Malattie della retina

Le patologie retiniche sono molto diverse. Sono causate dall'impatto di vari fattori che portano ad alterazioni patologiche e fisiologiche patologiche, che a loro volta determinano disturbi della funzione visiva e la presenza di sintomi caratteristici. Tra le patologie retiniche si distinguono distrofie ereditarie e congenite, malattie causate da infezioni, parassiti e agenti allergici, disturbi vascolari e tumori. Nonostante la diversità delle patologie retiniche, le manifestazioni patologiche e fisiologiche patologiche possono essere simili nelle diverse forme nosologiche.

I processi patologici osservati nella retina includono distrofie, che possono essere geneticamente determinate o secondarie, infiammazione ed edema, ischemia e necrosi, emorragie, deposizione di essudati duri o molli e lipidi, retinoschisi e distacco di retina, fibrosi, proliferazione e formazione di membrane neovascolari, iperplasia e ipoplasia dell'epitelio pigmentato, tumori, strie angioidi. Tutti questi processi possono essere rilevati mediante oftalmoscopia del fondo oculare.

La retina non ha innervazione sensitiva, quindi le condizioni patologiche sono indolori. I sintomi soggettivi nelle patologie retiniche non hanno alcuna specificità e sono associati solo a disfunzioni, tipiche delle patologie non solo della retina, ma anche del nervo ottico. A seconda della localizzazione del processo patologico, si riscontrano alterazioni della funzione della visione centrale e periferica, perdite limitate del campo visivo (scotomi) e un ridotto adattamento al buio. In caso di danno retinico, non si manifestano sensazioni dolorose.

Il quadro oftalmoscopico nelle patologie della retina è costituito essenzialmente da quattro elementi:

1. cambiamenti nei vasi sanguigni, nelle loro pareti, nel calibro e nel loro percorso nella retina;
2. emorragie nei diversi strati della retina;
3. opacità della retina normalmente trasparente sotto forma di aree diffuse e grandi o di punti bianchi limitati - focolai;
4. pigmentazione retinica sotto forma di piccoli punti e grandi macchie scure.

Malattie infiammatorie della retina (retinite, retinosculite). I processi infiammatori della retina (retinite) non si verificano mai isolatamente a causa dello stretto contatto tra retina e coroide. Iniziato come retinite, il processo si diffonde rapidamente alla coroide e viceversa, pertanto, nella pratica clinica, corioretinite e retinosculite si osservano nella maggior parte dei casi.

Le malattie della retina sono causate da vari fattori endogeni, quali:

1. infezioni (tubercolosi, sifilide, malattie virali, infezioni purulente, toxoplasmosi, parassiti);
2. processi infettivi e allergici nella retina (reumatismi, collatenosi);
3. reazioni allergiche;
4. malattie del sangue.

La retinosculite si divide in primaria e secondaria. Le retinosculite primaria si sviluppa nella retina a seguito di una reazione allergica generalizzata senza precedenti manifestazioni oculari generali.

Secondaria - conseguenza di un processo infiammatorio (uveite). La retina è coinvolta secondariamente.

Diversi fattori eziologici che causano alterazioni infiammatorie nel polo posteriore del fondo oculare determinano il coinvolgimento multifocale della retina e della coroide nel processo patologico.

Spesso l'immagine oftalmoscopica del fondo oculare svolge il ruolo principale nella diagnosi, poiché non esistono esami diagnostici di laboratorio specifici per identificare la causa della malattia.

Si distinguono malattie infiammatorie acute e croniche della retina. I dati anamnestici sono molto importanti per stabilire una diagnosi. Istologicamente, la suddivisione del processo infiammatorio in acuto e cronico si basa sul tipo di cellule infiammatorie presenti nei tessuti o nell'essudato. L'infiammazione acuta è caratterizzata dalla presenza di linfociti polimorfonucleati. Linfociti e plasmacellule vengono rilevati nell'infiammazione cronica nematosa e la loro presenza indica il coinvolgimento del sistema immunitario nel processo patologico. L'attivazione di macrofagi e cellule infiammatorie giganti è un segno di infiammazione cronica granulomatosa, quindi gli studi immunologici sono spesso essenziali non solo per stabilire una diagnosi, ma anche per scegliere le strategie terapeutiche.

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Sintomi delle malattie della retina

1. La riduzione della visione centrale è il sintomo principale. I pazienti con patologia maculare riferiscono una compromissione della visione centrale, confermata dalla perimetria (scotoma positivo). Al contrario, in caso di neuropatia ottica, i pazienti non lamentano alterazioni del campo visivo (scotoma negativo).
2. La metamorfopsia (distorsione dell'immagine percepita) è un sintomo comune della patologia maculare. Non è tipica della neuropatia ottica.
3. La micropsia (riduzione delle dimensioni dell’immagine percepita rispetto a quella reale) è un sintomo raro causato dalla “rarefazione” dei coni foveali.
4. La macropsia (aumento delle dimensioni di un oggetto percepito rispetto a quello reale) è un sintomo raro causato dall'“affollamento” dei coni foveali.

