Proptosi: cause, diagnosi, trattamento e prognosi nei bambini e negli adulti

La proptosi è uno spostamento anteriore del bulbo oculare, che fa apparire l'occhio sporgente. Nella pratica clinica, non è una malattia di per sé, ma un sintomo importante che può indicare infiammazione, infezione, anomalia vascolare, emorragia, orbitopatia endocrina o tumore orbitario. Pertanto, la proptosi richiede sempre non solo la descrizione del segno esterno ma anche la ricerca della sua causa. [1]

I termini "proptosi" ed "esoftalmo" sono spesso usati in modo intercambiabile. Tuttavia, in senso più stretto, l'esoftalmo è più spesso associato alla malattia oculare tiroidea, mentre la proptosi è associata a qualsiasi spostamento anteriore dell'occhio, indipendentemente dalla causa. Per il medico, il contesto clinico è più importante della parola stessa: se il processo è unilaterale o bilaterale, la velocità di sviluppo, la presenza di dolore, febbre, visione doppia, diminuzione della vista e pulsazione. [2]

Negli adulti, la causa più comune di proptosi bilaterale è la malattia oculare tiroidea associata alla malattia di Graves. Nei bambini, la causa più comune di proptosi è la cellulite orbitaria, un'infezione del tessuto orbitario dietro il setto orbitario. Questa distinzione è importante perché la proptosi improvvisa in un bambino viene spesso interpretata come un'infezione potenzialmente pericolosa, mentre negli adulti è un motivo per escludere principalmente l'orbitopatia endocrina, considerando anche tumori e cause vascolari. [3]

Dal punto di vista pratico, la proptosi rappresenta un pericolo che va oltre il suo difetto estetico. Può portare a una chiusura incompleta delle palpebre, secchezza e ulcerazione corneale, limitazione dei movimenti oculari, visione doppia, aumento della pressione intraoculare e, nei casi più gravi, compressione del nervo ottico con perdita irreversibile della vista. In alcuni casi, come nella sindrome compartimentale orbitaria, le conseguenze possono manifestarsi in minuti o ore. [4]

Un problema a parte è la pseudoproptosi, quando l'occhio appare sporgente, ma non vi è un vero spostamento anteriore. Ciò può verificarsi in caso di grave retrazione palpebrale, grave ipertiroidismo senza lesioni infiltrative orbitarie, grave obesità e anche in caso di bulbo oculare ingrossato, come nel glaucoma congenito. Pertanto, l'impressione esterna deve essere confermata da misurazioni e visualizzazioni oggettive. [5]

Fatto chiave	Perché è importante?
La proptosi è un sintomo, non una diagnosi definitiva [6]	La terapia viene scelta in base alla causa, non solo ai segni esterni.
Negli adulti, una causa comune è la malattia oculare tiroidea [7]	È necessaria una valutazione della funzionalità tiroidea e un'imaging orbitale.
Nei bambini, una causa comune è la cellulite orbitaria [8]	È necessaria una valutazione urgente per escludere infezioni e rischi per la vista.
La proptosi acuta può essere una condizione di emergenza [9]	Esame e trattamento non possono essere rimandati.

Codifica secondo ICD-10 e ICD-11

Nella Classificazione Internazionale delle Malattie, Decima Edizione, la proptosi è classificata nella sezione H05.2 - Condizioni esoftalmiche. Per i dettagli clinici, diversi sistemi utilizzano inoltre sottocategorie, come per l'esoftalmo non specificato, l'esoftalmo costante, intermittente o pulsante. Ciò sottolinea che la codifica in questo caso si basa spesso non solo sul sintomo ma anche sulla sua forma clinica. [10]

La Classificazione Internazionale delle Malattie, Undicesima Edizione, utilizza il codice 9A20.00 - spostamento anteriore del bulbo oculare - che include esplicitamente proptosi ed esoftalmo. Questa edizione consente la postcoordinazione, ovvero la possibilità di aggiungere elementi chiarificatori, come la lateralizzazione. Ciò è conveniente nella pratica, poiché lo stesso sintomo può essere unilaterale, bilaterale, costante o associato a una causa specifica, che richiede anche una codifica separata. [11]

Classificazione	Codice	Che cosa significa?
ICD-10	H05.2 [12]	Condizioni esoftalmiche
ICD-10, dettagli clinici	H05.20 [13]	Esoftalmo non specificato
ICD-11	9A20.00 [14]	Dislocazione anteriore del bulbo oculare, inclusi proptosi ed esoftalmo
ICD-11	Post-coordinamento [15]	È possibile chiarire il lato e il contesto clinico

Epidemiologia

La proptosi in sé, come sintomo, non ha statistiche epidemiologiche globali unificate perché si manifesta in una vasta gamma di malattie. Pertanto, nella pratica clinica reale, l'epidemiologia viene valutata in base alle cause sottostanti. I fattori che contribuiscono maggiormente negli adulti sono l'oftalmopatia tiroidea, e nei bambini la cellulite orbitaria e alcuni tumori. [16]

La malattia oculare tiroidea si sviluppa in circa il 25%-50% dei pazienti con malattia di Graves. Le revisioni moderne stimano anche un'incidenza complessiva della malattia oculare tiroidea di circa 155 per 100.000 abitanti e un'incidenza media annua di circa 5 per 100.000 persone-anno, sebbene le cifre varino tra i paesi e dipendano dal database utilizzato.[17]

Secondo ampie revisioni, la malattia è più comune nelle donne, soprattutto in età adulta, ma le forme gravi si osservano più spesso nei pazienti anziani. Il rischio di progressione che comprometta la vista è basso, ma non nullo: un grave ingrossamento del contenuto orbitario con rischio di compressione del nervo ottico o di grave cheratopatia da esposizione è descritto in circa il 2%-8% dei pazienti con oftalmopatia tiroidea. [18]

