Melanoma maligno della pelle

Il melanoma maligno della pelle (sin.: melanoblastoma, melanocarcinoma, melanosarcoma) è un tumore altamente maligno costituito da melanociti atipici.

È stata osservata una predisposizione genetica allo sviluppo del melanoma: almeno il 10% di tutti i casi di melanoma è familiare.

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Le cause melanomi della pelle

Il difetto genetico è attualmente sconosciuto, ma in molti pazienti di queste famiglie sono state riscontrate delezioni della regione 9p21. Il rischio di sviluppare melanoma è aumentato nelle persone con più nevi melanocitici comuni (più di 50); con nevi congeniti, soprattutto giganti; con più nevi displastici. Uno dei fattori scatenanti più importanti è l'effetto negativo delle radiazioni solari sulla pelle. Grande importanza è attribuita alla dose totale di radiazioni solari ricevute nei primi 5 anni di vita e alla presenza di una storia di scottature solari nell'infanzia. Il rischio relativo di sviluppare melanoma è associato al fototipo. Il gruppo a rischio comprende principalmente persone dalla pelle bianca con capelli biondi o rossi, occhi azzurri e numerose lentiggini, che si abbronzano poco e si scottano facilmente.

Il melanoma maligno della pelle si sviluppa principalmente negli adulti, ma sono stati descritti casi di melanoma congenito e della sua insorgenza anche in età infantile; può presentarsi in qualsiasi area della pelle, compreso il letto ungueale.

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Sintomi melanomi della pelle

Il tumore è asimmetrico, inizialmente piatto, leggermente rilevato, meno spesso a forma di cupola, intensamente e irregolarmente pigmentato, ad eccezione delle forme amelanotiche. Talvolta raggiunge dimensioni molto grandi, la superficie diventa irregolare con la crescita, si ricopre di croste, è facilmente lesionabile e sanguina. La pigmentazione aumenta, il colore diventa quasi nero con una sfumatura bluastra. Con la regressione focale spontanea del tumore, si rivelano aree di depigmentazione. Possono verificarsi ulcerazioni e disgregazione del tumore. Piccoli elementi figli pigmentati compaiono intorno ad esso.

Il tipo più comune è il melanoma a diffusione superficiale, caratterizzato da macchie o placche di colore marrone con inclusioni grigio-rosate e nere, di lunga durata, localizzate più spesso sulla pelle del dorso, soprattutto negli uomini, e, nelle donne, principalmente sugli arti inferiori. È possibile una variante amorfa.

Il melanoma lentigginoso è solitamente localizzato su viso, collo e parte posteriore degli arti e si sviluppa in età avanzata sullo sfondo di una lentigo maligna di lunga data (melanosi precancerosa di Dubreuil). Con l'inizio della crescita invasiva, compaiono aree rilevate o singoli noduli all'interno della macchia pigmentata in modo irregolare. È possibile una variante apigmentata. Il melanoma lentigginoso a localizzazione acrale e il melanoma delle mucose presentano un quadro istologico simile e differiscono per la localizzazione caratteristica: sulle mucose, sulla cute dei palmi delle mani, delle piante dei piedi e nell'area del letto ungueale.

Il melanoma nodulare protrude dalla superficie cutanea come una formazione esofitica, spesso simmetrica, di colore marrone scuro o nero, oppure come un polipo peduncolato. La superficie è inizialmente liscia, lucida e può essere verrucosa. Il tumore aumenta rapidamente di dimensioni e spesso si ulcera. È localizzato principalmente su dorso, testa e collo, ma può essere presente anche in altre aree. È possibile una variante apigmentata. Quando viene diagnosticato un melanoma nodulare, è necessario tenere presente la possibilità di metastasi da un'altra sede primaria.

Il melanoma neurotropico desmoplastico si manifesta principalmente nella regione della testa e del collo, solitamente sotto forma di una placca compatta e non pigmentata alla base o di una formazione densa simil-tumorale, talvolta sullo sfondo di una lentigo maligna. È caratterizzato da un alto rischio di recidiva.

Il nevo blu maligno è un nevo blu cellulare maligno ed è caratterizzato da un decorso aggressivo, sebbene siano stati descritti casi con metastasi tardive. Talvolta si manifesta in concomitanza con il nevo di Oga. Si osserva principalmente in persone di mezza età e anziane, principalmente sulla pelle del viso e del cuoio capelluto, del torace e dei glutei.

