Malattie della trachea e dei bronchi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

A seconda della tipologia, le malattie della trachea e dei bronchi possono essere di competenza del medico di famiglia, del medico di medicina generale, dello pneumologo, dell'allergologo, dell'endoscopista, del chirurgo toracico e persino di un genetista. Queste malattie non sono direttamente correlate alla competenza di un otorinolaringoiatra, tuttavia, in alcuni casi i pazienti si rivolgono a lui con disturbi che possono essere causati da lesioni sia alla laringe che alla trachea. In questi casi, un otorinolaringoiatra deve possedere le informazioni di base sulle malattie della trachea e dei bronchi, essere in grado di distinguere le principali forme nosologiche relative alle malattie di laringe, trachea e bronchi, fornire il primo soccorso per queste patologie e indirizzare il paziente allo specialista appropriato per una consulenza. Le informazioni di base sulle malattie della trachea e dei bronchi includono i segni di disfunzione delle principali funzioni delle vie respiratorie inferiori, tra cui disfunzione delle vie aeree, funzioni motorie e secretorie.

Il principale disturbo funzionale in varie condizioni patologiche della trachea e dei bronchi, che causa ostacoli al flusso d'aria, è la dispnea. Questo concetto implica alterazioni della funzione respiratoria, che si manifestano in alterazioni della frequenza, del ritmo e della profondità del respiro.

La dispnea si verifica quando le vie respiratorie inferiori, a causa di determinate condizioni patologiche, non riescono a fornire la completa ossigenazione dell'organismo e a rimuovere l'anidride carbonica da esso. L'accumulo di anidride carbonica nel sangue è controllato dai centri respiratori e vasomotori. Un aumento della sua concentrazione provoca un aumento della frequenza e della profondità dei movimenti respiratori e un aumento della frequenza cardiaca. Questi fenomeni aumentano la portata dell'aria respiratoria che attraversa il sistema alveolare e aumentano la concentrazione di ossigeno nel sangue. Un ruolo importante nella regolazione della funzione respiratoria e dell'attività cardiaca è svolto anche dagli interocettori vascolari, in particolare dai glomeruli carotidei. Tutti questi meccanismi funzionano abbastanza bene quando le vie respiratorie sono libere per il flusso d'aria, ma quando sono ostruite, l'apporto di ossigeno all'organismo e la rimozione dell'anidride carbonica da esso sono insufficienti, e quindi si verifica asfissia a causa del fattore ipossia.

Clinicamente si distinguono diverse forme (tipi) di ipossia: ipossia ipossica (mancanza di ossigeno nell'aria inalata, ad esempio durante l'ascesa ad altitudini elevate), ipossia respiratoria (nelle malattie dei polmoni e delle vie respiratorie), ipossia emica (nelle malattie del sangue, in particolare nell'anemia, nella perdita di sangue e in alcuni avvelenamenti, ad esempio nell'avvelenamento da monossido di carbonio, nitrati), ipossia circolatoria (nei disturbi circolatori), ipossia tissutale o cellulare (nei disturbi della respirazione tissutale, ad esempio nell'avvelenamento da cianuro, in alcune malattie metaboliche). Nella maggior parte dei casi, l'ipossia è di natura mista.

L'ipossia ipossica si verifica quando la molecola di emoglobina non è sufficientemente satura di ossigeno, il che può essere causato da vari motivi e più spesso da condizioni patologiche dell'apparato respiratorio esterno (paralisi del centro respiratorio; miastenia, blocco della funzione dei muscoli respiratori; ostruzione delle vie respiratorie da tumori interni ed esterni e processi edemato-infiammatori, lesioni, ecc.). L'ipossia ipossica può verificarsi durante anestesia, pleurite essudativa, enfisema mediastinico e pneumotorace, oppure con una riduzione della superficie respiratoria degli alveoli (polmonite, atelettasia, pneumosclerosi, enfisema polmonare). L'ipossia ipossica è spesso associata ad altri tipi di ipossia, determinati dalle corrispondenti alterazioni patologiche del sistema nervoso centrale, dei tessuti corporei, dell'attività del sistema cardiovascolare, della perdita di sangue, ecc.

L'interruzione della funzionalità delle vie aeree nella trachea e nei bronchi può essere causata da fattori meccanici, infiammatori, traumatici e neurogeni.

Fattori meccanici od ostruttivi possono essere causati da corpi estranei nella trachea e nei bronchi, processi volumetrici interni (granulomi infettivi, tumori), processi volumetrici esterni (tumori, enfisema, flemmone mediastinico), ecc. La stenosi completa della trachea, dei bronchi principali e primari si verifica estremamente raramente, ma spesso si verifica la stenosi completa dei bronchi più piccoli, a seguito della quale, entro poche ore, l'aria dal lobo corrispondente del polmone viene assorbita e sostituita dal trasudato, dopo il cui assorbimento si verifica l'atelettasia di questa parte del polmone.