L'infanzia è caratterizzata da un diverso quadro di cause. I processi infettivi, principalmente la cellulite orbitaria, occupano un posto di rilievo. Inoltre, a seconda dell'età, la diagnosi differenziale include cisti dermoidi, rabdomiosarcoma, neuroblastoma metastatico, infiltrati leucemici e malformazioni vascolari. [19]

Anche la velocità di sviluppo dei sintomi è importante dal punto di vista epidemiologico. La proptosi unilaterale acuta è più spesso associata a infezioni, emorragie o incidenti vascolari, mentre la proptosi unilaterale cronica a lenta progressione è più indicativa di un tumore. Questa non è una regola assoluta, ma è una linea guida clinica utile anche all'esame iniziale. [20]

Punto di riferimento epidemiologico	Ciò che è noto
Negli adulti, la causa principale della proptosi è	Malattia oculare tiroidea [21]
Nei bambini, la causa principale della proptosi è	Cellulite orbitale [22]
La prevalenza della malattia oculare tiroidea tra i pazienti affetti da malattia di Graves	Circa il 25%-50% [23]
Incidenza annuale stimata della malattia oculare tiroidea	Circa 5 ogni 100.000 persone-anno [24]
Forme gravi con minaccia alla vista	Circa il 2%-8% [25]

Motivi

Le cause della proptosi sono convenientemente suddivise in infiammatorie, infettive, endocrine, vascolari, traumatiche e neoplastiche. Questo approccio è importante perché lo stesso sintomo esterno può richiedere antibiotici urgenti, decompressione immediata, terapia antinfiammatoria, intervento chirurgico o trattamento oncologico. [26]

Negli adulti, la causa principale della proptosi bilaterale rimane l'oftalmopatia tiroidea. Essa comporta l'ingrossamento dei muscoli extraoculari, del grasso orbitario e del tessuto connettivo, causando letteralmente il "non entrare" del contenuto orbitario all'interno dell'orbita ossea e spingendo l'occhio in avanti. Questa stessa causa può anche produrre un quadro asimmetrico, sebbene il coinvolgimento bilaterale sia più tipico. [27]

Le cause infettive sono particolarmente importanti a causa del rischio di rapido deterioramento. La cellulite orbitaria si verifica solitamente con la diffusione dell'infezione dai seni paranasali, più spesso dal labirinto etmoidale, ma sono possibili anche la diffusione odontogena, i traumi, i morsi, i corpi estranei e la diffusione ematogena. I pazienti con diabete mellito e immunodeficienza sono i più vulnerabili alle infezioni fungine orbitarie. [28]

Le cause vascolari includono la fistola carotido-cavernosa, la trombosi del seno cavernoso e la sindrome compartimentale orbitaria secondaria a emorragia retrobulbare. Gli indizi includono pulsazione oculare, soffio orbitario, dolore intenso, rapido peggioramento dei sintomi, diminuzione della vista e oftalmoplegia. Queste condizioni sono tra le più pericolose. [29]

Le cause neoplastiche dipendono dall'età. Nei bambini, si dovrebbero considerare il rabdomiosarcoma,il neuroblastoma metastatico e gli infiltrati leucemici. Negli adulti, sono più comuni il linfoma orbitario, il meningioma, il mucocele,le malformazioni venose cavernose, i tumori della ghiandola lacrimale e la diffusione tumorale secondaria dai seni paranasali e dalle strutture intracraniche. Nei tumori, la diagnosi è sospettata sulla base dell'esame e della neuroimmagine, ma la conferma spesso richiede una biopsia. [30]

La pseudoproptosi e le condizioni che mimano la vera protrusione oculare sono distinte. Queste includono la retrazione palpebrale nella tireotossicosi senza malattia infiltrativa orbitaria, l'obesità grave, la sindrome di Cushing e l'ingrossamento del bulbo oculare stesso, come nel glaucoma congenito. Trascurare questo punto può portare a una valutazione errata della gravità della condizione e a trattamenti non necessari. [31]

Gruppo di ragioni	Esempi
Endocrino	Malattia oculare tiroidea [32]
Infettivo	Cellulite orbitale, infezione fungina orbitale [33]
Vascolare e di emergenza	Fistola carotideo-cavernosa, trombosi del seno cavernoso, sindrome del compartimento orbitario [34]
Tumore	Linfoma, meningioma, mucocele, tumori della ghiandola lacrimale, rabdomiosarcoma [35]
Falsa proptosi	Retrazione palpebrale, obesità, glaucoma congenito [36]

Fattori di rischio

I fattori di rischio variano a seconda della causa, ma per la malattia oculare tiroidea, i fattori meglio studiati sono il fumo, la disfunzione tiroidea, gli alti livelli di anticorpi contro il recettore dell'ormone tireostimolante e la terapia con iodio radioattivo in alcuni pazienti. Il fumo è considerato uno dei fattori modificabili più importanti: è associato a un decorso più grave e a una risposta peggiore al trattamento. [37]

Il rischio di una progressione grave è maggiore nei pazienti con stato tiroideo non compensato. Il mantenimento dell'eutiroidismo è considerato uno dei principi fondamentali per prevenire la progressione dell'orbitopatia. Ciò è particolarmente importante nei pazienti che presentano già retrazione palpebrale, secchezza oculare, diplopia o lieve proptosi. [38]

I fattori di rischio per la cellulite orbitaria includono sinusite, infezioni dentali, traumi palpebrali e orbitari, morsi, corpi estranei e condizioni che indeboliscono la risposta immunitaria. I pazienti con diabete e immunodeficienza hanno maggiori probabilità di sviluppare un decorso grave e complicato della malattia, comprese infezioni fungine invasive. [39]

