrali a livello della precedente lesione e, in questo senso, non sono solo puramente terapeutici, ma anche terapeutici e profilattici; facilitano significativamente l'assistenza al paziente e ne consentono la mobilità. Riducono il tempo trascorso dalla vittima a letto e in ospedale;
   2. fratture comminute da compressione delle vertebre cervicali;
   3. tutti i tipi di lesioni della colonna cervicale, in cui i metodi e le tecniche conservativi risultano inefficaci e non riescono a ottenere l'effetto desiderato.
2. Lesioni alla colonna toracica e lombare:
   1. fratture cuneiformi da compressione non complicate dei corpi delle vertebre lombari e toraciche inferiori;
   2. fratture da compressione comminute dei corpi vertebrali lombari;
   3. fratture e lussazioni della colonna lombare e toracica.

Controindicazioni: mancanza delle qualifiche necessarie e dell'esperienza sufficiente del chirurgo, delle attrezzature necessarie, delle strutture e del servizio di anestesiologia ben consolidato; gravi condizioni della vittima dovute a lesione spinale preesistente o lesioni gravi concomitanti che escludono la possibilità di un intervento chirurgico; presenza di patologie che escludono la possibilità di un intervento chirurgico; età biologicamente avanzata della vittima.

Sollievo dal dolore. Nella scelta di un metodo per il sollievo dal dolore, è necessario tenere conto di due fattori principali: la sicurezza del metodo per il paziente e la praticità per il chirurgo. Per quanto riguarda gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale, l'anestesia endotracheale soddisfa al meglio questi due requisiti.

Eseguita da un anestesista qualificato ed esperto, la moderna anestesia endotracheale sembra essere la più sicura per il paziente. Questo tipo di anestesia offre anche il massimo comfort per il chirurgo. Il rilassamento muscolare e l'interruzione della respirazione spontanea offrono un notevole comfort durante gli interventi eseguiti sulla colonna lombare con approcci chirurgici extraperitoneali. La respirazione controllata elimina i pericoli associati a lesioni accidentali alla pleura durante gli approcci extrapleurici ai corpi delle vertebre toraciche, e a lesioni alla pleura mediastinica o parietale sul lato opposto quando si utilizza l'accesso chirurgico transpleurico. L'ampia apertura della cavità pleurica, le manipolazioni nell'area del mediastino posteriore, in prossimità del pericardio e delle radici polmonari, dell'arco aortico e dei grandi vasi sanguigni che si diramano da esso portano inevitabilmente a un'interruzione della respirazione esterna e dell'emodinamica, in particolare della pressione venosa centrale. La toracotomia eseguita in condizioni di respirazione controllata consente di compensare in larga misura gli effetti negativi del pneumotorace. Il ruolo di questo tipo di anestesia negli interventi chirurgici sulla colonna cervicale è inestimabile. La possibilità di passare alla respirazione controllata a lungo termine in qualsiasi momento, se necessario, in caso di lesioni o interventi chirurgici sulla colonna cervicale consente di eseguire con sicurezza le manipolazioni necessarie sia sui tratti anteriori che posteriori delle vertebre cervicali, sia sui tratti inferiori, medi e soprattutto superiori della colonna cervicale.

Rianimazione. Gli interventi chirurgici sulle sezioni anteriori della colonna vertebrale lesionata vengono eseguiti inevitabilmente a contatto con i grandi vasi sanguigni principali. In caso di lesione di questi grandi vasi, in particolare venosi, può verificarsi un'emorragia massiva, che porta a un collasso grave e persino alla morte clinica. La vita della vittima in questi casi dipende dalla velocità e dalla completezza delle manipolazioni eseguite per rianimarla. Pertanto, gli interventi chirurgici sulla colonna vertebrale devono essere organizzati in modo da poter avviare immediatamente tutte le misure di rianimazione necessarie. Oltre alle attrezzature speciali per la rianimazione (set per trasfusione di sangue intra-arteriosa, set per tracheostomia, respiratore automatico, defibrillatore, ecc.) e a un set di farmaci necessari, viene assegnato un medico specializzato per assistere l'anestesista, che è esperto in tutte le manipolazioni di rianimazione ed è pronto a iniziarne immediatamente l'esecuzione. In anticipo, prima dell'operazione, è necessario preparare i tronchi venosi e arteriosi più accessibili per una rapida esposizione, in modo da non perdere minuti preziosi nella loro ricerca quando necessario.

L'utilizzo di approcci chirurgici posteriori in numerosi interventi chirurgici alla colonna vertebrale non è associato alla necessità di un contatto diretto con i grandi tronchi arteriosi e venosi. Ciononostante, la perdita di sangue durante questi interventi chirurgici è incomparabilmente maggiore rispetto all'utilizzo di approcci chirurgici anteriori eseguiti correttamente. Pertanto, durante gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale posteriore, la quantità di sangue perso deve essere monitorata con la massima attenzione e la perdita di sangue deve essere reintegrata tempestivamente.