La stenosi bronchiale incompleta può verificarsi con o senza meccanismo valvolare, e la valvola esistente "funziona" in una sola direzione: lascia passare l'aria solo durante l'inspirazione o solo durante l'espirazione. Se la valvola impedisce all'aria di entrare nei bronchi sottostanti (valvola inspiratoria), il riassorbimento d'aria in essi porta ad atelettasia della parte corrispondente del polmone; con una valvola espiratoria, si verifica un traboccamento d'aria dei bronchi sottostanti e del tessuto polmonare (enfisema). Il meccanismo valvolare può essere causato da tumori mobili, loro frammenti, corpi estranei mobili, ecc. Con una valvola espiratoria, a causa del traboccamento d'aria del tessuto polmonare, questo può rompersi con la formazione di sacche d'aria. Con un meccanismo valvolare incompleto, si osserva il fenomeno dell'ipoventilazione, che può verificarsi a seconda del tipo inspiratorio o espiratorio ed essere accompagnato, rispettivamente, dal collasso del tessuto polmonare o dal suo enfisema.

La stenosi tracheale è simile alla stenosi laringea nelle sue manifestazioni cliniche, con l'eccezione che la stenosi laringea è anche accompagnata da afonia pronunciata, mentre la stenosi tracheale lascia la voce chiara ma indebolita. La stenosi tracheale acuta completa porta al soffocamento immediato e alla morte del paziente entro 5-7 minuti. La stenosi incompleta causa lo sviluppo di ipossia ipossica, il cui adattamento dipende dal grado di stenosi e dalla velocità del suo sviluppo.

I fattori ostruttivi che causano ipossia includono processi edematosi e infiltrativi che si sviluppano durante infiammazioni banali e specifiche. Tra questi rientrano anche i fenomeni ostruttivi causati dal broncospasmo in condizioni asmatiche, nonché l'edema allergico della mucosa e dello strato sottomucoso dell'albero tracheo-bronchiale.

I fattori traumatici che causano dispnea includono agenti meccanici, chimici e termici che causano danni alla mucosa e allo strato sottomucoso della trachea e dei bronchi di varia gravità (sia in prevalenza che in profondità). I fattori meccanici includono corpi estranei nella trachea e nei bronchi, ferite da arma da fuoco, contusioni e compressioni toraciche, che causano rotture e lacerazioni di questi organi, schiacciamento del tessuto polmonare, danni agli organi del mediastino e della colonna vertebrale. Questi fattori dovrebbero includere anche il danno iatrogeno che si verifica durante la tracheo- e la broncoscopia, durante la rimozione di corpi estranei, ecc. Il meccanismo del danno chimico e fisico alla trachea e ai bronchi è identico a quello che si verifica quando questi fattori danneggiano la laringe e lo accompagna invariabilmente.

Le malattie neurologiche possono svolgere un ruolo importante nella patogenesi della dispnea, in cui si verificano varie lesioni dei nervi periferici che innervano la trachea e i bronchi, o delle strutture centrali che regolano il tono muscolare di questi organi. Questi disturbi, che riguardano i nervi motori, causano disturbi motori - nervi vegetativi - disturbi trofici e, soprattutto, della funzione secretoria. Quest'ultima si riflette in alterazioni quantitative e qualitative nella produzione delle ghiandole mucose delle vie respiratorie inferiori e altera significativamente la funzione motoria dell'epitelio ciliato, il che compromette l'escrezione, ovvero la funzione di evacuazione.

L'ipersecrezione è una risposta protettiva a qualsiasi processo infiammatorio, che garantisce l'eliminazione di cataboliti, leucociti morti e organismi microbici, ma l'accumulo eccessivo di muco riduce l'attività della funzione depurativa dell'epitelio ciliato e il muco stesso, se presente in grandi quantità, inizia a svolgere il ruolo di fattore volumetrico che amplifica il fenomeno dell'ipossia ipossica. Inoltre, l'effetto serra che si crea in questo caso favorisce la proliferazione del microbiota e il rafforzamento delle infezioni secondarie. Pertanto, l'ipersecrezione porta alla creazione di un circolo vizioso che aggrava la condizione patologica di questo organo.

L'iposecrezione si verifica in seguito a processi atrofici della mucosa e dei suoi elementi (ozena, scleroma, silicosi e altre distrofie professionali delle vie respiratorie). L'iposecrezione è il risultato dell'ipotrofia degli elementi morfologici non solo delle mucose delle vie respiratorie, ma anche del loro scheletro cartilagineo e di altri elementi di questi organi (muscolatura liscia, apparato nervoso e linfadenoideo).