Per la sindrome compartimentale orbitaria, il rischio aumenta dopo traumi facciali, interventi chirurgici, iniezioni retrobulbari, emorragie massive e alcune rare cause di aumento della pressione orbitaria. Per la proptosi tumorale, il principale fattore di rischio non è un singolo fattore scatenante esterno, ma il profilo anagrafico della malattia e una storia di malignità. Pertanto, durante la raccolta dei sintomi, è sempre importante porre domande su precedenti tumori, malattie della tiroide, traumi recenti e infezioni dei seni paranasali. [40]

Fattore di rischio	Qual è il motivo di ciò?
Fumare	Malattia oculare tiroidea più grave e risposta peggiore al trattamento [41]
Disfunzione tiroidea	Sviluppo e progressione della malattia oculare tiroidea [42]
Iodio radioattivo in alcuni pazienti	Può aumentare il rischio di peggioramento dell'orbitopatia [43]
Sinusite, traumi, morsi, corpi estranei	Cellulite orbitale [44]
Trauma ed emorragia retrobulbare	Sindrome del compartimento orbitale [45]

Patogenesi

La patogenesi della proptosi si riduce generalmente a un unico principio meccanico: nello spazio limitato dell'orbita ossea, aumenta la quantità di tessuto, fluido, sangue o infiltrato infiammatorio. Poiché l'orbita è praticamente incapace di espandersi, il volume in eccesso sposta il bulbo oculare anteriormente. Questo è il motivo per cui lo stesso segno clinico può verificarsi in caso di infiammazione, tumore ed emorragia. [46]

Nella malattia oculare tiroidea, l'infiammazione autoimmune, l'attivazione dei fibroblasti orbitali, l'accumulo di glicosaminoglicani, l'edema e il rimodellamento del tessuto orbitale svolgono un ruolo di primo piano. I fibroblasti vengono attivati attraverso i recettori dell'ormone tireostimolante e del fattore di crescita insulino-simile, seguiti da un aumento dell'infiammazione citochinica, dell'adipogenesi e della fibrosi. Di conseguenza, i muscoli extraoculari e il tessuto adiposo orbitale si ingrossano. [47]

Nella cellulite orbitaria, la proptosi è causata dal gonfiore dei tessuti, dall'essudato infiammatorio, talvolta da un ascesso sottoperiosteo e dall'aumento della pressione intraorbitaria. Se il processo progredisce, il movimento oculare, il deflusso venoso e la perfusione del nervo ottico e della retina risultano compromessi. È così che l'infiammazione infettiva può rapidamente progredire da un problema localizzato a una minaccia per la vista e persino per la vita. [48]

Nei tumori, il meccanismo è solitamente più lento. La massa occupa gradualmente spazio nell'orbita, spostando l'occhio nella direzione opposta alla lesione, o causando proptosi assiale se localizzata in profondità dietro il bulbo oculare all'interno del cono muscolare. La direzione dello spostamento fornisce un indizio importante sulla localizzazione del processo anche prima della tomografia. [49]

Nella sindrome compartimentale orbitaria, il meccanismo è più drammatico: un forte aumento della pressione orbitaria porta a una diminuzione della perfusione del nervo ottico e della retina. L'ischemia può diventare rapidamente irreversibile, quindi l'imaging non dovrebbe ritardare la decompressione. Questo principio patogenetico spiega perché, se si sospetta questa condizione, si esegue immediatamente la cantotomia laterale e la cantolisi. [50]

Meccanismo	Risultato
Aumento del volume tissutale in un'orbita chiusa	Spostamento anteriore dell'occhio [51]
Infiammazione autoimmune dei fibroblasti orbitali	Edema, adipogenesi, fibrosi, proptosi tiroidea [52]
Infezione e formazione di ascessi	Rapido aumento della pressione, dolore, deterioramento della vista [53]
crescita tumorale	Lento spostamento dell'occhio, a volte con un cambio di direzione [54]
Un forte aumento della pressione nell'orbita	Ischemia del nervo ottico e della retina [55]

Sintomi

Il sintomo principale è una sensazione o una sporgenza visibile dell'occhio. A volte, non è il paziente stesso a notarlo per primo, ma i parenti o un medico, sulla base dell'asimmetria facciale. Se il processo è unilaterale, la differenza è solitamente più evidente; con una variante bilaterale a insorgenza lenta, il paziente può percepire il cambiamento per lungo tempo come uno sguardo "stanco" o "sbalordito". [56]

La proptosi è spesso accompagnata da secchezza, lacrimazione, irritazione, fotofobia e sensazione di corpo estraneo. Questi sintomi derivano dalla chiusura incompleta delle palpebre e da una maggiore area della cornea esposta all'aria. Se la superficie oculare è scarsamente protetta, si sviluppano difetti epiteliali e il rischio di ulcerazione corneale. [57]

Un altro importante insieme di sintomi è associato alla compromissione della motilità oculare: visione doppia, dolore con il movimento e limitazione dello sguardo verso l'alto, verso il basso o lateralmente. Il dolore e la sensibilità con i movimenti oculari sono particolarmente caratteristici dei processi infettivi, mentre la malattia oculare tiroidea è caratterizzata da una progressiva limitazione del movimento e diplopia in un contesto di ingrossamento muscolare. [58]

Tra i segni particolarmente preoccupanti si annoverano la diminuzione della vista, i cambiamenti nella percezione dei colori, i sintomi del campo visivo, il forte mal di testa, la febbre, la pulsazione oculare e l'oftalmoplegia. Questi riscontri suggeriscono compressione del nervo ottico, trombosi del seno cavernoso, fistola carotido-cavernosa, grave infezione orbitaria o sindrome compartimentale.[59]

Anche la velocità di sviluppo fa parte del complesso sintomatologico. Una proptosi improvvisa o molto rapida è più caratteristica di emorragie, infezioni e cause vascolari. Una progressione lenta nel corso di settimane e mesi è più coerente con un tumore o un processo infiammatorio cronico. [60]

