Ostruzione del dotto lacrimale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'ostruzione dei canali lacrimali si sviluppa più spesso a causa dell'infiammazione della mucosa delle palpebre e dei canali nella congiuntivite. Piccole obliterazioni (1-1,5 mm) possono essere eliminate sondando il canale con successivo inserimento di fili e tubi di bougieñage nel lume del canale utilizzando una sonda di Alekseev per diverse settimane.

In caso di disfunzione irreparabile del canale lacrimale inferiore, è indicato un intervento chirurgico: l'attivazione del canale lacrimale superiore. L'operazione consiste essenzialmente nell'escissione di una striscia della parete interna del canale, partendo dal punto lacrimale superiore, fino all'angolo interno della fessura oculare. In questo caso, la lacrima del lago lacrimale penetrerà immediatamente nel canale lacrimale superiore aperto, impedendo la lacrimazione.

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Trattamento dell'ostruzione dei canali lacrimali

Il trattamento dell'ostruzione del dotto lacrimale dipende dalla posizione e dalla gravità dell'ostruzione.

• L'ostruzione parziale dei canalicoli comuni o individuali o lungo il decorso del dotto post-lacrimale può essere risolta mediante intubazione. Le due estremità di un lungo tubicino in silicone vengono inserite nei punti lacrimali superiore e inferiore, attraverso il sacco lacrimale, fino al naso, dove vengono fissate con una speciale guaina Watzke e lasciate in sede per 3-6 mesi;
• In caso di ostruzione completa del canalicolo con una lunghezza minima della sezione percorribile di 8 mm tra il punto lacrimale e il sito di ostruzione, viene creata un'anastomosi tra la parte percorribile del canalicolo e il sacco lacrimale (canalicolodacriocistorinostomia) e si esegue l'intubazione. Se il blocco è localizzato a una distanza inferiore a 8 mm dal punto lacrimale, il trattamento prevede la co-giuntiva-dacriocistorinostomia e l'inserimento di speciali tubi di Lester Jones;
• L'ostruzione completa della parte laterale dei canalicoli lacrimali comuni si riscontra solitamente nella fibrosi pericaciale idiopatica, quando l'intero canalicolo comune è ostruito. La dacriocistografia mostra aree di riempimento alterato dei canalicoli lacrimali comuni. Trattamento: resezione dei canalicoli comuni ostruiti e applicazione di una canalicolodacriocistorinostomia. La durata dell'intubazione del dotto lacrimale è di 3-6 mesi;
• L'ostruzione completa della porzione mediale dei canalicoli comuni è spesso causata da una sottile membrana a livello della giunzione con il sacco lacrimale, come conseguenza di dacriocistite cronica. La dacriocistografia mostra il riempimento dei canalicoli comuni. Trattamento: lacrimocistorinostomia ed escissione della membrana dall'area afferente al sacco lacrimale. In questo caso, il sistema lacrimale viene intubato per 3-6 mesi.

Ostruzione del dotto nasolacrimale

Motivi

• Stenosi idiopatica.
• Trauma nasoorbitale.
• Granulomatosi di Wegener.
• Germinazione dei tumori nasofaringei.

Il trattamento dipende dal grado di ostruzione:

• In caso di ostruzione completa si procede con la dacriocistorinostomia.
• L'ostruzione parziale viene risolta con l'intubazione del sistema di drenaggio lacrimale con un tubo in silicone o uno stent, se il tubo o lo stent passano facilmente. In caso di difficoltà durante l'intubazione, si esegue una dacriocistorinostomia. In alcuni casi, si ricorre alla dilatazione con palloncino.

Principi di chirurgia del dotto lacrimale

Dacriocistorinostomia tradizionale

Viene eseguito in caso di ostruzione localizzata dopo il decorso mediale del canale lacrimale comune (ovvero quando il sistema canalare è accessibile). Questo intervento consiste nel creare un'anastomosi tra il sacco lacrimale e il canale nasale medio. La procedura viene eseguita in anestesia generale con ipotesi.

