Leucoencefalite subacuta sclerosante: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il gruppo delle leucoencefaliti sclerosanti subacute comprende forme specifiche di encefalite cronica e subacuta a decorso grave e progressivo (encefalite con inclusioni di Dawson, leucoencefalite sclerosante subacuta di Van Bogaert, panencefalite nodulare di Pette-Doering). Poiché le differenze nel quadro clinico e nella morfologia sono relative e insignificanti, attualmente vengono trattate come un'unica malattia, il più delle volte con il nome di "panencefalite sclerosante subacuta". Questo gruppo di malattie include anche l'encefalite periassiale di Schilder (sclerosi periassiale diffusa), che presenta alcune caratteristiche cliniche e patomorfologiche piuttosto chiaramente definite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cause della leucoencefalite sclerosante subacuta

Nell'eziologia dell'encefalite sclerosante subacuta, un ruolo importante è svolto da un'infezione virale persistente, apparentemente da morbillo, enterovirus e virus dell'encefalite da zecche. Nei pazienti con panencefalite sclerosante subacuta, si riscontrano titoli molto elevati di anticorpi contro il morbillo nel sangue e nel liquido cerebrospinale (non osservati nemmeno nei pazienti con infezione acuta da morbillo).

Nella patogenesi della malattia giocano un ruolo i meccanismi autoimmuni, così come i difetti acquisiti o congeniti del sistema immunitario.

Patomorfologia

Microscopicamente, si osserva una demielinizzazione diffusa e pronunciata della sostanza bianca degli emisferi cerebrali. In alcuni casi, si riscontrano noduli gliali multipli. In altri casi, si rilevano inclusioni ossifile nei nuclei dei neuroni della corteccia, della sottocorteccia e del tronco encefalico, sullo sfondo delle loro alterazioni distrofiche. I cilindri assiali inizialmente rimangono relativamente intatti, per poi morire. Si osserva un'infiltrazione perivascolare moderatamente pronunciata da parte di cellule linfoidi e plasmacellule. La leucoencefalite di Schilder è caratterizzata da proliferazione gliale con focolai di sclerosi.

Sintomi della leucoencefalite sclerosante subacuta

La malattia colpisce principalmente bambini e adolescenti dai 2 ai 15 anni, ma a volte si manifesta anche in età adulta. L'esordio della malattia è subacuto. Compaiono sintomi considerati nevrastenici: distrazione, irritabilità, affaticamento, tendenza al pianto. Successivamente, si riscontrano segni di cambiamenti di personalità e deviazioni comportamentali. I pazienti diventano indifferenti, perdono il senso della distanza, dell'amicizia, del dovere, della correttezza delle relazioni e della disciplina. Iniziano a prevalere le pulsioni primitive: avidità, egoismo, crudeltà. Contemporaneamente, compaiono e si aggravano lentamente disturbi delle funzioni cerebrali superiori (agrafia, afasia, alessia, aprassia), dell'orientamento spaziale e disturbi dello schema corporeo. 2-3 mesi dopo l'esordio della malattia, si riscontra ipercinesia neurologica sotto forma di mioclono, spasmo di torsione ed emiballismo. Contemporaneamente, si verificano crisi epilettiche convulsive, crisi epilettiche minori e crisi parziali costanti di tipo Kozhevnikovsky. Successivamente, con il progredire della malattia, l'ipercinesia si attenua, ma parkinsonismo e disturbi distonici iniziano ad aumentare, fino a raggiungere la rigidità decerebrata. I disturbi extrapiramidali sono solitamente associati a disturbi vegetativi pronunciati: untuosità del viso, salivazione, iperidrosi, labilità vasomotoria, tachicardia, tachipnea. Spesso si verificano risate e pianti involontari, urla improvvise ("grido del gabbiano"). Un sintomo comune è l'atassia statica e locomotoria di origine frontale (il paziente non riesce a mantenere il corpo in posizione eretta).

Nella fase avanzata della malattia si manifestano mono-, emi- e tetraparesi di natura spastica, sovrapposte a disturbi motori extrapiramidali e frontocerebellari. Si evidenziano afasia sensoriale e motoria, agnosia uditiva e visiva. La cachessia progredisce.

Decorso e prognosi

Nel corso dell'encefalite sclerosante subacuta si distinguono 3 stadi.

• Nello stadio I, i sintomi predominanti sono cambiamenti di personalità, deviazioni comportamentali, peggioramenti delle funzioni cerebrali superiori, ipercinesia di vario tipo, crisi convulsive e non convulsive.
• Nello stadio II aumentano i disturbi del tono extrapiramidale e della regolazione centrale autonomica.
• Lo stadio III è caratterizzato da cachessia e decorticazione completa.

Il decorso dell'encefalite sclerosante è costantemente progressivo e sempre fatale. La durata della malattia varia solitamente da 6 mesi a 2-3 anni. Esistono forme croniche con remissioni periodiche. Il decesso avviene in stato di completa immobilità, cachessia, marasma, il più delle volte in stato epilettico o a causa di polmonite.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosi di leucoencefalite sclerosante subacuta

Alcune difficoltà si incontrano in una fase precoce, quando nevrastenia, isteria e schizofrenia vengono spesso diagnosticate erroneamente. Successivamente, si esegue la diagnosi differenziale con un tumore cerebrale. La diagnosi si basa sulla diffusione (non sulla monofocalità) della lesione, sull'assenza di ipertensione intracranica, sullo spostamento delle strutture cerebrali della linea mediana durante ecografia e risonanza magnetica (ECHOES), e sul quadro patognomonico dei risultati dell'EEG. La diagnosi è confermata dai risultati di studi di genetica molecolare, immunologici e di neuroimaging.

I sintomi della leucoencefalite di Schilder presentano alcune peculiarità: i sintomi piramidali sono più pronunciati, prevalendo su quelli extrapiramidali, e le crisi di grande male sono più frequenti. Nelle fasi iniziali prevalgono i disturbi mentali. Il decorso della malattia può assumere la forma di una forma pseudotumorale con segni di sintomi emisferici unifocali crescenti, accompagnati da ipertensione endocranica. È caratteristico il danno ai nervi cranici, in particolare al II e VIII paio. È possibile un'ambliopia fino all'amaurosi. L'atrofia della papilla ottica è rilevabile sul fondo oculare. In alcuni casi, le reazioni pupillari alla luce rimangono intatte con l'amaurosi, il che è dovuto alla natura centrale (dovuta al danno al lobo occipitale) dell'amaurosi.

Nel liquido cerebrospinale si riscontrano pleiocitosi moderata, aumento del contenuto di proteine e γ-globuline. La reazione colloidale di Lange determina una curva paralitica nell'encefalite sclerosante subacuta, infiammatoria e mista nella leucoencefalite di Schilder. Alterazioni patologiche nella reazione di Lange e ipergammaglobulinorachia sono segni precoci di leuco- e panencefalite. L'EEG registra scariche di attività elettrica ad alta ampiezza, stereotipate, regolari e bilateralmente sincrone (complessi di Rademaker). L'ecoES, eseguita nei casi di leucoencefalite pseudotumorale, non rivela dislocazioni delle strutture della linea mediana. La TC assiale è la più informativa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]