Sintomo	Cosa potrebbe significare?
occhio sporgente	Vera proptosi, che richiede misurazione e ricerca della causa [61]
Secchezza, fotofobia, irritazione	Esposizione corneale dovuta alla chiusura incompleta delle palpebre [62]
Visione doppia e movimenti limitati	Lesioni dei muscoli extraoculari o aumento di volume nell'orbita [63]
Dolore, febbre, arrossamento	Infezione o infiammazione acuta [64]
Pulsazioni, rumore, improvvisa diminuzione della vista	Patologia vascolare o sindrome compartimentale [65]

Classificazione, forme e fasi

Non esiste uno stadio universale per la proptosi come sintomo, poiché gli stadi dipendono dalla causa. Nella pratica clinica, la proptosi viene tipicamente descritta utilizzando diversi parametri: unilaterale o bilaterale, acuta o cronica, assiale o non assiale, costante, intermittente o pulsatile. Questo formato descrittivo è molto più utile del tentativo di assegnare meccanicamente uno stadio generale. [66]

La proptosi assiale si riferisce a uno spostamento strettamente anteriore dell'occhio ed è più comune con processi situati in profondità dietro l'occhio all'interno del cono muscolare. La proptosi non assiale indica uno spostamento superiore, inferiore, mediale o laterale e aiuta a identificare da quale parte dell'orbita o zona anatomica adiacente ha origine il processo. [67]

In base al tempo di sviluppo, è utile distinguere tra proptosi acuta, subacuta e cronica. La forma acuta è caratteristica dell'emorragia orbitaria, della sindrome compartimentale, della cellulite orbitaria e di alcuni incidenti vascolari. La forma cronica è più comune nei tumori e nelle orbitopatie endocrine. [68]

Se la causa è la malattia oculare tiroidea, allora è opportuno parlare di una fase infiammatoria attiva e di una fase fibrotica inattiva. Questo è cruciale perché le terapie antinfiammatorie e mirate sono più efficaci durante la fase attiva, mentre la chirurgia riabilitativa, la correzione dello strabismo e la chirurgia palpebrale sono più efficaci durante la fase inattiva. [69]

Funzione di gestione	Opzioni
A lato	Unilaterale, bilaterale [70]
Nella direzione	Assiale, non assiale [71]
A tempo	Acuto, subacuto, cronico [72]
Per carattere	Costante, intermittente, pulsante [73]
Per la malattia oculare tiroidea	fase attiva e fase fibrotica inattiva [74]

Complicazioni e conseguenze

La complicanza locale più comune è il danno alla superficie oculare. Quando le palpebre non si chiudono completamente, la cornea si secca, perde la sua protezione e diventa vulnerabile a erosioni, infezioni e ulcere. Nei casi gravi, questo non è più solo un fastidio, ma un percorso verso la perdita permanente della vista. [75]

Il secondo gruppo principale di complicazioni è associato alla limitazione dei movimenti oculari e alla diplopia. Anche se la vista è preservata, la diplopia persistente può ridurre drasticamente la qualità della vita, limitando la lettura, la guida e il lavoro. Per i pazienti affetti da oftalmopatia tiroidea, i cambiamenti estetici e la diplopia diventano spesso la causa principale di disagio psicologico cronico. [76]

La complicanza più pericolosa è la compressione del nervo ottico con perdita della vista. Questa è rara nella malattia oculare tiroidea, ma richiede un trattamento urgente. In presenza di sindrome compartimentale orbitaria, infezione grave o trombosi del seno cavernoso, la minaccia alla vista e alla vita può aumentare molto rapidamente. [77]

La proptosi infettiva rappresenta un rischio non solo per l'occhio. La cellulite orbitaria può essere complicata da trombosi del seno cavernoso, meningite, ascesso cerebrale, trombosi dell'arteria o della vena centrale della retina e neuropatia ottica. Pertanto, tali pazienti richiedono tempestivi esami di imaging, ricovero ospedaliero e osservazione. [78]

Complicazione	Che cosa è pericoloso?
cheratopatia da esposizione	Erosioni, ulcere corneali, diminuzione della vista [79]
Movimenti oculari limitati	Diplopia e compromissione funzionale persistente [80]
Compressione del nervo ottico	Perdita irreversibile della vista [81]
Complicanze intracraniche dell'infezione	Meningite, ascesso cerebrale, trombosi del seno cavernoso [82]

Quando consultare un medico

Qualsiasi nuova proptosi, anche se sembra "lieve" e indolore, dovrebbe essere esaminata da un medico. La vera proptosi è raramente un riscontro innocuo e le impressioni visive spesso sottovalutano la gravità della causa. Quanto prima vengono effettuate le misurazioni e le indagini diagnostiche per immagini, tanto minore è il rischio di non diagnosticare un tumore, un'infezione o una compressione del nervo ottico. [83]

È necessario un trattamento urgente se la proptosi si sviluppa rapidamente, soprattutto da un lato. Questo scenario richiede l'esclusione di cellulite orbitaria, emorragia retrobulbare, fistola carotido-cavernosa, trombosi del seno cavernoso e sindrome compartimentale. In queste situazioni, attendere un appuntamento programmato è pericoloso. [84]

I segni urgenti includono dolore o arrossamento degli occhi, mal di testa, diminuzione della vista, visione doppia, febbre, una protuberanza pulsante e proptosi nel neonato. Questo è un elenco di segnali di allarme che richiedono un esame urgente. [85]

Nei pazienti affetti da morbo di Graves, nuovi cambiamenti nell'aspetto degli occhi, sensazione di pressione dietro l'occhio, secchezza, visione doppia, diminuzione della vista e incapacità di chiudere completamente le palpebre sono motivi per una visita urgente. Anche se gli indicatori tiroidei sono già in trattamento, l'orbitopatia può richiedere un approccio oftalmologico separato. [86]

