Pancreatite cronica - trattamento

Gli obiettivi del trattamento della pancreatite cronica:

• Riduzione delle manifestazioni cliniche della malattia (sindrome del dolore, sindrome da insufficienza esocrina, ecc.).
• Prevenzione delle complicanze.
• Prevenzione della ricorrenza.

Durante l'esacerbazione della pancreatite cronica, le principali misure terapeutiche sono volte ad alleviare la gravità del processo infiammatorio e l'inattivazione degli enzimi pancreatici. Nel periodo di remissione, il trattamento è principalmente ridotto alla terapia sintomatica e sostitutiva.

Nel periodo di esacerbazione acuta della pancreatite cronica, il trattamento, come nella pancreatite acuta, è obbligatorio in ospedale (nell'unità di terapia intensiva, nelle unità chirurgiche o gastroenterologiche). Pertanto, al primo segno di un sufficientemente chiaro peggioramento della malattia del paziente deve sempre essere ricoverato in ospedale per prevedere la progressione della malattia in un soggiorno di una paziente a casa senza controllo medico costante e tempestiva correzione delle misure mediche, è estremamente difficile, quindi. E. La previsione è imprevedibile.

Di solito viene prescritto un raffreddore per la regione epigastrica e la zona dell'ipocondrio sinistro (una "bolla" di gomma con ghiaccio) o la cosiddetta ipotermia gastrica locale per diverse ore.

Nei primi 2-3 giorni è necessario un "riposo funzionale" per il pancreas. A questo scopo, i pazienti designano fame e permesso di prendere solo liquido in una quantità da 1 a 1,5 l / giorno (200-250 ml 5-6 volte al giorno) sotto forma di minerale Borzhom acqua, Dzhermuk et al., Simili nella composizione, in sotto forma di calore, senza gas, sorsi, nonché tè debole, fianchi brodo (1-2 tazze al giorno). Spesso necessario ricorrere alla chrezzondovoy permanente (meglio usare un sottile chreznazalno sonda immesso) aspirazione di succo gastrico (specialmente in assenza dell'effetto nelle prime ore di altre misure terapeutiche e la presenza di indicazioni anamnestici sulla ipersecrezione gastrica negli esami precedenti) in acido cloridrico succo gastrico entrare nel duodeno gut e che agisce da mucosa attraverso la fornitura di secretina per stimolare la secrezione pancreatica, t. E. Condizioni "funzionalità oya "pancreas, nonostante l'astinenza del paziente dal cibo, non sono soddisfatti. Considerando che la posizione del paziente disteso sul retro del succo gastrico si accumula principalmente nella zona del corpo e la parte inferiore dello stomaco, è in questi reparti e deve essere installato fori sonda di aspirazione. Verifica dell'installazione sonda viene effettuata valutando la lunghezza immessa della sonda o radiograficamente (desiderabile per questo scopo di utilizzare sonde radiopachi), così come "successo" di aspirazione del contenuto gastrico acido. Indipendentemente l'aspirazione effettuata di succo gastrico o meno pazienti 5-6 volte al giorno somministrati antiacidi (medicina Bourget Almagel, miscela antiacido legante avente la seguente composizione: caolino - 10 g di carbonato di calcio, ossido di magnesio e subnitrato di bismuto a 0 5 g - ricevere polvere come sospensione in acqua calda - 50-80 ml - o viene somministrato mediante sonda gastrica o dato al paziente di bere lentamente SIP) o altri farmaci che legano l'acido cloridrico del succo gastrico. Se il paziente viene mantenuto costante aspirazione di succo gastrico, durante l'assunzione di lei per un antiacido e un altro 20-30 minuti per interrompere temporaneamente.

Recentemente, per sopprimere la secrezione gastrica usando H2 bloccanti del recettore che possiedono potente azione antisecretorio: cimetidina (belomet, gistodil, cimetidina, tsinamet et al.) E più recenti farmaci - ranitidina (Zantac) e famotidina.

La cimetidina (e i suoi analoghi) viene somministrata per via orale 200 mg 3 volte al giorno e 400 mg per notte, in modo che la dose giornaliera sia di 1 g per una persona con un peso corporeo di circa 65-70 kg. Esistono forme di questi farmaci per la somministrazione intramuscolare e endovenosa, che è preferibile per l'esacerbazione della pancreatite (ad esempio, fiale di ististil in 2 ml di una soluzione al 10%). La ranitidina è prescritta per 150 mg 2 volte al giorno o una volta 300 mg per notte, famotidina 20 mg due volte al giorno o una volta alla notte; con pancreatite acuta ed esacerbazione cronica è preferibile alla loro somministrazione parenterale. È considerato promettente utilizzare la somatostatina nel trattamento delle esacerbazioni della pancreatite cronica, ma ulteriori ricerche sono necessarie in questa direzione.

Vengono utilizzati i seguenti schemi di trattamento combinato per l'insufficienza esocrina del pancreas con enzima, antiacidi, anticolinergici e bloccanti dei recettori H2.

• I. Preparato enzimatico + antiacido.
• II. Preparazione enzimatica + bloccante dei recettori H2 (cimetidina, ranitidina o altri).
• III. Enzima + preparazione antiacido + bloccante dei recettori H2.
• IV. Preparazione enzimatica + bloccante di recettori H2 + farmaco anticolinergico.

