Retinite pigmentosa: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Retinite pigmentosa (un termine più accurato è "distrofia retinica pigmentaria", poiché non c'è infiammazione in questo processo), distrofia retinica diffusa con danno predominante al sistema dei bastoncelli. La retinite pigmentosa (degenerazione pigmentaria della retina, degenerazione tapetoretinica) è una malattia caratterizzata da danni all'epitelio pigmentato e ai fotorecettori con diversi tipi di ereditarietà: autosomica dominante, autosomica recessiva o legata al sesso. La prevalenza è di 1: 5000. Si verifica a seguito della formazione di difetti nel codice genetico, che si traduce in una composizione anomala di proteine specifiche. Il decorso della malattia con diversi tipi di ereditarietà presenta alcune caratteristiche. Il gene della rodopsina è il primo gene identificato, le cui mutazioni causano lo sviluppo della retinite pigmentosa con un tipo di ereditarietà autosomica dominante.

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Modello di ereditarietà della retinite pigmentosa

L'età di esordio, la velocità di progressione, la prognosi delle funzioni visive e le caratteristiche oftalmologiche associate sono spesso correlate alla modalità di trasmissione. Le mutazioni del gene della rodopsina sono le più comuni. L'elettrocupola può verificarsi sporadicamente o avere una modalità di trasmissione autosomica dominante, autosomica recessiva o legata al cromosoma X, e può anche essere parte di sindromi ereditarie, solitamente autosomiche recessive.

• È comune che si presenti isolatamente, senza un fattore ereditario.
• La forma autosomica dominante è comune e ha una prognosi migliore.
• La forma autosomica recessiva è comune e ha una prognosi peggiore.
• Legata al cromosoma X: la più rara e con la prognosi più grave. Il fondo oculare delle portatrici può essere normale o presentare un riflesso tapetale metallico, focolai atrofici o pigmentati.

Sintomi della retinite pigmentosa

La retinite pigmentosa si manifesta nella prima infanzia ed è caratterizzata da una triade di sintomi: tipici focolai pigmentati nella periferia media del fondo e lungo le venule (sono chiamati corpi ossei), pallore cereo della papilla ottica e restringimento delle arteriole.

I pazienti con retinite pigmentosa possono sviluppare alterazioni pigmentarie nella regione maculare a causa della degenerazione dei fotorecettori, che si accompagna a una diminuzione dell'acuità visiva, al distacco posteriore del vitreo e alla deposizione di un delicato pigmento al suo interno. L'edema maculare può verificarsi a causa della penetrazione di fluido dalla coroide attraverso l'epitelio pigmentato e, con il progredire del processo, può insorgere fibrosi maculare preretinica. I pazienti con retinite pigmentosa hanno una probabilità maggiore rispetto alla popolazione generale di presentare drusen del disco ottico, cataratta sottocapsulare posteriore, glaucoma ad angolo aperto, cheratocono e miopia. La coroide rimane intatta per lungo tempo ed è coinvolta nel processo solo nelle fasi avanzate della malattia.

La cecità notturna, o nictalopia, è causata da un danno al sistema dei bastoncelli. L'adattamento al buio è compromesso già nella fase iniziale della malattia, con un aumento della soglia di sensibilità alla luce sia nei bastoncelli che nei coni.

Forme atipiche di retinite pigmentosa

Altre forme di retinite pigmentosa includono la retinite pigmentosa invertita (forma centrale), la retinite pigmentosa non pigmentata, la retinite pigmentosa puntata e la retinite pseudopigmentata. Ognuna di queste forme presenta un quadro oftalmoscopico e sintomi elettroretinografici caratteristici.

1. La retinite pigmentosa settoriale è caratterizzata da alterazioni in un quadrante (solitamente quello nasale) o in una metà (solitamente quello inferiore). Progredisce lentamente o non progredisce affatto.
2. Retinite pigmentosa pericentrale, in cui la pigmentazione si estende dalla papilla ottica alle arcate temporali e nasalmente.
3. La retinite pigmentosa con vasculopatia essudativa è caratterizzata da un quadro oftalmoscopico simile alla malattia di Coats con depositi lipidici nella retina periferica e distacco di retina essudativo.

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Retinite pigmentosa inversa (forma centrale)

A differenza della forma tipica di retinite pigmentosa, la malattia inizia nell'area maculare e il danno al sistema dei coni è più significativo rispetto a quello dei bastoncelli. Innanzitutto, si verifica una riduzione della visione centrale e dei colori, con comparsa di fotofobia. Si notano caratteristiche alterazioni della pigmentazione nell'area maculare, che possono essere associate ad alterazioni distrofiche periferiche. In questi casi, uno dei sintomi principali è l'assenza della visione diurna. Nel campo visivo è presente uno scotoma centrale; all'ERG, la componente dei coni è significativamente ridotta rispetto a quella dei bastoncelli.