La visione alterata dei colori è un sintomo comune delle patologie del nervo ottico in fase iniziale, ma non è tipica delle forme lievi di patologia maculare.

Si osservano diminuzione della vista, metamorfopsia, macropsia, micropsia e fotopsia.

Nella visione periferica - scotomi di varie localizzazioni. Se la lesione è localizzata in periferia, l'emeralopia è tipica. È sempre presente una lesione (un gruppo di elementi cellulari) sul fondo dell'occhio. Se la lesione è localizzata negli strati esterni, può verificarsi un piccolo deposito di pigmento nel fondo. Se la lesione è localizzata negli strati interni, il disco del nervo ottico potrebbe essere coinvolto nel processo (edema, iperemia).

In caso di rinosculite, la trasparenza della retina è compromessa e si verifica un rigonfiamento della sostanza interstiziale nell'area della lesione. Possono comparire emorragie negli strati preretinici, ampie e massicce. Questa è la cosiddetta "sindrome dell'inversione oculare". Se negli strati interni le emorragie appaiono come una striscia, negli strati esterni sono profonde, a forma di punti. La comparsa di pigmento nell'area della lesione indica una corioretinite (ovvero, la membrana vascolare è interessata).

Se sono coinvolti i vasi della retina si verifica una malattia retinovascolare.

Il processo infiammatorio delle arterie si chiama arterite. Esistono endoarterite, periarterite e panvasculite.

L'endoarterite è un ispessimento della parete arteriosa. Il lume dei vasi si restringe, il flusso sanguigno rallenta, talvolta si verifica l'obliterazione completa e si manifesta un edema ischemico.

Periarterite: la cuffia (accumulo di essudato) che circonda il vaso si infiamma, ricoprendolo e rendendolo invisibile per tutta la sua lunghezza.

Panarterite: sono colpite tutte le pareti dei vasi.

Pertanto, le alterazioni della retina si verificano a seguito di danni ai suoi vasi, in particolare ai capillari. Le alterazioni patologiche più comuni nei vasi della retina sono l'ateromatosi, l'aterosclerosi, le alterazioni infiammatorie delle pareti vasali e le malattie distrofiche.

Nell'ateromatosi e nell'aterosclerosi, le pareti delle arterie si ispessiscono, il lume si restringe, la striscia di flusso sanguigno traslucido si assottiglia e le strisce bianche (le pareti dell'arteria) si allargano; il colore del sangue attraverso la parete ispessita appare giallastro (le arterie assomigliano a un filo di rame). Le pareti delle arterie fortemente ispessite, in particolare quelle di terzo ordine, diventano opache, il flusso sanguigno non traspare, assomigliano a un filo d'argento lucido. Nell'aterosclerosi, le pareti delle arterie diventano più dense e, nei punti di incrocio, dove l'arteria si trova sulla vena, l'arteria comprime la vena e interrompe il flusso sanguigno al suo interno. Le alterazioni aterosclerotiche nelle pareti dei vasi sono irregolari, a causa delle quali si formano piccoli aneurismi in punti diversi lungo il decorso dei vasi. Anche i capillari subiscono alterazioni e inizialmente iniziano a consentire il passaggio di elementi figurati di sangue e plasma negli strati della retina, per poi ostruirsi completamente.

Nella periflebite, le vene sono circondate da delicate opacità a forma di manicotti, che rivestono il vaso in misura maggiore o minore. Gli strati esterni della vena si accrescono a causa dell'infiltrazione infiammatoria con successiva organizzazione in aderenze connettivali. Il calibro della vena diventa irregolare, in alcuni punti il vaso scompare, nascondendosi nell'infiltrazione infiammatoria o nelle aderenze connettivali. Quando la parete della vena viene distrutta, compaiono emorragie nel corpo vitreo, a volte così significative da rendere impossibile l'oftalmoscopia.

Emorragie retiniche

Le lesioni vascolari sono accompagnate da emorragie retiniche. A seconda della forma e delle dimensioni delle emorragie, è possibile determinarne la localizzazione negli strati retinici. Quando il sangue fluisce negli strati esterni o medi della retina, l'emorragia assume la forma di piccoli cerchi, poiché occupa lo spazio tra le fibre gliali di sostegno sotto forma di colonne perpendicolari al piano retinico, che sul suo piano appaiono come macchie rotonde. Quando le emorragie passano dai capillari allo strato interno, quello delle fibre nervose, il sangue si distribuisce lungo queste fibre e assume la forma di striature. Intorno alla fovea centrale, così come intorno alla papilla ottica, le emorragie negli strati interni si localizzano in strisce radiali. Il sangue proveniente dai grandi vasi, gli strati più interni della retina, fuoriesce tra la retina e il corpo vitreo sotto forma di una grande "pozza" rotonda (4-5 diametri del disco del nervo ottico), la cui parte superiore è più chiara a causa dell'accumulo di plasma sanguigno, e quella inferiore è più scura a causa del coagulo disceso con elementi figurati, che spesso forma un livello orizzontale.