Per lo stesso scopo, nonché per il trattamento di pazienti con dolore spesso prescrivere agenti anticolinergici (atropina solfato 0,5-1 ml di una soluzione 0,1% sottocutanea metacin 1-2 ml di una soluzione 0,1% sottocutanea 1 ml platifillin 0 , Soluzione al 2% più volte al giorno per via sottocutanea, gastrotepina o pirentsepin - 1 fiala per via intramuscolare o endovenosa, ecc.). Al fine di "rimuovere il rigonfiamento" del pancreas nella fase acuta della malattia è spesso consigliato a prescrivere farmaci diuretici, e anche se la prova abbastanza convincente su questo argomento nella letteratura (pubblicato numerosi rapporti conflittuali), queste raccomandazioni sono ancora, a nostro avviso, meritano attenzione. P. Banks (1982), il famoso specialista americano in malattie del pancreas, la forma di pancreatite edematosa raccomanda soprattutto diakarb non solo come un diuretico, ma anche la preparazione, oltre a ridurre la secrezione gastrica.

Rimozione del dolore durante esacerbazione pancreatite raggiunto appuntamento principalmente nuovamente anticolinergici e spasmolytics myotropic (Nospanum cloridrato, papaverina) per rilasciare lo sfintere fiale epato-pancreatico, ridurre la pressione nel sistema di condotti e facilitare il flusso di succo pancreatico e bile dal condotto di duodeno. Alcuni gastroenterologi raccomandano l'uso di nitroglicerina e altri nitropreparatov che rilassa anche lo sfintere della capsula pancreatica ed epatica. Va notato che la nitroglicerina ha un tempo relativamente lungo, e spesso utilizzato con successo dai medici di "pronto soccorso" per rimuovere l'attacco (almeno temporaneamente), colelitiasi. Bad riduce il tono dello sfintere ed epatica fiale pancreatiche intramuscolare aminofillina (1 mi di una soluzione al 24%) o endovenosa (10 ml di soluzione 2,4% in 10 ml di soluzione di glucosio 20%) è stato somministrato.

Quando il dolore sufficientemente forte e persistente è inoltre introdotto Analgin (2 ml di soluzione al 50%) o Baralginum (5 mL), spesso combinandole con la somministrazione di antistaminici: dimedrola 2 ml di 1% soluzione suprastina 1-2 ml di soluzione al 2%, 2 ml Tavegilum Soluzione allo 0,1% o altri preparati di questo gruppo. Antistaminici, oltre alle sue attività principali sono anche sedativi, ipnotici luce (particolarmente difenidramina) ed effetto antiemetico, che in questo caso è molto utile. Solo quando non v'è alcun effetto ricorso ad analgesici narcotici (promedol), ma in ogni caso non somministrato morfina, in quanto migliora sfintere spasmo fiale epato-pancreatico.

Ai fini della disintossicazione, iniettare per via endovenosa l'emodesi; con un forte vomito a stomaco pieno si verifica l'ipoidratazione, ipovolemia, che a sua volta peggiora l'afflusso di sangue al pancreas e contribuisce alla progressione della malattia. In questi casi, oltre all'ododesi, vengono introdotte anche soluzioni di albumina, plasma e altri fluidi che sostituiscono il plasma.

Antibiotici ad ampio spettro in abbastanza grandi dosi (1 g ampicillina 6 volte al giorno per via orale, gentamicina a 0,4-0,8 mg / kg 2-4 volte al giorno per via intramuscolare et al.) È ampiamente utilizzata nella esacerbazione della pancreatite cronica. Tuttavia, secondo molti of Gastroenterology, terapia antibiotica in riacutizzazione della pancreatite cronica e in molti casi non migliora il decorso clinico della malattia e assegnandoli può contare solo sulla prevenzione di infezione e la prevenzione della formazione di ascessi masse necrotico.

Nella pancreatite distruttiva, anche i citostatici (5-fluorouracile, ciclofosfamide, ecc.) Sono raccomandati, specialmente se somministrati a livello regionale nel tronco celiaco. Con necrosi pancreatica totale e complicanze suppurative, la loro somministrazione è controindicata.

Infine, l'ultima linea di trattamento per la pancreatite è la soppressione dell'attività degli enzimi pancreatici con l'aiuto di anti-enzimi iniettati per via endovenosa: trasilolo, contrikal o gordoksa. Attualmente molti di essi negano la loro efficacia, sebbene, probabilmente, nel tempo, con una definizione più chiara delle indicazioni per il loro uso, si riveleranno utili in alcune forme della malattia e nelle sue fasi iniziali. Alcuni autori riportano l'uso riuscito della dialisi peritoneale in casi particolarmente gravi allo scopo di rimuovere gli enzimi pancreatici attivati e le sostanze tossiche dalla cavità addominale.

Alcuni gastroenterologi a esacerbazione della pancreatite cronica state con successo trattati con eparina (10 000 UI al giorno) o acido aminocaproico (150-200 ml di soluzione al 5% per via endovenosa al 10-20 velocità di infusione), tuttavia, questi dati devono ulteriori test. L'uso di ormoni corticosteroidi, raccomandato da alcuni gastroenterologi, secondo molti, non è giustificato.

Tutte queste misure vengono effettuate nelle prime ore di esacerbazione della malattia, in assenza dell'effetto, il medico deve cercare una spiegazione per questo, escludere possibili complicazioni e decidere se è consigliabile il trattamento chirurgico della malattia.