La base del disturbo dell'escrezione è l'ipofunzione della clearance mucociliare, la cui completa scomparsa, causata da processi purulento-infiammatori o neoplastici, porta alla stasi broncopolmonare, la causa principale del verificarsi di processi infiammatori nelle vie respiratorie inferiori.

Sindromi tracheobronchiali. Le sindromi tracheobronchiali sono in gran parte determinate dal rapporto topografico-anatomico con gli organi del collo e del mediastino, che può influenzare significativamente lo stato del lume della trachea e dei bronchi in caso di diverse patologie in questi organi. La trachea, a causa della sua posizione anatomica, compie escursioni sia in direzione laterale che verticale; trasmette i movimenti dei polmoni, dell'aorta, dell'esofago e della colonna vertebrale. Tale influenza attiva degli organi adiacenti sulla trachea e sui bronchi spesso modifica significativamente le funzioni di questi ultimi e complica la diagnosi differenziale tra le patologie degli organi del torace. Pertanto, condizioni patologiche osservate nella trachea superiore possono simulare o essere associate a patologie della laringe, patologie simili della trachea nelle sezioni inferiori, specialmente nella zona di biforcazione, assumono spesso l'aspetto di malattie broncopolmonari e lesioni nelle sezioni intermedie della trachea possono essere scambiate per patologie degli organi adiacenti situati a questo livello, in particolare l'esofago. Aspetti analoghi delle difficoltà nella diagnosi differenziale delle malattie del sistema tracheo-bronchiale riguardano interamente i bronchi. La conoscenza dei segni delle sindromi tracheali e bronchiali fornisce un aiuto significativo in questo problema.

Le sindromi tracheali si dividono in alte, medie e basse.

Le sindromi tracheali alte sono caratterizzate da dolore e solletico nella laringe e nella trachea superiore. Il paziente assume una posizione forzata con la testa inclinata in avanti, che rilassa la trachea e ne aumenta l'elasticità e la compliance. Questa posizione deve essere distinta dalla posizione forzata che si verifica in caso di dispnea di origine laringea, in cui il paziente inclina la testa all'indietro per facilitare la respirazione toracica. Nelle patologie della trachea superiore, la fonazione è compromessa solo quando i nervi laringei inferiori (ricorrenti) sono coinvolti nel processo patologico.

Le sindromi tracheali medie sono caratterizzate solo da segni di danno tracheale. Il sintomo più tipico è la tosse, che deve la sua origine all'irritazione dei nervi sensoriali della trachea. È parossistica, a volte incontrollabile, e può essere segno sia di malattie infiammatorie acute banali che di processi specifici e neoplastici. Nei processi banali, all'esordio della malattia, una tosse "secca" è particolarmente dolorosa, poi con la comparsa di espettorato, l'intensità di indolenzimento, dolore e solletico diminuisce. La dispnea in questa sindrome si verifica quando il processo patologico è caratterizzato da un segno di ostruzione tracheale e da una riduzione della funzionalità delle vie aeree. La mancanza di respiro e i segni di ipossia ipossica in questi casi all'esordio della malattia possono manifestarsi solo con lo sforzo fisico, ma in seguito questi fenomeni non scompaiono per lungo tempo a causa di una carenza latente di ossigeno nell'organismo. Con l'aggravarsi del processo patologico (edema, infiltrazione, compressione da parte di un tumore in crescita dell'esofago, enfisema mediastinico, ecc.), la dispnea aumenta e diventa costante anche in stato di riposo fisico.

Nelle sindromi tracheali anteriori, la dispnea aumenta di notte ed è accompagnata da respiro rumoroso. Il paziente si sveglia improvvisamente durante un attacco di soffocamento con un'espressione spaventata, il viso è cianotico, il respiro e il polso sono accelerati. Questi eccessi notturni spesso simulano l'asma. La dispnea tracheale è accompagnata da russamento, ma a differenza della dispnea laringea, in cui il russamento si verifica solo durante l'inspirazione, nella dispnea tracheale si verifica durante l'inspirazione e l'espirazione. Il coinvolgimento dei nervi ricorrenti nel processo può manifestarsi come un disturbo della voce tonale, il cui segno caratteristico è una transizione involontaria da un tono normale a un falsetto (voce bitonale).

Il contatto diretto della trachea con l'esofago causa spesso danni articolari in alcune condizioni patologiche, ed è in questo caso che si manifestano i sintomi del danno esofageo. In questo caso, si parla di sindrome tracheoesofagea, caratterizzata da segni di ostruzione esofagea e ostruzione respiratoria della trachea.