Fasi

Secondo studi istologici, non più del 35% dei melanomi si sviluppa nell'area dei nevi melanocitici. Il resto si sviluppa ex novo su cute inalterata.

La classificazione clinica e morfologica del melanoma si basa sulla definizione delle fasi di crescita orizzontale e verticale proposta da WH Clark et al. (1986). Nella fase di crescita orizzontale, la diffusione laterale di un'area pigmentata piatta è determinata dalla proliferazione intraepidermica di melanociti atipici. La componente intraepidermica del tumore (in misura maggiore la sua architettura e il suo pattern di crescita, in misura minore le caratteristiche citologiche) è diversa nel melanoma a diffusione superficiale, nel melanoma lentigo e nel melanoma lentigginoso a localizzazione acrale. La fase di crescita orizzontale precede quella verticale, ad eccezione del melanoma nodulare e di alcuni altri rari tipi di melanoma.

Con la progressione del tumore, la membrana basale dell'epidermide viene distrutta e inizia la fase invasiva. Tuttavia, l'invasione dello strato papillare del derma da parte di singoli melanociti o gruppi di cellule non significa che il tumore sia entrato nella fase di crescita verticale, ovvero abbia acquisito la capacità di metastatizzare. La fase di crescita verticale del tumore riflette la progressione del tumore e non è sinonimo del livello anatomico di invasione. Presuppone la presenza di una formazione volumetrica nel derma (fase tumorigenica) e di solito corrisponde almeno al livello III di invasione del melanoma secondo Clark:

• Livello I - le cellule del melanoma si trovano solo nell'epidermide (melanoma in situ);
• Livello II - le cellule del melanoma si trovano nello strato papillare del derma, ma non lo riempiono completamente e non lo allungano con la loro massa;
• Livello III - si individua un nodulo tumorale che riempie completamente lo strato papillare del derma fino al suo confine con lo strato reticolare, aumentandone il volume;
• Livello IV – vengono identificate le cellule del melanoma che infiltrano lo strato reticolare del derma;
• Livello V - invasione del tessuto sottocutaneo.

DE Elder e GF Murphy (1994) suddividono tutte le forme di melanoma maligno della pelle in base alle caratteristiche cliniche e morfologiche in quelle con una fase di crescita orizzontale (melanoma a diffusione superficiale; melanoma lentigo; melanoma lentigginoso della localizzazione acrale e delle mucose; tipi non classificati) e quelle senza (melanoma nodulare; melanoma desmoplastico e neurotropico; melanoma con un grado minimo di malignità; nevo blu maligno; fase di crescita verticale non classificata).

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Forme

Il melanoma a diffusione superficiale è caratterizzato dalla proliferazione di un gran numero di singoli melanociti o dei loro "nidi" in tutto lo spessore dell'epidermide. I melanociti con citoplasma chiaro e abbondante, contenente melanina finemente dispersa (simile a polvere) e nuclei scuri e atipici, assomigliano alle cellule di Paget. Successivamente, può essere interessato l'epitelio degli annessi cutanei. La componente invasiva è caratterizzata dalla presenza di cellule polimorfiche piuttosto grandi, di forma cubica o poligonale, simili a cellule epiteliali, talvolta allungate e fusiformi. Sono presenti anche cellule a forma di palloncino, a forma di anello con castone, a forma di nevo, piccole, rotonde o ovali, con nuclei ipercromici e un bordo citoplasmatico stretto in cui il pigmento non è visibile. In tutti i casi, si nota un marcato polimorfismo degli elementi cellulari; le mitosi sono caratteristiche, comprese quelle patologiche.

Nel melanoma lentigo, la componente intraepidermica è caratterizzata dalla proliferazione lentiginosa di melanociti atipici a contorno poligonale, spesso con nuclei molto grandi, solitamente localizzati all'interno dello strato basale, talvolta sotto forma di "nidi". La migrazione negli strati sovrastanti dell'epidermide è debolmente espressa; i melanociti simili alle cellule di Paget sono praticamente assenti. È caratteristico il danno precoce all'epitelio delle aree superficiali degli annessi cutanei, in particolare dei follicoli piliferi. In questa forma si osserva spesso atrofia dell'epidermide. La componente invasiva è spesso rappresentata da cellule fusiformi; si riscontrano cellule multinucleate giganti. L'elastosi solare è solitamente espressa nelle aree superficiali del derma circostante.

