Micosi intraoculari: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'introduzione di funghi nella cavità oculare durante ferite penetranti, ulcere corneali perforanti o penetrazione ematogena è irta di gravi infiammazioni intraoculari, che spesso si concludono con la morte dell'occhio. Un esito sfavorevole è predeterminato non solo dalla reazione dell'occhio al patogeno, ma anche dal riconoscimento, tutt'altro che sempre tempestivo, dell'eziologia fungina della malattia. La diagnosi di questi processi, fortunatamente rari, è complicata, da un lato, dall'assenza di segni nel quadro clinico che indichino chiaramente una micosi, e dall'altro, dalla scarsa disponibilità di substrati per gli esami micologici e di altro tipo più conclusivi. I medici sono riluttanti a eseguire le punture della camera anteriore dell'occhio necessarie a questo scopo; spesso i pazienti non acconsentono, soprattutto all'esordio della malattia. I tessuti del tratto vascolare e della retina vengono sottoposti a esame istologico solo dopo l'enucleazione degli occhi. Sulla base delle manifestazioni cliniche della malattia e di un esame obiettivo generale, si può solo sospettare una micosi intraoculare.

Tra i numerosi funghi patogeni per l'uomo, le lesioni intraoculari sono più spesso causate da Candida albicans, Aspergillus affumicato e Aspergillus nero, Sporotrichon, Cefalosporium, ecc. La malattia può manifestarsi come uveite anteriore, coroidite, retinite, ma panuveite fungina ed endoftalmite sembrano svilupparsi più frequentemente. I dati su quest'ultima predominano nella letteratura dedicata alle micosi intraoculari.

L'uveite anteriore micotica e la panuveite possono essere granulomatose e non granulomatose, svilupparsi in modo acuto, con marcata irritazione oculare, ipopion elevato, sinechie estese, glaucoma secondario, oppure acquisire fin dall'inizio un carattere cronico e lento. In quest'ultimo caso, in alcuni pazienti, è possibile rilevare biomicroscopicamente grandi precipitati bianchi con punti scuri al centro e, esaminando con una lampada a fessura ad alto ingrandimento, si può talvolta osservare un denso intreccio di filamenti marroni, che ricorda vagamente il muschio, nell'umidità della camera anteriore dell'occhio.

Anche l'uveite con un ipopion denso e viscoso che copre 1/2-2/3 dell'occhio e l'intera camera anteriore è altamente sospetta di infezione fungina, con moderata irritazione oculare e possibile colorazione brunastra dell'ipopion. Tuttavia, le manifestazioni dell'uveite anteriore fungina (precipitati, granulomi, sinechie, ipopion) sono il più delle volte indistinguibili da quelle di processi batterici e di altro tipo. In questi casi, l'unico criterio è la resistenza della malattia alla terapia antibatterica o antivirale. Purtroppo, identificare questa caratteristica diagnostica differenziale essenziale richiede tempo. Mentre il paziente assume i più comuni antibiotici o sulfamidici, soprattutto in combinazione con corticosteroidi, la malattia può diffondersi in profondità nell'occhio, peggiorando così le prospettive di una terapia fungicida.

La panuveite micotica, oltre alle alterazioni del tratto vascolare anteriore, si manifesta con una marcata patologia della coroide, che coinvolge anche la retina e il corpo vitreo. Mentre i mezzi ottici sono trasparenti, oftalmoscopicamente si riscontrano focolai flocculati nel fondo dell'occhio. Secondo alcuni autori, sono rotondi, biancastri e sparsi in tutto il fondo, secondo altri, emorragici, ma con un centro bianco, localizzati in prossimità della papilla ottica e nella macula, e insieme a essi, compaiono alla periferia piccoli focolai cotonosi che protrudono nel corpo vitreo, con Candida albicans rilevata all'esame istologico. Riflettendo solo le alterazioni corioretiniche dovute all'introduzione ematogena di patogeni, tali focolai possono essere rilevati in pazienti senza segni di uveite anteriore. Successivamente, si cicatrizzano, lasciando focolai pigmentati. Più spesso, però, l'intensità dei focolai aumenta, il corpo vitreo inizia rapidamente a opacizzarsi e il processo assume il carattere di endoftalmite torpida.

La colorazione biancastra delle opacità vitreali, che formano anche noduli, è sospetta per micosi. Successivamente, può verificarsi la perforazione delle membrane esterne dell'occhio e può verificarsi la tisi del bulbo oculare non rimosso per qualche motivo. Oltre ai dati oftalmoscopici, l'individuazione di danni generali all'organismo causati da funghi ha un certo valore nella diagnosi clinica delle micosi intraoculari. In assenza di una ferita penetrante, di una perforazione purulenta delle membrane o di un intervento chirurgico addominale, i funghi possono penetrare nell'occhio solo con il sangue o la linfa provenienti da un focolaio situato al di fuori dell'occhio. La panuveite micotica o l'endoftalmite sono spesso una delle manifestazioni della micosepsi o precedono la penetrazione nell'occhio di un fungo da organi interni.

Attraverso la semina di sangue, urina ed espettorato su terreni appropriati, l'esame mirato di fegato, polmoni, tratto gastrointestinale e genitali, i test sierologici e le reazioni con antigeni fungini, si possono ottenere dati importanti per l'oculista. Innanzitutto, tale esame è indicato per i pazienti in cui si è sviluppata un'infiammazione intraoculare dopo un intervento chirurgico addominale o toracico, con malattie epatiche, malattie dell'apparato digerente, dei genitali, ecc. resistenti alla terapia convenzionale, nonché per i soggetti che hanno assunto antibiotici, corticosteroidi o entrambi per lungo tempo a causa di qualche patologia.

L'essudato nel corpo vitreo che compare e si intensifica sullo sfondo di un'irritazione oculare più o meno pronunciata costituisce un'indicazione per la puntura urgente ai fini dell'esame batteriologico e micologico, sebbene l'assenza di funghi nel corpo vitreo non consenta sempre di escludere la micosi. Tutti i substrati oculari ottenuti durante il trattamento di infiammazioni intraoculari, così come gli occhi enucleati e le masse eviscerate, sono soggetti a esame per la ricerca di funghi. In questi ultimi casi, ciò è necessario per escludere un processo disseminato.

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Trattamento delle micosi intraoculari

Il trattamento delle micosi intraoculari è ancora in fase di sviluppo. L'insufficiente efficacia dei farmaci antimicotici utilizzati per via parenterale, orale e locale giustifica i tentativi di introdurli nel corpo vitreo, la combinazione di antimicotici con vitrectomia, ecc. Una condizione indispensabile per il successo di qualsiasi trattamento è il suo utilizzo all'esordio della malattia, poiché un ritardo nella prescrizione lascia al paziente una sola possibilità di aiuto radicale: l'asportazione dell'occhio colpito dal fungo.