Retinite pigmentosa senza pigmento

Il nome è associato all'assenza di depositi di pigmento sotto forma di corpi ossei, caratteristici della retinite pigmentosa, alla presenza di sintomi simili alle manifestazioni della retinite pigmentosa e a un ERG non registrato.

Retinite pigmentosa albicans

Il segno oftalmoscopico caratteristico è la presenza di molteplici macchie bianche punteggiate su tutto il fondo oculare, con o senza alterazioni pigmentarie associate ("tessuto tarlato"). I sintomi funzionali sono simili a quelli della retinite pigmentosa. La malattia deve essere differenziata dalla cecità notturna congenita stazionaria e dal fondo oculare albipunctatus.

Retinite pseudopigmentata

La retinite pseudopigmentata è una malattia non ereditaria. Può essere causata da processi infiammatori nella retina e nella coroide, effetti collaterali di farmaci (tioridazina, melliril, clorochina, deferoxamina, clofazamina, ecc.), condizioni post-traumatiche, distacco di retina, ecc. Il fondo oculare mostra alterazioni simili a quelle della retinite pigmentosa. Il principale sintomo distintivo è un ERG normale o leggermente ridotto. In questa forma, non si riscontra mai un ERG non registrato o nettamente ridotto.

Attualmente, non esiste un trattamento patogeneticamente comprovato per la retinite pigmentosa. La terapia sostitutiva o stimolante è inefficace. Ai pazienti con retinite pigmentosa si raccomanda di indossare occhiali protettivi scuri per prevenire gli effetti dannosi della luce, di selezionare la correzione visiva massima con occhiali e di prescrivere un trattamento sintomatico: in caso di edema maculare, uso sistemico e locale di diuretici (inibitori dell'anidrasi carbonica), come diacarb, diamox (acetazolamide); in presenza di opacità del cristallino, trattamento chirurgico della cataratta per migliorare l'acuità visiva; in presenza di neovascolarizzazione, si esegue la fotocoagulazione dei vasi per prevenire le complicanze e si prescrivono farmaci vascolari. I pazienti, i loro familiari e i figli dovrebbero sottoporsi a consulenza genetica e a esame di altri organi e apparati per escludere lesioni sindromiche e altre patologie.

L'identificazione del gene patologico e delle sue mutazioni è la base per comprendere la patogenesi della malattia, prevedere il corso del processo e trovare modi di terapia razionali.

Attualmente, si sta tentando di trapiantare cellule epiteliali pigmentate e cellule neuronali della retina da un embrione di una settimana. Un nuovo approccio promettente per il trattamento della retinite pigmentosa prevede la terapia genica basata sulla somministrazione sottoretinica di un adenovirus contenente minicromosomi sani all'interno della sua capsula. Gli scienziati ritengono che i virus, penetrando nelle cellule epiteliali pigmentate, contribuiscano a sostituire i geni mutati.

Distrofia retinica ereditaria generalizzata associata a malattie sistemiche e disturbi metabolici

Esistono numerose patologie sistemiche associate a forme atipiche di retinite pigmentosa. Ad oggi, sono note circa 100 patologie con diversi disturbi oculari, causati da un'alterazione del metabolismo di lipidi, carboidrati e proteine. L'insufficienza di enzimi intracellulari porta a mutazioni genetiche, che determinano diverse patologie genetiche, tra cui la scomparsa o la distrofia delle cellule fotorecettrici.

Le malattie sistemiche specifiche associate alla retinite pigmentosa includono disturbi del metabolismo dei carboidrati (mucopolisaccaridosi), dei lipidi (mucolipidosi, fucosidosi, lipofuscinosi sierose), delle lipoproteine e proteine, lesioni del sistema nervoso centrale, sindrome di Usher, sindrome di Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, ecc.

Diagnosi della retinite pigmentosa

I metodi di esame funzionale consentono di rilevare alterazioni progressive nei fotorecettori. Durante la perimetria, sulla periferia media (30-50°), si riscontrano scotomi anulari completi e incompleti, che si espandono verso la periferia e il centro. Nella fase avanzata della malattia, il campo visivo si restringe concentricamente fino a 10°, conservando solo la visione tubulare centrale.

L'assenza o la forte diminuzione dell'ERG totale è un segno patognomonico della retinite pigmentosa.

L'ERG locale rimane normale per lungo tempo e si verificano alterazioni quando il sistema dei coni della regione maculare è coinvolto nel processo patologico. I portatori del gene patologico presentano un ERG ridotto e un periodo di latenza prolungato dell'onda B all'ERG, nonostante un fondo oculare normale.