In caso di successo della terapia e esacerbazione dei sintomi sono scomparsi sonda aspirazione gastrica può essere rimosso dopo 1 -1,5-2 giorni, ma antiacidi trattamento e antagonisti del recettore H2 continuare. Pasto ammessi molto piccole porzioni 5-6 volte (tipo di dieta che comprende 5n grano mondato mucose zuppe, purea polenta in acqua, una piccola quantità di proteine frittata di formaggio appena preparato, carne di manzo magra souffle et al.) giorno. Questa dieta è a basso contenuto calorico, con una forte restrizione del grasso, risparmiando meccanicamente e chimicamente. Nei giorni che seguirono la dieta lentamente e gradualmente espandersi in vista delle ulteriori dinamiche della malattia, tuttavia, sono proibiti grassi, fritti, piatti piccanti e prodotti che provocano una forte stimolazione della secrezione dei succhi digestivi. Nei prossimi giorni dose ridotta farmaci, alcuni dei quali annullano somministrato, lasciando un 2-3 settimane, mentre le indicazioni per un periodo più lungo solo antiacidi e bloccanti dei recettori H2. Nella maggior parte dei casi, la stabilizzazione dei pazienti viene raggiunta dopo 1-1,5-2 settimane dall'inizio del trattamento.

L'obiettivo principale di tutte le misure terapeutiche nella pancreatite cronica in remissione è un desiderio di raggiungere una guarigione completa della malattia (che non è sempre possibile con la malattia che scorre lungo - 5-10 anni o più) per prevenire il ripetersi della malattia, e se non si può curare, la rimozione dei (per il meno possibile) dei suoi sintomi, causando sofferenza ai pazienti.

Il più importante è l'eliminazione del fattore eziologico della malattia. Quando la pancreatite alcolica è una raccomandazione urgente e motivata di smettere di bere alcol, spiegando ai pazienti il loro danno, nei casi necessari - trattamento per l'alcolismo. Con la cosiddetta colecistopancreatite trattamento conservativo o chirurgico della colecistite, colelitiasi.

Sono il regolamento alimento essenziale e il rispetto di certa dieta - restrizione o totale esclusione di prodotti alimentari che stimolano in modo drammatico la funzione del pancreas (esclusione dalla dieta di grassi animali, soprattutto di maiale, grasso di montone, fritti, cibi piccanti, forti minestre a base di carne, brodi, ecc ) ..

I metodi di trattamento patogenetico non sono attualmente ben sviluppati. Alle raccomandazioni da applicare a questo scopo i corticosteroidi devono essere trattati con molta cautela, in generale il loro uso è giustificato in caso di insufficienza della funzione surrenale.

Durante il periodo di remissione della pancreatite cronica, alcuni pazienti si sentono abbastanza soddisfacenti (alcuni pazienti con malattia di stadio I e alcuni pazienti con stadio II); In molti pazienti persistono questi o altri sintomi di sofferenza (dolore, disturbi dispeptici, progressiva perdita di peso, ecc.). In alcuni casi, si notano solo segni soggettivi della malattia, in altri - e cambiamenti identificati dal medico o in speciali metodi di ricerca (principalmente pazienti con II e specialmente con malattia di stadio III). In tutti i casi, è necessaria una scelta differenziata e individualizzata delle misure terapeutiche.

Con punte vengono periodicamente verificano nella letteratura medica, applicato nella pancreatite cronica, le cosiddette immunomodulatori (alcuni autori raccomandano levamisolo taktivin et al.), A quanto pare anche dovrebbe essere preso con cautela. In primo luogo, non è chiaro che il "legame immunologico" della patogenesi della pancreatite cronica, che (e come) dovrebbe essere influenzato. In secondo luogo, in questi casi, i maggiori studi immunologici attualmente disponibili e il controllo immunologico dinamico - tutto questo in pratica è ancora molto difficile da attuare.

Durante il periodo di remissione della malattia, nonostante il relativamente buono stato generale di salute di alcuni pazienti, e in alcuni casi - persino l'assenza completa o quasi completa di sintomi della malattia, i pazienti con pancreatite cronica devono rispettare rigorosamente il regime di assunzione di cibo (5-6 volte al giorno). È consigliabile assumere il cibo esattamente "in orario" alle stesse ore, con intervalli di tempo approssimativamente uguali tra ogni pasto. È necessario avvertire con forza i pazienti sulla necessità di un accurato cibo da masticare. Alcuni prodotti alimentari relativamente solidi (varietà dure di mele, carne sodo bollita, ecc.) Dovrebbero essere raccomandati per essere mangiati in forma schiacciata (grattugiata o arrotolata attraverso un tritacarne).

Dato che nella pancreatite cronica si verifica spesso endocrino insufficienza pancreatica (diabete secondario), pazienti con pancreatite cronica profilattici dovrebbero essere incoraggiati nella dieta per limitare (o meglio eliminare) i "più comuni" carboidrati - mono- e disaccaridi, in particolare zucchero.

In assenza di sintomi della malattia e del benessere dei pazienti, non è richiesta una terapia farmacologica speciale.