Situazione	Urgenza
Qualsiasi proptosi di nuova insorgenza	L'esame di persona è obbligatorio [87]
Proptosi unilaterale rapida	Urgentemente, spesso il giorno stesso dell'insorgenza dei sintomi [88]
Dolore, arrossamento, febbre, calo della vista	Pronto soccorso [89]
Pulsazioni o rumori oculari	Esclusione d'urgenza della patologia vascolare [90]

Diagnostica

La diagnosi inizia con tre domande: si tratta di vera proptosi o pseudoproptosi, con quale rapidità si è sviluppata e se sussiste una minaccia immediata per la vista. In questa fase, il medico valuta già il lato interessato, il dolore, la temperatura, la diplopia, l'acuità visiva, la percezione dei colori, la risposta pupillare, i movimenti oculari e le condizioni della cornea. Un'anamnesi di traumi recenti, sinusite, malattie della tiroide o cancro può immediatamente restringere la ricerca della causa. [91]

Il passo successivo è la misurazione oggettiva. Questa viene effettuata mediante esoftalmometria, più comunemente con il metodo di Hertel. I valori normali variano in base all'età, al sesso e al gruppo etnico nelle diverse fonti, ma una protrusione di circa 12-21 millimetri è generalmente considerata normale, mentre una differenza tra gli occhi superiore a 2 millimetri è considerata anormale. Alcuni manuali specificano anche una linea guida più conservativa di "solitamente inferiore a 20 millimetri", sottolineando ulteriormente l'importanza del confronto con l'occhio opposto e il tipo specifico di strumento. [92]

L'esame di laboratorio è determinato dalla causa sospetta. Se il medico sospetta una malattia oculare tiroidea, l'ormone tireostimolante, gli ormoni tiroidei liberi e gli anticorpi contro il recettore dell'ormone tireostimolante diventano fondamentali, poiché questo percorso autoimmune è associato alla gravità della malattia. Se si sospetta un processo infettivo, un emocromo completo, emocolture e, se del caso, altri marcatori infiammatori vengono in genere aggiunti alla valutazione del paziente. [93]

L'imaging è quasi sempre necessario a meno che la causa non sia ovvia. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica delle orbite aiutano a confermare la proptosi stessa e a valutare muscoli, grasso, nervo ottico, seni paranasali e la presenza di ascessi, tumori, emorragie o alterazioni ossee. Se si sospetta una proptosi pulsatile e anomalie vascolari, può essere necessaria un'angiografia a risonanza magnetica o altre tecniche di imaging vascolare. [94]

Esistono anche importanti modelli clinici. Nella cellulite orbitaria, la proptosi, il dolore con i movimenti oculari, la mobilità limitata, l'arrossamento, la chemosi e la diminuzione della vista sono allarmanti; la tomografia computerizzata (TC) spesso rivela infiammazione del tessuto orbitario, alterazioni dei seni paranasali e talvolta un ascesso sottoperiosteo. Nei tumori, la diagnosi è spesso avanzata da una combinazione di progressione lenta, dati di neuroimaging e, se necessario, biopsia. [95]

La diagnosi di condizioni di emergenza è una questione a parte. Se si sospetta una sindrome compartimentale orbitaria, la diagnosi clinica e la decompressione sono più importanti dell'attesa degli esami di imaging, poiché il ritardo può compromettere la vista. Se si sospetta una neuropatia ottica distiroidea compressiva, sono necessari un trattamento urgente e un monitoraggio molto attento della funzione visiva. [96]

Fase diagnostica	Che cosa stanno cercando?
Esame e anamnesi	Tasso di progressione, dolore, diplopia, diminuzione della vista, storia di tiroide e infezioni [97]
Esoftalmometria	Conferma della vera proptosi e dell'asimmetria superiore a 2 millimetri [98]
Test	Ormoni tiroidei, anticorpi, in caso di infezione - esami clinici e batteriologici generali [99]
Computer e risonanza magnetica	Muscolo, grasso, ascesso, tumore, emorragia, seni [100]
Studi vascolari	In caso di proptosi pulsante e sospetta fistola [101]
Biopsia	Conferma di alcuni processi tumorali e infiammatori atipici [102]

Diagnosi differenziale

La prima diagnosi differenziale è tra proptosi vera e pseudoproptosi. La proptosi vera viene confermata mediante misurazione e visualizzazione. La pseudoproptosi è possibile in presenza di retrazione palpebrale, bulbo oculare di grandi dimensioni, obesità grave e alcune condizioni endocrine senza un effettivo aumento del volume del tessuto orbitario. Un errore in questa fase può portare a una diagnosi eccessiva o alla mancata individuazione di una patologia orbitaria. [103]

La seconda diagnosi differenziale chiave è la cellulite orbitaria e preorbitaria. L'infiammazione preorbitaria è caratterizzata da gonfiore e arrossamento della palpebra con posizione oculare normale, visione conservata e mobilità normale. La cellulite orbitaria, d'altra parte, è caratterizzata da proptosi, movimenti oculari dolorosi, mobilità limitata, diminuzione dell'acuità visiva e un rischio maggiore di complicanze intracraniche. [104]

Il terzo blocco riguarda la malattia oculare tiroidea rispetto al tumore orbitario. L'orbitopatia tiroidea è più caratterizzata da bilateralità, retrazione palpebrale, secchezza, diplopia e una combinazione con disfunzione tiroidea. I tumori sono più spesso caratterizzati da progressione lenta, a volte unilateralità, spostamento oculare in una certa direzione e conferma tramite tomografia e poi biopsia. [105]

Il quarto blocco è costituito da cause vascolari. La proptosi pulsatile con soffio orbitario suggerisce in particolare una fistola carotido-cavernosa. Oftalmoplegia, cefalea, ptosi, febbre e disturbi visivi richiedono l'esclusione di una trombosi del seno cavernoso. Un rapido e doloroso rigonfiamento dopo un trauma o un intervento chirurgico suggerisce principalmente un'emorragia retrobulbare e una sindrome compartimentale. [106]