Il criterio diagnostico per la retinite pigmentosa è costituito da lesioni bilaterali, riduzione della visione periferica e progressivo deterioramento dello stato funzionale dei fotorecettori a bastoncelli. La triade classica della retinite pigmentosa è: riduzione del calibro arteriolare.

• pigmentazione retinica sotto forma di "corpi ossei"
• pallore ceroso della papilla ottica.

La retinite pigmentosa si manifesta come nictalopia nella terza decade di vita, ma può manifestarsi anche prima.

Criteri diagnostici per la retinite pigmentosa

• Restringimento delle arteriole, delicata pigmentazione intraretinica polverosa e difetti dell'EPR, quadro oftalmoscopico di retinite pigmentosa sine pigmenlo. Meno comune è la retinite "a macchie bianche", ovvero macchie bianche la cui densità è massima nella regione equatoriale.
• Nella periferia media si trovano grandi depositi di pigmento perivascolari sotto forma di “corpi ossei”.
• Il quadro oftalmoscopico è a mosaico a causa dell'atrofia dell'EPR e dell'esposizione dei grandi vasi coroidei, del marcato restringimento delle arteriole e del pallore cereo della papilla ottica.
• La maculopatia può essere atrofica, “a cellophane” o manifestarsi come edema maculare cistico, che si allevia con la somministrazione sistemica di acetazolamide.
• Si riducono gli elettroretinogrammi scotopico (a bastoncelli) e misto; in seguito si riduce anche l'elettroretinogramma fotopico.
• L'elettrooculogramma è al di sotto della norma.
• L'adattamento al buio è lento ed è necessario nelle fasi iniziali, quando è necessario chiarire la diagnosi.
• La visione centrale è compromessa.
• La perimetria rivela uno scotoma anulare nella periferia media, che si espande verso il centro e la periferia. La parte centrale del campo visivo rimane intatta, ma può essere persa nel tempo.
• La FAG non è necessaria per la diagnosi. Rivela un'iperfluorescenza diffusa dovuta a difetti "finali" del PE, piccole zone di ipofluorescenza (schermatura da parte del pigmento).

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Diagnosi differenziale della retinite pigmentosa

Retinopatia da clorochina in fase terminale

• Somiglianza: atrofia diffusa bilaterale dell'RPE che mette in luce i grandi vasi coroidali e l'assottigliamento delle arteriole.
• Differenze: le alterazioni pigmentarie differiscono dalle alterazioni del "corpo osseo"; atrofia del disco ottico senza pallore cereo.

Retinopatia terminale da tioridazina

• Somiglianza: atrofia diffusa bilaterale dell'EPR.
• Differenze: alterazioni della pigmentazione a forma di placca, nessuna nictalopia.

Neuroretinite sifilitica terminale

• Similitudini: marcato restringimento dei campi visivi, restringimento dei vasi sanguigni e alterazioni pigmentarie.
• Differenze: la nictalopia è debolmente espressa, i cambiamenti sono asimmetrici, con lieve o pronunciato smascheramento coroidale.

Retinopatia associata al cancro

• Somiglianze: nictalopia, costrizione del campo visivo, vasocostrizione ed elettroretinogramma sbiadito.
• Differenze: progressione rapida, alterazioni pigmentarie minime o assenti.

Malattie sistemiche associate

La retinite pigmentosa, soprattutto quella atipica, può essere accompagnata da un'ampia gamma di malattie sistemiche. Le combinazioni più comuni sono:

1. La sindrome di Bassen-Kornzweig è una malattia autosomica dominante causata da una carenza di β-lipoproteine, che provoca malassorbimento intestinale.
   • sintomi: atassia spinocerebellare e acantocitosi del sangue periferico;
   • Retinopatia - alla fine del primo decennio di vita. I noduli pigmentati sono più grandi rispetto alla retinite pigmentosa classica e non sono limitati all'equatore; sono caratteristiche le alterazioni periferiche a "puntino bianco";
   • altri sintomi: oftalmoplegia e ptosi;
   • Assumere vitamina E quotidianamente per ridurre i cambiamenti neurologici.
2. La malattia di Refsum è un difetto congenito del metabolismo, trasmesso come autosomica recessiva: la carenza dell'enzima acido fitanico 2-idrossilasi provoca un aumento dei livelli di acido fitanico nel sangue e nei tessuti.
   • sintomi: polineuropatia, atassia cerebellare, sordità, aiosmia, cardiomiopatia, ittiosi e aumento dei livelli proteici nel liquido cerebrospinale in assenza di pinocitosi (inversione della citoalbumina);
   • La retinopatia si manifesta nella seconda decade di vita con alterazioni generalizzate di tipo “sale e pepe”.
   • altre manifestazioni: cataratta, miosi, ispessimento dei nervi corneali;
   • Trattamento: prima di tutto plasmaferesi, poi dieta senza acido fitanico, che può prevenire la progressione di disturbi sistemici e distrofia retinica.
3. La sindrome di Usher è una malattia autosomica recessiva che si manifesta nel 5% dei bambini con sordità grave e in circa il 50% dei casi con una combinazione di sordità e cecità. La retinite pigmentosa si sviluppa in età prepuberale.
4. La sindrome di Kearns-Sayre è una citopatia mitocondriale associata a delezioni del DNA mitocondriale. La retinite pigmentosa è atipica ed è caratterizzata dalla deposizione di noduli di pigmento, prevalentemente nella retina centrale.
5. La sindrome di Bardet-Biedl è caratterizzata da ritardo mentale, polidattilia, obesità e ipogonadismo. La retinite pigmentosa è grave: il 75% dei pazienti diventa cieco entro i 20 anni e alcuni sviluppano una maculopatia a occhio di bue.