Quando la terapia farmacologica della pancreatite cronica cerca di raggiungere i seguenti obiettivi principali:

1. sollievo dal dolore pancreatico, in alcuni casi - piuttosto doloroso;
2. normalizzazione dei processi digestivi nell'intestino tenue, compromessa a causa della mancanza di enzimi pancreatici;
3. normalizzazione o almeno qualche miglioramento nei processi di assorbimento nell'intestino tenue;
4. compensazione dell'insufficienza intestinale mediante iniezione endovenosa (goccia) di albumina, plasma o speciali farmaci complessi per nutrizione parenterale (contenente aminoacidi essenziali, monosaccaridi, acidi grassi, ioni basici e vitamine);
5. Compensazione per l'insufficienza incrementale del pancreas (se si verifica).

Nella forma edematosa di pancreatite cronica, diuretici (diacarb, furosemide, ipotiazide - in dosi abituali), veroshpiron sono inclusi nel complesso di misure terapeutiche. Il corso del trattamento - 2-3 settimane.

Nei casi in cui i pazienti con pancreatite cronica lamentano dolore nel quadrante superiore sinistro (presumibilmente a causa di lesione del pancreas) dovrebbe tentare di stabilire dovuta essi edema (e quindi ingrandimenti) pancreas, estende la sua capsula cronica infiammazione perineurale, plexitis solare o ostruzione del condotto principale con una pietra. A seconda del motivo, vengono selezionati i farmaci appropriati. In caso di blocco delle principali condotto calcolo o sfintere spasmo epatocellulare fiale pancreatiche e prescrivere anticolinergico myotropic farmaci antispastici (atropina solfato interiormente 0,00025-0,001 g 2-3 volte al giorno, per iniezione sottocutanea di 1 ml 0,25 0,1 soluzione%; metacin interiormente g 0,002-0.004 2-3 volte al giorno, o Pirenzepine gastrotsepin 50 mg 2 volte al giorno 30 minuti prima ingestione pasto o parenterale - endovenosa o intramuscolare di 5.10 mg 2 volte al giorno, Nospanum di 0,04-0,08 g 2-3 volte al giorno per via orale o 2-4 ml di soluzione al 2% per via endovenosa, lentamente e altri preparati di questi gruppi). Al sufficientemente forte e persistente dolore causato da infiammazione o perineurale plexitis solare, può consigliare analgesici narcotici (Analgin intramuscolare o endovenosa in 1-2 ml di 25% o soluzione al 50% 2-3 volte al giorno, Baralginum 1 - 2 compresse all'interno 2- 3 volte al giorno, o in caso di dolore particolarmente grave per iniezione endovenosa lenta di 1 flacone - 5 ml - 2-3 volte al giorno). In un caso estremo, e può essere somministrata promedol breve termine (interiormente 6,025-0,05 g 2-3 volte al giorno o 1 - 2 ml di 1% o 2% di soluzione per via sottocutanea come 2-3 volte al giorno). Morfina non deve essere somministrato anche a dolore molto intenso, soprattutto perché provoca uno spasmo dello sfintere di fiale epato-pancreatico e aggrava il deflusso del succo pancreatico e bile, quindi può contribuire alla progressione del processo patologico nel pancreas.

In alcuni pazienti, il dolore severo è stato risolto per essere spento con un blocco paranerdrico o paravertebrale di novocaina. In alcuni casi è stato possibile rimuovere dolori dolorosi con l'aiuto della riflessoterapia (apparentemente, a causa dell'effetto psicoterapeutico?). Un buon effetto è dato da alcune procedure di fisioterapia. Per più di 4 anni presso la nostra clinica con pancreatite cronica (sotto forma di dolore) è stato utilizzato con successo per questo scopo elektrodreging (tecniche di variante di elettroforesi) kontrikala - 5000 U kontrikala in 2 ml di soluzione al 50% Dimexidum. L'UHF è anche usato nel dosaggio atermico e in altri metodi fisioterapici.

Con dolore insopportabilmente severo, in alcuni casi è necessario ricorrere al trattamento chirurgico.

Quando solarium solyargii e può essere molto efficace ganglioplegic e spasmolytics (per gangleron 1-2-3 1 ml> 5% soluzione per via sottocutanea o intramuscolare benzogeksony 1 1,5 ml di 2,5% soluzione sottocutanea o intramuscolare, o altre preparazioni di questo gruppo ).

Se i pazienti con pancreatite cronica mostrano segni di insufficienza pancreatica esocrina (contenuto insufficiente di enzimi succo pancreatico -. Lipasi, tripsina, amilasi, etc.), come si può vedere nel caso di pazienti con fenomeni dispeptici "pancreatogenic 'diarrea, cambiamenti caratteristici koprologicheskih studi : compattezza osservato steatorrhea, in misura minore - kreato- e amylorrhea - amministrazione necessarie di farmaci contenenti questi enzimi e facilitano digerite nel piccolo intestino di sostanze nutritive.

Quando si raccomandano pazienti con pancreatite cronica per determinati preparati contenenti enzimi pancreatici, si deve tenere conto del fatto che sono difficili da standardizzare, anche i preparati della stessa ditta rilasciati in un certo intervallo di tempo possono differire leggermente nella loro attività. Pertanto, in tutti i casi, l'effetto di questi farmaci non è stabile. Dovrebbe anche tenere conto delle caratteristiche individuali del corpo del paziente: un paziente è meglio aiutato da alcuni farmaci, altri da altri. Pertanto, quando si assegnano questi o quei preparati enzimatici, è necessario chiedere al paziente quale di questi medicinali sia meglio aiutato e meglio tollerato se applicato in passato.