Tecnica per l'esecuzione della dacriocistorinostomia tradizionale

• la mucosa del passaggio nasale medio viene tamponata con un tampone di garza con una soluzione al 2% di ligdocaina con adrenalina 1:200000 per ottenere la vasocostrizione della mucosa;
• viene praticata un'incisione verticale dritta a 10 mm medialmente rispetto all'angolo interno della fessura dell'occhio, evitando di danneggiare la vena angolare;
• Si disseca la cresta lacrimale anteriore con metodo smusso e si isola la parte superficiale del legamento palpebrale medio;
• il periostio viene retratto dalla cresta lacrimale anteriore fino al fondo del sacco e portato in avanti. Il sacco viene retratto lateralmente alla fossa lacrimale;
• vengono rimossi la cresta lacrimale anteriore e l'osso della fossa lacrimale;
• Una sonda viene inserita attraverso il canale inferiore nel sacco lacrimale, nel quale viene praticata un'incisione a forma di H per creare due lembi;
• nella mucosa nasale viene praticata anche un'incisione verticale per formare le valvole anteriore e posteriore;
• i lembi posteriori sono cuciti insieme;
• i lembi anteriori sono cuciti insieme;
• La parte mediale del tendine della commessura interna viene suturata al periostio e sulla pelle vengono applicate suture staccate.

Di solito i risultati sono soddisfacenti in oltre il 90% dei casi.

Cause di fallimento: dimensioni e posizione inadeguate dell'osso lacrimale, ostruzione non riconosciuta del canale lacrimale, sindrome da cicatrizzazione e congestione, in cui l'apertura chirurgica nell'osso lacrimale è troppo piccola e alta. In questo caso, il sacco lacrimale, dilatato e situato medialmente e al di sotto del livello del margine inferiore dell'osso, accumula secrezioni, non trovando accesso alla cavità nasale.

Possibili complicazioni: cicatrici cutanee, danni al legamento interno, emorragia, cellulite e rinorrea del liquido cerebrospinale in caso di apertura accidentale dello spazio subaracnoideo.

Dacriocistorinostomia endoscopica

Può essere utilizzato in caso di ostruzione al di sotto dell'orifizio mediale del canale comune, soprattutto dopo il fallimento della dacriocistorinostomia tradizionale. La procedura può essere eseguita in anestesia locale o generale (senza ipotensione). I vantaggi rispetto alla dacriocistorinostomia convenzionale includono una piccola incisione cutanea, tempi chirurgici ridotti e un rischio ridotto di alterazione del meccanismo fisiologico della lacrimazione, perdite ematiche minime e nessun rischio di rinorrea cerebrospinale.

Tecnica per l'esecuzione della dacriocistorinostomia endoscopica

Un tubo luminoso dritto viene inserito attraverso il punto lacrimale e i canali fino al sacco lacrimale, e la cavità nasale viene esaminata dall'interno con un endoscopio. Le restanti manipolazioni vengono eseguite lateralmente alla cavità nasale.

• la mucosa è separata lungo il processo frontale della mascella;
• viene rimossa una parte del processo nasale della mascella superiore;
• l'osso lacrimale è aperto;
• aprire il sacco lacrimale;
• Successivamente, i tubicini di silicone vengono inseriti nei punti lacrimali superiori e inferiori, attraverso un foro nell'osso e fissati nella cavità nasale.

Il risultato è positivo in circa l'85% dei casi.

Dacriocistorinostomia endolaser

La dacriocistorinostomia endolaser viene eseguita utilizzando un laser YAG a olmio. È una procedura rapida che può essere eseguita in anestesia locale, preferibile soprattutto nei pazienti anziani. Risultati positivi si ottengono in circa il 70% dei casi. La preservazione dell'anatomia normale in caso di fallimento consente un successivo intervento chirurgico.

Pipa di Lester Jones

Il posizionamento di un tubo di Lester Jones è indicato in assenza di funzione canalicolare dovuta a ostruzione a una distanza inferiore a 8 mm dal punto lacrimale o a un'interruzione del meccanismo di aspirazione lacrimale.

• eseguire la dacriocistorinostomia prima di suturare le valvole posteriori;
• la caruncola lacrimale è parzialmente asportata;
• si esegue un'incisione passante con un bisturi di Graefe da un punto situato circa 2 mm dietro l'angolo interno della fessura oculare (nel sito della caruncola rimossa) in direzione mediale in modo che la punta del bisturi appaia solo dietro la valvola anteriore del sacco lacrimale;
• il passaggio viene allargato con un microtrapano per consentire il libero inserimento del tubo in polietilene;
• le suture vengono applicate come nella dacriocistorinostomia:
• Dopo 2 settimane, il tubo di polietilene viene sostituito con uno di vetro.

Dacriocistoplastica con palloncino

Può essere efficace negli adulti come primo passo nel trattamento dell'ostruzione parziale del dotto nasolacrimale senza segni di infezione cronica.