Tipi di retinosculite:

1. emorragico - emorragie e circolazione esterna nella retina;
2. essudativa - predominano i fenomeni di essudazione;
3. proliferativa - esito dell'angioite, che è accompagnata da disturbi circolatori (l'ischemia dà impulso alla proliferazione, ovvero alla formazione di tessuto connettivo). La prognosi è grave.

Diagnosi delle malattie della retina

1. L'acuità visiva è il test più importante per valutare lo stato della funzione maculare ed è estremamente rapido da eseguire. Nei pazienti con patologia maculare, l'acuità visiva è spesso inferiore quando si utilizza l'apertura diaframmatica.
2. La biomicroscopia del fondo oculare con una lente a contatto o una lente fortemente convessa consente una buona visualizzazione della macula. La luce monocromatica viene utilizzata sia per l'oftalmoscopia generale che per rilevare le patologie più sottili. L'uso della luce verde (priva di rosso) consente di rilevare danni retinici superficiali, piegamenti della membrana limitante interna, edema cistico e sottili contorni di distacco dei neuriti sierosi. Le lesioni dell'epitelio pigmentato retinico e della coroide sono meglio rilevate alla luce della parte finale dello spettro rosso.
3. La griglia di Amsler è un test che valuta i 10 campi visivi centrali nello screening e nel monitoraggio delle patologie maculari. Il test è composto da 7 schede, ciascuna contenente un quadrato di 10 cm di lato:
   • La mappa 1 è divisa in 400 piccoli quadrati con lato di 5 mm, ognuno dei quali viene percepito con un angolo di 1 quando la griglia viene presentata da una distanza di 1/3 di metro;
   • La mappa 2 è simile alla mappa 1, ma presenta linee diagonali per aiutare i pazienti ipovedenti a mettere a fuoco lo sguardo;
   • La Mappa 3 è identica alla Mappa 1, ma contiene quadrati rossi. Il test aiuta a identificare i disturbi della visione dei colori nei pazienti con patologie del nervo ottico;
   • La mappa 4 con punti posizionati casualmente è raramente utilizzata;
   • La mappa 5 con linee orizzontali è progettata per identificare la metamorfopsia in un meridiano specifico, il che consente una valutazione oggettiva di un disturbo come la difficoltà di lettura;
   • La mappa 6 è simile alla mappa 5, ma ha uno sfondo bianco e le linee centrali sono più vicine tra loro;
   • La mappa 7 contiene una griglia centrale più fine, ogni quadrato della quale viene percepito con un angolo di 0,5. Il test è più sensibile. Il test viene eseguito come segue:
   • il paziente, se necessario, indossa gli occhiali da lettura e chiude un occhio;
   • Al paziente viene chiesto di guardare direttamente il punto centrale con un occhio aperto e di segnalare eventuali distorsioni, linee sfocate o punti pieni in qualsiasi punto della griglia;
   • I pazienti affetti da maculopatia spesso riferiscono che le linee sono ondulate, mentre nella neuropatia ottica le linee non sono distorte, ma spesso sono assenti o diventano sfocate.
4. Fotostress. Il test può essere utilizzato nella diagnosi di patologia maculare con quadro oftalmoscopico poco chiaro e nella diagnosi differenziale tra maculopatia e neuropatia ottica. Il test viene eseguito come segue:
   • la correzione dell'acuità visiva a distanza è obbligatoria;
   • il paziente osserva la luce di una lampada a penna o di un oftalmoscopio indiretto da una distanza di 3 cm per 10 secondi;
   • Il tempo di recupero dopo il fotostress è pari al tempo necessario al paziente per leggere tre lettere qualsiasi dalla riga letta prima del test. Normalmente - 15-30 secondi;
   • Il test viene poi eseguito sull'altro occhio, presumibilmente sano, e i risultati vengono confrontati.

Il tempo di recupero dopo il fotostress è più lungo rispetto a quello di un occhio sano in caso di patologia maculare (talvolta 50 secondi o più), ma non è tipico della neuropatia ottica.

5. Nelle patologie della macula la reazione pupillare alla luce solitamente non è compromessa, ma in caso di lievi danni al nervo ottico un sintomo precoce è la reazione pupillare consensuale compromessa alla luce.

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