La tattica dell'uso di preparati enzimatici, raccomandata da diverse scuole di gastroenterologi, è leggermente diversa. Ad esempio, è possibile prescrivere enzimi pancreatici prima dei pasti (circa 20-30 minuti) o durante il pasto, ad ogni pasto. Pazienti con alta o normale secrezione gastrica meglio assegnare enzimi pancreatici al cibo o in combinazione con antiacidi, preferibilmente liquidi o gel, tra cui il "alcalina" tipo acqua minerale Borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Questa raccomandazione è causato da che gli enzimi pancreatici sono i più attivi con un mezzo di reazione neutro o leggermente alcalino pH 7,8-8-9. A pH inferiore a 3.5 è persa l'attività della lipasi, chimotripsina e tripsina inattivato da pepsina gastrica. Quando ipocloridria e ahilii gastrica particolarmente opportuno prescrivere enzimi pancreatici con i pasti.

Recentemente, si raccomanda di assumere preparati contenenti enzimi del pancreas, combinandoli con i bloccanti dei recettori H2 (cimetidina, ranitidina o famotidina), che sopprimono maggiormente la secrezione gastrica.

Ciascun paziente in base alla gravità della malattia dovrebbe selezionare dose individuale di preparazioni enzimatiche (1-2 3-4-5-6 compresse o capsule una volta al giorno per 20-24 compresse al giorno). In alcuni casi, secondo le nostre osservazioni, è più efficace combinazione del farmaco standard (panzinorm, Festalum et al.), Composto da tre enzimi base con pancreatina che raddoppiare la dose di questo farmaco. A quanto pare, questo è perché il pancreatina, oltre a base - lipasi, tripsina e amilasi, contiene anche altri enzimi pancreatici - chimotripsina, esopeptidasi, carbossipeptidasi A e B, elastasi, collagenasi, dezoksiribonukuleazu, ribonucleasi, lattasi, saccarasi, maltasi , esterasi, fosfatasi alcalina e un numero di altri.

In letteratura, la questione è ampiamente dibattuta, in che forma gli enzimi pancreatici della droga sono più efficaci - sotto forma di compresse (confetti) o capsule? Apparentemente, l'uso di preparati pancreatiche in forma di polvere o fini granuli, racchiuso in una dissoluzione capsula nell'intestino tenue, più giustificata in forma di compresse o confetti (a priori), perché non v'è sufficiente certezza che formulazioni in compresse rapidamente e prontamente sciogliersi nel duodeno o digiuno, e non "scivolare" in una forma insolubile nelle parti più prossimali dell'intestino tenue senza prendere parte ai processi digestivi.

Alcuni gastroenterologi nei casi più gravi di pancreatite cronica raccomandano prescrivere enzimi pancreatici in grandi dosi ogni ora (tranne il sonno di notte), indipendentemente dal pasto - 16-26-30 compresse o capsule al giorno. Forse questa tattica presenta alcuni vantaggi - flusso regolare di enzimi pancreatici nell'intestino (dopo tutto, dato il relativamente lungo ritardo cottura nello stomaco e alla carta sua entrata nell'intestino, i processi digestivi nell'intestino tenue sono quasi continuo, e quindi la necessità di enzimi pancreatici esiste quasi costantemente - l'intestino tenue praticamente non avviene senza chimo).

Il rafforzamento dell'efficacia della terapia enzimatica si ottiene, quando necessario, mediante la somministrazione concomitante di farmaci che inibiscono la secrezione gastrica (ovviamente, non nei casi in cui è presente Achille gastrico). Il più efficace per questo scopo è la combinazione di bloccanti dei recettori H2 (ranitidina o famotidina, ecc.) Con anticolinergici (atropina solfato, metacina, gastrocepina).

L'uso di agenti anticolinergici, oltre al loro effetto inibitorio sulla secrezione gastrica del succo gastrico (ricordare che il succo gastrico attivo acido inibisce l'azione degli enzimi pancreatici, per cui l'ottimale è neutro o mezzo di reazione debolmente alcalino, e alcuni di loro inattiva o distrugge), ma anche rallenta il passaggio dei nutrienti nell'intestino tenue. Questa è l'ultima azione di agenti anticolinergici aumenta il tempo di permanenza del chimo nell'intestino tenue, che aiuta i processi digestivi e di assorbimento (per esempio, l'estensione del tempo di contatto dei prodotti finali della digestione dalla mucosa dell'intestino tenue e significativamente migliora l'assorbimento).

L'efficacia del trattamento con enzimi pancreatici e controllare l'accuratezza e l'adeguatezza della dose prescelta di farmaci viene effettuata, concentrandosi sulle dinamiche di sensazioni soggettive di pazienti e alcuni indicatori oggettivi: riduzione o scomparsa dei sintomi dispeptici, gonfiore, una tendenza alla normalizzazione e completa normalizzazione della frequenza di evacuazione e carattere delle feci, i risultati di ripetute koprologicheskih Studi al microscopio, rallentando il declino o l'emergere di una tendenza verso un positivo dinamica cloridrico di peso corporeo del paziente.