Infine, la diagnosi differenziale nei bambini differisce da quella negli adulti. Nella prima infanzia, sono importanti le lesioni dermoidi, vascolari, il rabdomiosarcoma, il neuroblastoma e la leucemia. Pertanto, in un bambino, anche in assenza di dolore intenso e febbre, la proptosi unilaterale o bilaterale non può essere interpretata come semplice gonfiore palpebrale. [107]

È necessario distinguere	Caratteristiche distintive
Proptosi vera e pseudoproptosi	Misurazione, visualizzazione, assenza di spostamento reale nelle espressioni facciali [108]
Cellulite preorbitale e orbitale	Con l'orbita si verificano proptosi, dolore durante il movimento, mobilità limitata e possibile diminuzione della vista [109]
Orbitopatia tiroidea e tumore	Sfondo tiroideo e bilateralità rispetto a crescita locale lenta e necessità di biopsia [110]
Patologia vascolare e infiammazione	Pulsazione, rumore, decorso acuto, gravi sintomi neurologici [111]
Tumori e infezioni infantili	Il profilo dell'età e i dati della tomografia sono molto decisivi [112]

Trattamento

Il trattamento della proptosi è sempre basato sulla causa. Non esiste una "pillola universale per la protrusione oculare". La prima decisione del medico è quella di determinare se sussiste una minaccia per la cornea, il nervo ottico o la vita del paziente. In presenza di segni di emergenza, il trattamento inizia in parallelo con ulteriori esami, piuttosto che dopo che è stata completata una ricerca esaustiva. [113]

Quasi ogni causa richiede misure per proteggere la superficie oculare. Si utilizzano creme idratanti, maschere protettive notturne o protezioni corneali meccaniche, mentre nei casi di lagofalmo grave si ricorre a metodi più aggressivi di copertura della superficie oculare. Ciò è particolarmente importante quando la protrusione stessa non si è ancora risolta e la cornea è già danneggiata. [114]

Per la malattia oculare tiroidea lieve e attiva, i pilastri del trattamento sono le misure locali, l'osservazione, la cessazione del fumo e il mantenimento di una normale funzione tiroidea. Per alcuni pazienti in aree con apporto insufficiente di selenio, può essere preso in considerazione un ciclo di selenito (100 microgrammi) due volte al giorno per 6 mesi. Le linee guida cliniche sottolineano che questa strategia è appropriata per la malattia lieve e attiva, non per la proptosi grave che minaccia la vista. [115]

Se la malattia oculare tiroidea è caratterizzata da un'attività prevalentemente infiammatoria senza proptosi significativa o diplopia pronunciata, la terapia con glucocorticosteroidi per via endovenosa è considerata l'opzione preferibile. Il consenso dell'American Thyroid Association e dell'European Thyroid Association descrive il regime standard come una dose totale di 4,5 grammi di metilprednisolone per via endovenosa in circa 3 mesi. Un limite importante è che una dose totale superiore a 8 grammi viene evitata a causa della tossicità. [116]

Per la malattia oculare tiroidea attiva, da moderata a grave, con proptosi e/o diplopia significative, se il farmaco è disponibile, il teprotumumab è considerato l'opzione attualmente preferita. Negli studi randomizzati, i pazienti trattati con questo farmaco hanno ottenuto una riduzione della proptosi di almeno 2 millimetri significativamente più spesso rispetto a quelli trattati con placebo e, nello studio OPTIC, tale risposta è stata osservata nell'83% contro il 10% del gruppo di confronto. Un'analisi aggregata ha mostrato miglioramenti non solo nella proptosi ma anche nella diplopia e nella qualità della vita. [117]

Tuttavia, il teprotumumab non può essere considerato una soluzione infallibile. Il documento di consenso rileva un peggioramento del controllo glicemico, spasmi muscolari, nausea, perdita di capelli e compromissione dell'udito, e revisioni più recenti confermano ulteriormente l'associazione del farmaco con effetti collaterali otologici. Pertanto, prima di iniziare il trattamento, è opportuno discutere i benefici, i costi, la disponibilità e il profilo di rischio, in particolare nei pazienti con diabete e problemi uditivi preesistenti. [118]

Il micofenolato, il rituximab e il tocilizumab sono considerati altre opzioni sistemiche per la malattia oculare tiroidea attiva da moderata a grave. Secondo il documento di consenso, il micofenolato ha migliorato gli esiti compositi e alcune misure di attività in diversi studi, mentre il rituximab e il tocilizumab possono essere considerati nei pazienti con resistenza ai glucocorticosteroidi. È importante capire che l'effetto di questi farmaci è meglio documentato per l'attività infiammatoria che per la protrusione meccanica macroscopica dell'occhio. [119]

La radioterapia orbitale è stata utilizzata per decenni. Non è un trattamento universale per tutte le proptosi, ma può ridurre l'infiammazione periorbitale e migliorare la motilità oculare nell'orbitopatia tiroidea attiva. È più appropriato considerarla come parte di una strategia combinata in pazienti attentamente selezionati, piuttosto che come trattamento per lo stadio fibrotico tardivo e inattivo. [120]

Il trattamento chirurgico svolge un ruolo diverso a seconda delle cause. Per i tumori, il suo obiettivo è la rimozione o la biopsia della lesione, talvolta seguita da radioterapia o oncoterapia farmacologica. Nella malattia oculare tiroidea, la decompressione orbitaria viene utilizzata per ridurre la proptosi, trattare la cheratopatia da esposizione e, soprattutto, nella neuropatia ottica distiroidea, quando è necessario alleviare la pressione sull'apice orbitario e ridurre la pressione sul nervo ottico. Questo in genere comporta la decompressione della parete mediale profonda e del pavimento orbitario, mentre altri approcci combinati sono possibili nei casi di proptosi grave di natura estetica o meccanica. [121]