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Trattamento della retinite pigmentosa

Attualmente non esiste una cura per la retinite pigmentosa, ma sono disponibili trattamenti e opzioni di gestione per rallentare la progressione della malattia e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Trattamento conservativo

• Terapia vitaminica: studi hanno dimostrato che l'assunzione di vitamina A può rallentare la progressione della malattia in alcuni casi. Tuttavia, la vitamina A deve essere assunta solo sotto la supervisione di un medico, a causa del rischio di ipervitaminosi.
• Acidi grassi Omega-3: Esistono prove preliminari che gli integratori di acidi grassi Omega-3 possano contribuire a rallentare la perdita della vista.

Prodotti per la protezione solare

Utilizzare occhiali da sole per proteggere gli occhi dalla luce ultravioletta e blu può aiutare a rallentare la progressione della malattia.

Metodi di trattamento progressivi

• Terapia genica: la ricerca recente mira a correggere i difetti genetici che causano la retinite pigmentosa. Ad esempio, nel 2017, la FDA ha approvato la prima terapia genica al mondo per il trattamento di una malattia retinica ereditaria causata da mutazioni in un gene specifico chiamato RPE65.
• Impianto di dispositivi microelettronici: si stanno studiando e sviluppando vari tipi di impianti retinici in grado di ripristinare in una certa misura la vista nei pazienti affetti da retinite pigmentosa.
• Cellule staminali: la ricerca sulla terapia con cellule staminali mira a riparare le retine danneggiate.

Tecnologie di supporto

• L'uso di dispositivi visivi speciali, come occhiali telescopici, dispositivi di ingrandimento elettronici e software di lettura dello schermo, può aiutare i pazienti a orientarsi meglio nell'ambiente circostante e a mantenere l'indipendenza.

Stile di vita e dieta

• Mantenere uno stile di vita sano, che comprenda attività fisica regolare e una dieta equilibrata ricca di antiossidanti, può favorire la salute generale e rallentare la progressione della malattia.

Il trattamento della retinite pigmentosa deve essere completo e personalizzato, tenendo conto dello stadio della malattia, delle caratteristiche genetiche e delle condizioni generali di salute del paziente. È importante sottoporsi a controlli regolari da parte di un oculista per monitorare la malattia e adattare la strategia terapeutica.

Previsione

La prognosi a lungo termine è sfavorevole, con alterazioni nella zona foveale che causano un graduale declino della visione centrale. L'integrazione giornaliera di vitamina A può rallentare la progressione.

Previsioni generali

• Circa il 25% dei pazienti conserva l'acutezza visiva necessaria per la lettura per tutta l'età lavorativa, nonostante l'assenza dell'elettroretinogramma e un restringimento del campo visivo a 2-3.
• Fino ai 20 anni di età, l'acuità visiva nella maggior parte delle persone è >6/60.
• All'età di 50 anni, molti pazienti hanno un'acuità visiva <6/60.

Patologia oculare associata

I pazienti affetti da retinite pigmentosa devono essere monitorati regolarmente per identificare altre cause di perdita della vista, comprese quelle curabili.

• La cataratta sottocapsulare posteriore viene rilevata in tutti i tipi di retinite pigmentosa e l'intervento chirurgico è efficace.
• Glaucoma ad angolo aperto: nel 3% dei pazienti.
• La miopia è comune.
• Il cheratocono viene diagnosticato raramente.
• Cambiamenti del vitreo: distacco posteriore del vitreo (comune), uveite periferica (rara).
• Le drusen del disco ottico sono più comuni rispetto alla popolazione normale.

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