Estrema cautela (se non tutti negativi) per le raccomandazioni devono essere prese in alcuni gastroenterologi esocrina pancreatica usato per stimolare la sua funzione e ormoni pancreozimina secretina. In primo luogo, la loro azione è molto breve (poche decine di minuti), e in secondo luogo - e, a quanto pare, la cosa principale - cercando di stimolare la funzione del pancreas, può causare aggravamento di pancreatite.

Direzione Successivo misure terapeutiche nella pancreatite cronica, in particolare per i pazienti con stadio II o III della malattia, - processi di pagamento disturbati assorbimento nel piccolo intestino. . Come detto, insufficiente assorbimento dei prodotti finali di idrolisi dei nutrienti (aminoacidi, monosaccaridi, acidi grassi, ecc) pancreatite cronica deriva principalmente a causa di due fattori: disturbi dei processi digestivi e lesioni infiammatorie secondarie delle mucose del piccolo intestino. Se il primo fattore è in molti casi possibile compensare la dose adeguata di enzimi pancreatici che riducono l'infiammazione della mucosa è possibile l'uso di farmaci aventi protezione locale (schermatura e legante) effetto sulla mucosa. A questo scopo, generalmente utilizzati gli stessi mezzi enterite e enterocolite cronica, - nitrato di bismuto base, 0,5 g di caolino (argilla bianca) del 4.10.20 g ricevimento, carbonato di calcio 0,5 g ciascuno di questi farmaci può essere somministrato separatamente 5-6 volte al giorno, preferibilmente sotto forma di una sospensione in una piccola quantità di acqua calda, o, preferibilmente, insieme (questa combinazione possiamo menzionare dosi indicate in una porzione come polvere) e 4-5 -6 volte al giorno. Si può anche utilizzare alcuni estratti di piante lekastvennye o decotti delle quali hanno un'azione astringente: l'infusione di radice di altea (5 g per 200 ml di acqua) brodo di rizomi Potentilla (15 g in 200 ml di acqua), portainnesto le radici di cianosi (15 g per 200 ml di acqua), infusione o uccelli decozione ciliegi frutti (10 g in 200 ml di acqua), ontano steli di infusione (10 g in 200 ml di acqua), tisana Hypericum (10 g in 200 ml di acqua), l'infusione di camomilla (10-20 g a 200 ml di acqua), ecc.

Pazienti con pancreatite cronica con insufficienza maggiore esocrina (grado II-III) e sintomi di malassorbimento di aumentare l'assunzione di necessario per il rivestimento costi energetici di nutrienti digeribili e recupero di peso corporeo somministrati in aggiunta ai convenzionali raccomandazioni alimentari (dieta № 5n) speciale miscela di nutrienti ( enfilment) o, in loro assenza, formula infantile. In particolare miscele utili per la nutrizione parenterale, arricchito con vitamine e ioni essenziali (quali vivoneks droga scaricate all'estero). Dal momento che non tutte le miscele di nutrienti hanno abbastanza gusto e, inoltre, è ridotta nei pazienti con appetito, la formula nutrizionale può essere introdotto nello stomaco attraverso un tubo di 1-2-3 volte al giorno tra i pasti.

In casi più gravi, quando fenomeni di malassorbimento espresse e significativa perdita di peso dei pazienti assegnati preparazioni ulteriore speciali per la nutrizione parenterale (caseina idrolizzato aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliammina, Lipofundin et al.). Tutti questi farmaci vengono somministrati per via endovenosa, lentamente (dal 10-15-20 gocce al minuto, seguita da 25-30 minuti in modo più rapido - fino a 40-60 gocce al minuto) a 400-450 ml 1-2 volte al giorno; la durata della somministrazione di ciascuna dose 3-4 ore, gli intervalli tra la somministrazione di questi farmaci 2-5 giorni, il corso di 5-6 infusioni. Naturalmente, queste infusioni possono essere eseguite solo in un ospedale. Per eliminare l'ipoproteinemia, è possibile utilizzare plasma sanguigno.

I pazienti con una diminuzione significativa del peso corporeo, al fine di migliorare l'assimilazione proteina corporea somministrati steroidi anabolizzanti ormoni methandrostenolone (Dianabol, Nerobolum) di 0,005-0,01 g (1-2 compresse 5 mg) 2-3 volte al giorno prima dei pasti retabolil ( per via intramuscolare sotto forma di una soluzione oleosa) a 0,025-0,05 g iniettati 1 volta in 2-3 settimane, per un ciclo di 6-8-10 iniezioni. Clinicamente, il trattamento con questi farmaci si manifesta nel miglioramento dell'appetito graduale aumento del peso corporeo del paziente, migliorando la loro condizione generale, e nei casi con verifichi carenza di calcio e osteoporosi - e nell'accelerazione della calcificazione dell'osso (per fornire sali di calcio aggiuntivo di esposizione).