Nella neuropatia ottica tiroidea distiroidea, il trattamento è urgente. Il paziente necessita di un trattamento immediato con glucocorticosteroidi per via endovenosa e di un attento monitoraggio della vista. Se la risposta è incompleta o temporanea, si dovrebbe prendere in considerazione precocemente la decompressione chirurgica. Il ritardo è pericoloso perché un intervento chirurgico tardivo potrebbe non ripristinare completamente la funzione visiva originale. [122]

La cellulite orbitaria viene trattata in ambito ospedaliero con antibiotici endovenosi ad ampio spettro, con consulto con un oftalmologo e spesso con uno specialista in otorinolaringoiatria. Se l'esame e la tomografia rivelano la formazione di un ascesso sottoperiosteo o orbitario, se la vista peggiora o se non si osserva un chiaro miglioramento con la terapia, si prende in considerazione il drenaggio chirurgico. La chiave del successo in questo caso è l'avvio tempestivo del trattamento e la rivalutazione della condizione nel tempo. [123]

Nei casi di sindrome compartimentale orbitaria, il trattamento non dovrebbe attendere il completamento degli esami di imaging. La cantotomia laterale con cantolisi inferiore per la decompressione orbitaria è considerata la procedura di emergenza primaria. Le revisioni sottolineano che il ritardo aumenta il rischio di cecità irreversibile e che gli esiti favorevoli sono più comuni con l'intervento entro le prime ore. [124]

Dopo la stabilizzazione della causa sottostante, è spesso necessaria una fase di riabilitazione. Alcuni pazienti presentano diplopia persistente, retrazione palpebrale, deformità estetica o proptosi residua. In questo caso, durante la fase inattiva della malattia, si prendono in considerazione, in fasi successive, la decompressione orbitaria, la chirurgia muscolare e la chirurgia palpebrale. Questa sequenza è particolarmente tipica per l'oftalmopatia tiroidea e consente non solo di preservare la vista, ma anche di ripristinare la funzione e l'aspetto. [125]

Metodo di trattamento	Quando utilizzare
Idratazione e protezione della cornea	Per quasi ogni motivo, con chiusura incompleta delle palpebre [126]
Selenio e osservazione	Malattia oculare tiroidea attiva lieve in pazienti selezionati [127]
metilprednisolone per via endovenosa	Malattia oculare tiroidea attiva da moderata a grave con fenotipo infiammatorio [128]
Teprotumumab	Malattia attiva da moderata a grave con proptosi significativa e diplopia se disponibile [129]
Micofenolato, rituximab, tocilizumab	Casi isolati attivi o resistenti [130]
Radioterapia	In alcuni pazienti con malattia attiva, spesso come parte di una strategia combinata [131]
Decompressione orbitale	Proptosi significativa, cheratopatia da esposizione, neuropatia ottica [132]
Antibiotici per via endovenosa e drenaggio	Cellulite orbitaria e ascessi [133]
Cantotomia laterale e cantolisi	Sindrome del compartimento orbitale [134]

Prevenzione

La prevenzione della proptosi come sintomo è sempre secondaria, mirata a prevenire le sue cause sottostanti e la sua grave progressione. La misura preventiva più documentata per la malattia oculare tiroidea è la cessazione del fumo. Allo stesso tempo, è essenziale mantenere una funzione tiroidea stabile e monitorare anche i sintomi oculari lievi nei pazienti con malattia di Graves. [135]

Se un paziente deve sottoporsi a terapia con iodio radioattivo, è opportuno discutere in anticipo la profilassi dell'orbitopatia. I documenti di consenso rilevano che, in alcuni pazienti, la profilassi con steroidi può ridurre il rischio di deterioramento oculare. Ciò è particolarmente rilevante se sono già presenti sintomi orbitari attivi o un alto rischio di progressione degli stessi. [136]

Per le cause infettive, è importante il trattamento tempestivo di sinusite e infezioni dentali, la cautela nelle lesioni facciali, l'uso di dispositivi di protezione individuale quando si lavora con il rischio di lesioni orbitali e l'invio precoce a uno specialista in caso di dolore, febbre e gonfiore delle palpebre. Per i pazienti con diabete e immunodeficienza, la soglia per l'invio a uno specialista dovrebbe essere ancora più bassa. [137]

La prevenzione secondaria delle complicanze della proptosi conclamata comprende la protezione precoce della cornea, esami regolari, monitoraggio della funzione visiva e tempestivo invio a un centro specializzato in caso di sospetta orbitopatia moderata, grave o che metta a rischio la vista. Ciò spesso previene la progressione da alterazioni reversibili a perdita permanente della vista o a interventi chirurgici ricostruttivi complessi. [138]

Passo preventivo	A cosa serve?
Smettere di fumare	Riduce il rischio di malattie oculari tiroidee più gravi [139]
Mantenimento dell'eutiroidismo	Rallenta la progressione dell'orbitopatia [140]
Strategie ponderate per lo iodio radioattivo	Può ridurre il rischio di deterioramento del processo oculare [141]
Trattamento precoce della sinusite e delle lesioni	Riduce il rischio di cellulite orbitaria e delle sue complicazioni [142]
Protezione corneale precoce	Previene ulcere e cicatrici [143]

Previsione

La prognosi della proptosi non è determinata dal grado di protrusione in sé, ma dalla causa, dalla rapidità con cui viene riconosciuta e dal fatto che la funzione visiva sia compromessa o meno. Con una diagnosi tempestiva, molte cause rispondono bene al trattamento e alcune alterazioni possono regredire completamente o parzialmente. Tuttavia, se la compressione del nervo ottico, un'infezione grave o la sindrome compartimentale non vengono diagnosticate, la prognosi peggiora drasticamente. [144]