Il melanoma nodulare è una forma particolare di melanoma, di cui si parla quando in un campione istologico con epidermide intatta e derma papillare viene rilevata solo una fase di crescita verticale. Si presume quindi che il melanoma nodulare insorga de novo nel derma e attualmente non vi sono dati sulla preesistenza di una rapida fase orizzontale con successiva regressione della componente intraepidermica, sebbene tale teoria sia presa in considerazione da alcuni autori. Il più delle volte, il tumore è formato da cellule epitelioidi rotonde o poligonali. È necessario differenziarlo dal melanoma metastatico.

Il melanoma acrale lentigginoso è caratterizzato dalla proliferazione lentigginosa di melanociti atipici. La migrazione verso gli strati sovrastanti dell'epidermide è scarsamente espressa e i melanociti simili alle cellule di Paget sono praticamente assenti.

L'epidermide è caratterizzata da una pronunciata acantosi, con una caratteristica struttura a maglie sparse. La profondità di invasione è significativa, con danni apparentemente minimi all'epidermide.

Il melanoma desmoplastico è solitamente non pigmentato e consiste in fasci di cellule allungate simili a fibroblasti, separate da strati di tessuto connettivo. Il pleomorfismo degli elementi cellulari è solitamente debolmente espresso, le mitosi sono poche. Si osservano aree con marcata differenziazione verso le cellule di Schwann e indistinguibili dallo schwannoma. Si notano accumuli focali di linfociti e plasmacellule; è possibile il neurotropismo. Il tumore è caratterizzato da una significativa profondità di invasione.

Il nevo blu maligno è caratterizzato dalla presenza, nella neoplasia che ha la struttura di un nevo blu cellulare, di un'area scarsamente delimitata di aumentata cellularità con segni di malignità, come un marcato polimorfismo dei nuclei, mitosi atipiche, focolai di necrosi e crescita infiltrativa profonda. A differenza di altre forme di melanoma, all'interno del tumore sono presenti cellule pigmentate, allungate, con lunghi processi e non vi è attività di confine dei melanociti. Per confermare la diagnosi, a volte viene utilizzata una reazione immunoistochimica con antisiero all'antigene PCNA, un marcatore di attività proliferativa.

Oltre alle caratteristiche elencate delle varie forme di melanoma, le grandi dimensioni del tumore, la presenza di mitosi multiple, anche atipiche, la presenza di aree di necrosi spontanea con ulcerazione, nonché l'atipismo pronunciato e il polimorfismo degli elementi cellulari indicano un processo maligno.

Il melanoma è maggiormente caratterizzato dall'invasione dello stroma da parte di strati e nidi di cellule, che sembrano muoversi verso i tessuti circostanti, comprimendo e distruggendo le strutture adiacenti del derma durante la loro crescita.

Il cosiddetto melanoma a minima deviazione, un raro tipo istologico di melanoma con decorso clinico e prognosi più favorevoli (melanoma a minima deviazione), presenta notevoli difficoltà nella diagnosi differenziale. Questo gruppo comprende melanomi simili al nevo di Spitz, melanomi nevoidi a piccole cellule e alcuni nevi a alone.

Il melanoma con minimi segni di malignità è caratterizzato dalla presenza nel derma di un tumore formato da una popolazione più o meno monomorfa di melanociti con lieve atipismo e bassa attività mitotica. Le cellule possono essere epitelioidi o fusiformi. Talvolta si osserva nell'epidermide una proliferazione lentiginosa di melanociti atipici, ma la fase di crescita orizzontale è assente.

Nei casi di melanoma amelanotico, la natura melanocitaria del tumore può essere identificata mediante colorazione con melanina con il metodo Masso-Fontan, identificazione dei premelanosomi nelle cellule mediante microscopia elettronica e colorazione per gli antigeni S-100, MMB-45 e NKI/C-3 con metodi immunomorfologici. Il melanoma neurotropico desmoplastico è caratterizzato da una reazione negativa alla rilevazione dell'antigene HMB-45.

I risultati degli studi immunomorfologici con marcatori degli antigeni p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) in relazione ai tumori melanocitari della pelle non sono gli stessi in condizioni diverse, in generale sono scarsamente riproducibili e incoerenti.

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Previsione

La prognosi del melanoma cutaneo si basa sul livello di invasione degli strati cutanei, sullo spessore dell'invasione in millimetri secondo Breslow, sull'indice mitotico, nonché sulle caratteristiche della struttura istologica e sul grado di infiltrazione mononucleare degli elementi tumorali.

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