Con pancreatite a lungo termine dovuta a un coinvolgimento secondario nel processo infiammatorio dell'intestino tenue e un assorbimento alterato, spesso mostra segni di carenza vitaminica. Multivitaminici Pertanto, i pazienti vengono visualizzati (3-4 volte al giorno 1-2 compresse) ed alcuni vitamine, specialmente B2, Wb, B12, nicotinico e acido ascorbico nonché vitamine liposolubili, in particolare A e D. Quando segni evidenti separano beriberi , specialmente necessario, le vitamine possono essere iniettate anche sotto forma di iniezioni. Va ricordato che con un ciclo prolungato di pancreatite cronica si può osservare la carenza di vitamina B2 e l'anemia causata da essa. Con una mancanza di ioni ferro nel corpo può anche verificarsi anemia, mentre carenza di vitamina B12 e, e ferro ioni - miste, polidefitsitnaya anemia, insufficiente apporto di Ca ²⁺ progressivamente sviluppare osteoporosi. Pertanto, quando la riduzione di questi ioni (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") nel siero dei pazienti, soprattutto quando i segni clinici di insufficienza, essi dovrebbero garantire la somministrazione aggiuntiva, meglio - parenterale. Quindi, il cloruro di calcio iniettare 5-10 ml di soluzione al 10% in vena ogni giorno o ogni altro giorno lentamente, con molta attenzione. Ferrum Lek viene somministrato per via intramuscolare o endovenosa, 0,1 g al giorno in fiale appropriate per somministrazione intramuscolare (2 ml) o per via endovenosa (5 ml ciascuna). Per via endovenosa, il farmaco viene somministrato lentamente.

L'insufficienza intra-secretoria del pancreas richiede adeguate correzioni delle misure dietetiche e terapeutiche - come nel diabete mellito. Secondo molti gastroenterologi, il diabete mellito si verifica in circa il 30-50% dei pazienti non calcificanti e nel 70-90% dei pazienti con pancreatite calcificante. Si ritiene che una diminuzione della tolleranza al glucosio si verifichi anche più spesso e si manifesti prima che la steatorrea compaia. Va tenuto presente che il diabete che si verifica su uno sfondo di pancreatite cronica, ha le sue caratteristiche: la sconfitta di processi infiammatori-sclerotica di isole pancreatiche diminuisce la produzione di insulina, ma non solo anche il glucagone. Il decorso del diabete sintomatico in questa malattia e l'iperglicemia sono molto labili. In particolare, la somministrazione anche di piccole dosi di insulina può essere accompagnata da un'insufficiente produzione di glucagone da parte di una dose significativa e inadeguata di insulina somministrata da una diminuzione della glicemia. Insufficiente produzione di glucagone spiegato dal relativamente raro in questi pazienti di chetoacidosi diabetica, come in questo caso si riduce la capacità del tessuto epatico per convertire l'acido grasso libero e acido beta-idrossibutirrico acetacetico. In letteratura, vi è un evento relativamente raro di alcune complicanze del diabete mellito nella pancreatite cronica - retinopatia, nefropatia, microangiopatia, complicanze vascolari. Nel trattamento del diabete mellito (sintomatico) secondario in pazienti con pancreatite cronica, oltre alla dieta appropriata, è necessario utilizzare principalmente farmaci per abbassare lo zucchero per via orale che aumentano la tolleranza al glucosio.

Si ritiene che i pazienti con pancreatite cronica è opportuno intermittente 3-4 volte all'anno, per effettuare il trattamento con farmaci che hanno un effetto stimolante sui processi metabolici (pentoxyl che designano 0,2-0,4 g ricevente o methyluracil di 0,5- 1 g 3-4 volte al giorno). Il corso del trattamento con uno di questi farmaci è di 3-4 settimane. In precedenza, contemporaneamente a questi farmaci, venivano prescritti i cosiddetti farmaci lipotropici - metionina o lipocaina, ma la loro efficacia non era elevata.

Dopo la rimozione di eventi acuti e prevenire ulteriore peggioramento trattamento raccomandato resort Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary e centri sanitari locali profilo gastrointestinale.

I pazienti con pancreatite cronica non mostrano tipi di lavoro in cui è impossibile seguire una dieta severa; in caso di malattia grave è necessario indirizzare i pazienti a VTEK per determinare il gruppo di disabilità.

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Indicazioni per il ricovero in ospedale

La pancreatite cronica allo stadio di riacutizzazione serve come indicazione per il trattamento ospedaliero in connessione con la minaccia alla vita del paziente e la necessità di somministrazione parenterale di farmaci, ulteriori metodi di ricerca.

Sulla base della patogenesi della pancreatite cronica, il trattamento deve essere diretto ai seguenti compiti:

• diminuzione della secrezione pancreatica;
• sollievo dalla sindrome del dolore;
• conduzione della terapia enzimatica sostitutiva.

Trattamento chirurgico della pancreatite cronica

Il trattamento chirurgico della pancreatite cronica è mostrato nelle forme gravi di dolore pancreatite cronica, dolore quando non ritagliata da eventuali misure terapeutiche: la infiammatorio cicatriziale stenosi biliare comune e (o) del condotto principale, ascesso del seno o cisti di sviluppo. Funzionamento carattere in ogni caso è determinata dalle caratteristiche di flusso del processo infiammatorio nel pancreas e la natura derivanti complicazioni. Così, in intollerabile grave produrre dolore splanhnektomiyu e vagotomia, legatura o ostruzione del adesivo acrilico flusso principale ed altri. In altri casi anche fortemente verificano operare la resezione distale o prossimale del pancreas (quando pseudocisti a infiammazione limitata incontrato raramente, soprattutto nella regione di coda o la testa del pancreas, ecc), pancreatoduodenectomia, un condotto principale di scarico e altri tipi di intervento chirurgico, la cui natura è determinato a caratteristiche specifiche di ciascun caso della malattia. Naturalmente, nel periodo post-operatorio sono effettuate misure dietetiche e terapeutiche come un aggravamento della pancreatite, e periodi a lungo termine, a seconda delle caratteristiche e gravità - come nella forma cronica della malattia.