Di norma, con gli approcci anteriori, la colonna vertebrale viene esposta senza perdita di sangue, che può essere causata solo dalle manipolazioni sulle vertebre. La quantità di perdita di sangue in questi casi è direttamente proporzionale al volume delle manipolazioni sulla colonna vertebrale: maggiore è l'esposizione della spongiosa, maggiore è il numero di corpi vertebrali privi di osso compatto, maggiore è la perdita di sangue. La perdita di sangue aumenta soprattutto durante le manipolazioni in prossimità delle radici degli archi e degli orifizi intervertebrali. La perdita di sangue può essere significativa durante gli interventi chirurgici per lesioni spinali pregresse. Durante gli interventi chirurgici sui corpi vertebrali dei bambini, può verificarsi un'emorragia significativa dai vasi basivertebrali.

La preparazione della vittima all'intervento chirurgico dipende dalla natura della lesione esistente, dalla sua posizione, dall'urgenza dell'intervento, dalle condizioni della vittima, dalla presenza o assenza di lesioni e malattie concomitanti.

Approccio chirurgico. Il successo di un intervento chirurgico dipende in larga misura dall'accesso razionale all'oggetto dell'intervento. Gli approcci chirurgici esistenti agli elementi vertebrali possono essere suddivisi principalmente in anteriori e posteriori. Gli approcci chirurgici posteriori sono i più ampiamente utilizzati negli interventi chirurgici per varie lesioni spinali. Senza negare l'importanza e i benefici di questi approcci per alcuni interventi sulla colonna vertebrale posteriore, sottolineiamo che questi approcci non si giustificano in numerosi interventi chirurgici sulla colonna vertebrale lesa. Allo stesso tempo, gli approcci anteriori diretti ai corpi vertebrali e ai dischi intervertebrali, più spesso soggetti a lesioni, sono tutt'altro che sufficientemente utilizzati nella chirurgia delle lesioni spinali. Esiste l'errata convinzione che gli approcci anteriori alla colonna vertebrale siano troppo difficili e rischiosi per le vittime, aggravandone talvolta le già gravi condizioni. La quantità di emorragia e la gravità delle condizioni dei pazienti operati con approcci chirurgici posteriori sono incomparabilmente maggiori, il periodo postoperatorio è più difficile e gravato da minori, ma maggiori complicazioni.

I principali vantaggi degli approcci chirurgici anteriori, quando opportunamente indicati, sono: ampio accesso alle sezioni anteriori della colonna vertebrale danneggiata; possibilità di ampliare tale accesso durante l'intervento, se necessario; possibilità di controllo visivo delle manipolazioni sulla colonna vertebrale; possibilità di intervento in un'unica fase in caso di lesioni vertebrali multiple; possibilità di intervento in un'unica fase in caso di alcuni tipi di lesioni combinate; rischio minimo di danni alle strutture anatomiche paravertebrali ed eliminazione delle eventuali complicazioni; nessun contatto diretto con il midollo spinale, le sue membrane, le radici spinali, i gangli, ecc.; preservazione delle sezioni posteriori non danneggiate della colonna vertebrale.

Tutti i vantaggi sopra menzionati sono estremamente importanti.

Manipolazioni sulla colonna vertebrale lesa. La natura delle manipolazioni eseguite sulla sezione lesa della colonna vertebrale dipende, caso per caso, dalla forma clinica della lesione esistente, dalla presenza o assenza di complicanze legate al contenuto del canale spinale, dalle condizioni della vittima e dagli obiettivi che si vogliono raggiungere con questo intervento. Alcune disposizioni meritano di essere sottolineate.

1. Nelle lesioni instabili, vari tipi di innesto osseo, sia sulla sezione anteriore che su quella posteriore della colonna vertebrale lesionata, non garantiscono una stabilità primaria precoce della sezione lesionata della colonna. In questi casi, la stabilità si verifica solo dopo l'insorgenza di un blocco osseo, dopo il tempo necessario per l'impianto e la ricostruzione degli innesti ossei.
2. La stabilità primaria precoce del segmento danneggiato della colonna vertebrale può essere ottenuta solo fissando il segmento danneggiato della colonna vertebrale con fissatori metallici rigidi.
3. Di solito, vari fissatori metallici o rigidi sono utilizzabili per un certo periodo di tempo, dopodiché perdono la loro funzione utile. Questo periodo di vitalità delle strutture metalliche deve essere utilizzato con saggezza per ottenere una stabilità permanente mediante la fissazione ossea plastica.
4. Il metodo più appropriato è quello di eseguire la stabilizzazione simultanea con strutture metalliche e innesto osseo, se sussistono le indicazioni appropriate. In questi casi, la stabilizzazione precoce sarà assicurata dalle strutture metalliche e la stabilizzazione definitiva sarà assicurata dal blocco osseo formatosi nel frattempo.
5. Se è impossibile eseguire la stabilizzazione in un'unica fase della parte danneggiata della colonna vertebrale con strutture metalliche e fissazione ossea plastica, se ci sono indicazioni appropriate, si dovrebbe eseguire la spondilodesi con innesti ossei in una seconda fase prima di sollevare la vittima in posizione verticale.
6. In caso di lesioni stabili si rivela efficace l'impiego di fissatori metallici e di vari tipi di innesti ossei.
7. Un "impianto" più perfetto e armonioso degli inserti autoinnestati dà la preferenza all'autoosso. L'omoosso può essere utilizzato solo per indicazioni forzate.