In molti pazienti affetti da oftalmopatia tiroidea, la fase infiammatoria attiva si attenua nel tempo, ma possono persistere deficit estetici e funzionali residui. Per questo motivo, anche con un buon controllo dell'infiammazione, i pazienti a volte necessitano in seguito di decompressione, correzione dello strabismo o chirurgia palpebrale. Pertanto, una buona prognosi non significa sempre un completo ripristino dell'aspetto e del comfort visivo senza ulteriori interventi terapeutici. [145]

In caso di cellulite orbitaria, la prognosi è generalmente migliore con un ricovero ospedaliero precoce e un'immediata somministrazione di terapia antibiotica endovenosa. Al contrario, il ritardo aumenta il rischio di formazione di ascessi, diffusione intracranica e compromissione visiva persistente. Ciò è particolarmente importante nei bambini perché il deterioramento clinico può verificarsi rapidamente. [146]

La sindrome compartimentale orbitaria è la più sensibile al fattore tempo. In questo caso, l'esito dipende dalla rapidità con cui viene ripristinato l'apporto di sangue all'orbita e al nervo ottico. Le revisioni sottolineano che i risultati migliori si ottengono con un intervento precoce, sebbene un tentativo di decompressione sia giustificato anche nei casi di presentazione tardiva. [147]

Situazione	Previsione
Individuazione precoce della causa	Spesso migliora con una terapia tempestiva [148]
Malattia oculare tiroidea	L'infiammazione può attenuarsi, ma i cambiamenti residui non sono rari [149]
Cellulite orbitaria	Buono con ricovero precoce e antibiotici, peggio con il ritardo [150]
Sindrome compartimentale orbitale	La prognosi dipende in larga misura dal tempo di decompressione [151]

FAQ

La proptosi e l'esoftalmo sono la stessa cosa?
Nel linguaggio comune, quasi certamente, ma in senso clinico più stretto, l'esoftalmo è più spesso associato alla malattia oculare tiroidea, mentre la proptosi è un termine più ampio per lo spostamento anteriore dell'occhio dovuto a varie cause. [152]

La proptosi indica sempre una malattia della tiroide?
No. Negli adulti è una causa comune, ma tutt'altro che l'unica. Bisogna escludere infezioni, tumori, patologie vascolari, emorragie e malattie infiammatorie dell'orbita. [153]

La proptosi può risolversi da sola?
Talvolta, le manifestazioni lievi della malattia oculare tiroidea regrediscono parzialmente e le raccomandazioni descrivono una risoluzione spontanea in alcuni pazienti. Tuttavia, fare affidamento su questo senza un esame è pericoloso, poiché la proptosi può mascherare una condizione che richiede un trattamento urgente. [154]

Quali sono i sintomi più pericolosi?
Dolore, arrossamento, febbre, visione doppia, diminuzione della vista, mal di testa, proptosi pulsante e incapacità di chiudere l'occhio. Queste sono indicazioni per un'assistenza immediata di persona. [155]

Quali sono i test di base?
Esame fisico, esoftalmometria, valutazione della vista e dei movimenti oculari, test della funzionalità tiroidea in caso di sospetto e tomografia computerizzata o risonanza magnetica delle orbite. Ulteriori test dipendono dalla causa. [156]

È possibile utilizzare solo le gocce per il trattamento?
No, se si parla di vera proptosi. Gli idratanti sono necessari per proteggere la cornea, ma non elimineranno infezioni, tumori, anomalie vascolari o orbitopatia tiroidea grave. [157]

Quando è necessario un intervento chirurgico?
L'intervento chirurgico è necessario per alcuni tumori, ascessi, proptosi meccanica grave, compressione del nervo ottico che minaccia la vista e sindrome compartimentale orbitaria. Il tipo di intervento chirurgico dipende dalla causa. [158]

La proptosi è pericolosa per la vista?
Sì, può esserlo. Il pericolo è associato all'esposizione della cornea, alla limitazione dei movimenti, all'aumento della pressione orbitaria e alla compressione del nervo ottico. Le cause infettive e compartimentali sono particolarmente pericolose. [159]

Punti chiave secondo gli esperti

George J. Cahaly, MD, PhD, è professore di medicina ed endocrinologia e direttore dell'ambulatorio di endocrinologia presso il centro medico universitario Johannes Gutenberg di Magonza. Il suo lavoro e i suoi contributi ai documenti di consenso sottolineano l'importanza cruciale della stratificazione precoce della gravità, del monitoraggio dello stato tiroideo e del rapido invio a cure specialistiche quando la vista è compromessa nella malattia oculare tiroidea. [160]

Terry J. Smith, MD, è professore di oftalmologia, scienze della visione e medicina interna presso l'Università del Michigan. La sua ricerca è stata determinante per comprendere che il tessuto orbitario nella malattia oculare tiroidea presenta caratteristiche molecolari uniche e che la via del fattore di crescita insulino-simile è un importante bersaglio terapeutico. Questa comprensione ha costituito la base per la terapia mirata teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, MD, Professore di Endocrinologia, Direttore della Scuola di Specializzazione in Endocrinologia e Metabolismo presso l'Università dell'Insubria, è uno degli autori principali delle linee guida europee sull'orbitopatia nella malattia di Graves. La sua tesi clinica si riduce essenzialmente a questo: il trattamento deve essere personalizzato e la scelta tra glucocorticosteroidi, terapia mirata, radioterapia e decompressione è determinata non solo dalla diagnosi ma anche da ciò che è predominante nel paziente: infiammazione, proptosi, diplopia o minaccia alla vista. [162]

Se necessario, il messaggio successivo può essere formattato in modo da presentare questo articolo in un formato più simile a quello di un sito web: con un'introduzione, una sezione "In breve", una tabella "Quando è urgente" e un elenco separato di fonti per l'impaginazione editoriale.