Casi di auto-guarigione della pancreatite cronica che non abbiamo dovuto osservare. Tuttavia, nella nostra esperienza, un significativo miglioramento della malattia sotto l'influenza di misure terapeutiche sistematiche nei pazienti che sono sotto controllo medico, e l'emergere di remissione stabile per un lungo periodo di osservazione (per 5-7 anni o più) è possibile nella maggior parte dei pazienti.

Trattamento non farmacologico

La dieta non dovrebbe stimolare la secrezione di succo pancreatico. Alle esacerbazioni espresse per i primi 3-5 giorni la fame (la tabella 0) e le acque di idrocarbonato-cloruro sono nominate. Se necessario, viene prescritta la nutrizione parenterale: soluzioni proteiche (albumina, proteine, plasma), elettroliti, glucosio. Aiuta a ridurre la sindrome da intossicazione e dolore e previene lo sviluppo di shock ipovolemico.

Nella duodenosi, l'aspirazione del contenuto gastrico viene effettuata con una sonda sottile.

Dopo 3-5 giorni il paziente viene trasferito alla nutrizione orale. L'assunzione di cibo dovrebbe essere frequente, piccole porzioni. Limitare l'assunzione di prodotti che possono stimolare la secrezione del pancreas: grassi (in particolare quelli sottoposti a trattamento termico), prodotti acidi. Limitare l'uso di prodotti caseari, ricchi di calcio (fiocchi di latte, formaggio).

Come parte di una dieta quotidiana dovrebbe essere 80-120 g di proteine facilmente digeribili (proteine dell'uovo, varietà non grassi del bollito, pesce), 50-75 g di grassi, 300-400 grammi di carboidrati (preferibilmente sotto forma di polisaccaridi). Con una buona tolleranza individuale, le verdure crude non sono escluse.

È vietato bere alcolici, cibi piccanti, cibo in scatola, bevande gassate, frutta acida e bacche, succhi di frutta acida.

Terapia sostitutiva della funzione pancreatica esocrina

La steatorrea leggera, non accompagnata da diarrea e perdita di peso, può essere regolata con la dieta. Indicazione per la nomina di enzimi è steatorea con perdita di oltre 15 grammi di grasso al giorno, in combinazione con diarrea e perdita di peso.

Le dosi di preparati enzimatici dipendono dal grado di insufficienza pancreatica e dal desiderio del paziente di seguire una dieta. Per garantire il normale processo di digestione con un'alimentazione adeguata in pazienti con grave insufficienza esocrina, sono richiesti 10.000-30.000 unità di assunzione di lipasi ad ogni pasto.

I preparati enzimatici usati non devono ridurre il pH del succo gastrico, stimolare la secrezione pancreatica. Pertanto, l'appuntamento di enzimi che non contengono la bile e gli estratti della mucosa gastrica (pancreatina) è preferito.

I preparati enzimatici sono prescritti per tutta la vita. È possibile ridurre le dosi osservando una dieta rigorosa con una limitazione di grassi e proteine e aumentarle con l'espansione della dieta. I parametri di una dose corretta di enzimi sono stabilizzazione o aumento di peso, cessazione della diarrea, steatorrea e creatonrea.

In assenza di effetto dall'appuntamento di grandi dosi di enzimi (30.000 unità per lipasi), non è consigliabile un ulteriore aumento delle dosi. Le cause possono essere malattie associate: contaminazione microbica del duodeno, infestazioni di vermi intestinali, precipitazione degli acidi biliari e inattivazione degli enzimi nel duodeno a seguito di una diminuzione del pH. Oltre all'inattivazione degli enzimi a basso pH, aumenta la secrezione di bile e succo pancreatico con un contenuto ridotto di enzimi. Questo porta ad una diminuzione della concentrazione di enzimi. A basso pH del contenuto duodenale, si raccomanda di combinare l'assunzione di enzimi con farmaci antisecretori (inibitori della pompa protonica, bloccanti dei recettori H ₂ dell'istamina).

Ulteriore gestione del paziente

Dopo il sollievo di una esacerbazione di una pancreatite cronica, si raccomanda una dieta a basso contenuto di grassi, una terapia sostitutiva costante con preparati enzimatici.

Educazione del paziente

È necessario spiegare al paziente che l'assunzione di preparati enzimatici deve essere costante, il paziente può regolare la dose di enzimi in base alla composizione e alla quantità di cibo assunto.

È importante spiegare che l'assunzione prolungata di preparati enzimatici non porta allo sviluppo di insufficienza esocrina secondaria.

Prognosi di pancreatite cronica

La stretta osservanza della dieta, il rifiuto di bere alcolici, l'adeguatezza della terapia di mantenimento riducono significativamente la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni nel 70-80% dei pazienti. I pazienti con pancreatite alcolica cronica vivono fino a 10 anni con rifiuto totale di bere bevande alcoliche. Se continuano a consumare alcol, metà di loro muoiono prima di questo momento. La remissione persistente e prolungata della pancreatite cronica è possibile solo con una terapia di mantenimento regolare.