Alcune condizioni patologiche della sezione media della trachea sono accompagnate da sensazioni dolorose che si differenziano dal bruciore e dal solletico in quanto possono irradiarsi in direzione ascendente e discendente, nonché alla colonna vertebrale. Di solito, tali segni sono caratteristici di processi distruttivi (tumori maligni, granulomi infettivi, IT a cuneo) e in tali condizioni si osservano rumori respiratori tracheali, che vanno dal fischio "bianco" al fischio tonale.

Le fistole esofago-tracheali causano i sintomi più fastidiosi dovuti all'ingresso di masse liquide e alimentari nella trachea: grave ostruzione respiratoria, tosse incontrollabile, soprattutto se il corpo estraneo raggiunge la carena.

Le sindromi tracheali basse sono caratterizzate da sintomi simili a quelli delle lesioni bronchiali. Nella maggior parte dei casi, questa sindrome è caratterizzata da dolore toracico nella zona del processo xifoideo e dalla comparsa di una tosse "profonda", particolarmente incontrollabile e dolorosa quando il processo patologico si diffonde alla carena tracheale.

La diagnosi delle sindromi sopra menzionate è completata dai metodi radiologici e dall'esame tracheobroncoscopico.

Quest'ultima viene utilizzata in caso di sintomi sindromici prolungati, che non sono caratteristici di un banale processo infiammatorio e sono accompagnati da una sindrome dolorosa insolita, alterazioni allarmanti del colore dei globuli rossi, espettorato sanguinolento o emorragico, ecc.

Sindrome bronchiale. Le manifestazioni di questa sindrome includono disturbi della pervietà bronchiale, della funzione secretoria del loro apparato ghiandolare e disturbi sensoriali che provocano i seguenti sintomi.

La tosse è il sintomo più precoce e costante di danno bronchiale. È un atto riflesso che svolge un ruolo importante nell'autopulizia delle vie respiratorie da corpi estranei e prodotti endogeni di vari processi patologici (muco, sangue, pus, prodotti di decomposizione del tessuto polmonare). Questo riflesso è causato dall'irritazione delle terminazioni nervose sensoriali del nervo vago, da dove viene trasmesso al centro della tosse situato nel midollo allungato. Le influenze corticali sul riflesso della tosse si riducono alla possibilità che si manifesti con una moderata irritazione dei recettori sensoriali periferici; tuttavia, in caso di tosse incontrollabile e forte, queste influenze sono insufficienti a sopprimerla completamente. La tosse può essere secca, grassa, convulsiva, bitonale, di origine allergica, cardiaca, in presenza di malattie di faringe, laringe, trachea e bronchi, riflessa - con irritazione delle terminazioni del nervo vago di vari organi (non respiratori). Un esempio di quest'ultima è la tosse "auricolare", che si manifesta con l'irritazione del ramo auricolare del nervo vago, e la tosse "stomacale" e "intestinale". La cosiddetta tosse nervosa è spesso un'abitudine che persiste per tutta la vita.

L'espettorato è una secrezione patologica rilasciata dalle vie respiratorie con la tosse.

La quantità di espettorato secreto al giorno varia da 2-3 espettorati (nella bronchite acuta, nella fase iniziale della polmonite) a 1-2 litri (nella bronchiectasia, nell'edema polmonare, ecc.).

Di solito l'espettorato è inodore, ma quando ristagna e vi penetrano batteri putrefattivi, diventa maleodorante (bronchite putrefattiva, bronchiectasie, cancrena polmonare, tumore maligno con carie).

Il colore, la trasparenza e la consistenza dell'espettorato dipendono dalla sua composizione o dalla miscelazione accidentale con cibo o sostanze inalate (polvere di carbone, particelle di polvere di vernice, ecc.). L'espettorato può essere acquoso e trasparente, viscoso e vitreo, torbido, giallo-verde, grigio, con striature o coaguli di sangue, di colore omogeneo con sangue, ecc. L'espettorato è particolarmente viscoso nella polmonite lobare, durante un attacco di asma bronchiale, nella fase iniziale di processi infiammatori banali delle vie respiratorie.

La stratificazione dell'espettorato viene determinata raccogliendone una quantità sufficiente in un contenitore di vetro trasparente. In alcune malattie accompagnate da espettorato abbondante (bronchite putrefattiva, bronchiectasie, gangrena polmonare, tumore maligno con carie, talvolta tubercolosi polmonare con presenza di caverne), l'espettorato si divide in 3 strati quando è in posizione eretta. Lo strato superiore è opaco, biancastro o verdastro, a volte schiumoso, ed è costituito da frazioni purulente, una grande quantità di muco e piccole bolle d'aria. Lo strato intermedio è di colore grigiastro, più liquido e trasparente. Lo strato inferiore è giallo-verdastro, sciolto, fioccoso, costituito da detriti e corpi purulenti.

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