Studio della forza muscolare

La forza muscolare è una misura quantitativa che esprime la capacità di un muscolo di contrarsi resistendo a una forza esterna, inclusa la gravità. L'esame clinico della forza muscolare ne rivela principalmente la diminuzione. Una valutazione preliminare e approssimativa della forza muscolare inizia con la determinazione della capacità del soggetto di eseguire movimenti attivi in tutte le articolazioni e della loro completa esecuzione.

Una volta individuate le limitazioni, il medico esegue movimenti passivi nelle articolazioni corrispondenti per escludere lesioni locali del sistema muscolo-scheletrico (contratture muscolari e articolari). La limitazione dei movimenti passivi in un'articolazione causata da patologie ossee e articolari non esclude che il paziente possa avere una ridotta forza muscolare. Allo stesso tempo, l'assenza o la limitazione dei movimenti volontari attivi con una gamma completa di movimenti passivi in un paziente sveglio e collaborante indica che la causa del disturbo è molto probabilmente una patologia del sistema nervoso, delle giunzioni neuromuscolari o dei muscoli.

Il termine " paralisi " (plegia) indica la completa assenza di movimenti attivi causata da un'interruzione dell'innervazione dei muscoli corrispondenti, mentre il termine "paresi" indica una diminuzione della forza muscolare. La paralisi dei muscoli di un arto è chiamata monoplegia; la paralisi dei muscoli facciali inferiori, del braccio e della gamba dello stesso lato del corpo è chiamata emiplegia; la paralisi dei muscoli di entrambe le gambe è chiamata paraplegia; la paralisi dei muscoli di tutti e quattro gli arti è chiamata tetraplegia.

La paralisi/paresi può derivare da un danno al motoneurone centrale (superiore) o periferico (inferiore). Di conseguenza, esistono due tipi di paralisi: la paralisi periferica (flaccida) si verifica a seguito di un danno al motoneurone periferico; la paralisi centrale (spastica) si verifica a seguito di un danno al motoneurone centrale.

Un danno al motoneurone centrale (ad esempio, in caso di ictus cerebrale ) colpisce i muscoli degli arti in varia misura. Nel braccio, sono colpiti prevalentemente gli abduttori e gli estensori, e nella gamba, i flessori. Un danno al sistema piramidale a livello della capsula interna (dove gli assoni delle cellule piramidali di Betz sono localizzati in modo molto compatto) è caratterizzato dalla formazione della postura patologica di Wernicke-Mann: il braccio del paziente è piegato e portato verso il corpo, mentre la gamba è raddrizzata e, durante la deambulazione, è abdotta lateralmente in modo che il piede si muova lungo un arco ("il braccio chiede, la gamba socchiude gli occhi").

Nella patologia del motoneurone periferico, ogni livello di danno (che coinvolga le corna anteriori del midollo spinale, la radice del nervo spinale, il plesso o il nervo periferico) presenta un tipo caratteristico di distribuzione della debolezza muscolare (miotomo, neurotomo). La debolezza muscolare non è solo neurogena: si verifica anche nel danno muscolare primario (miopatia) e nella patologia della sinapsi neuromuscolare ( miastenia ). Il danno articolare può essere accompagnato da una significativa limitazione del movimento a causa del dolore, pertanto, in caso di sindrome dolorosa, è necessario prestare attenzione nel valutare la debolezza muscolare e la presenza di patologia neurologica.

Valutazione della forza muscolare

Per valutare la forza muscolare, al paziente viene chiesto di eseguire un movimento che richiede la contrazione di uno o più muscoli specifici, di mantenere la posizione e di mantenere il muscolo nella posizione di massima contrazione, mentre l'esaminatore cerca di superare la resistenza del soggetto e di allungare il muscolo. Pertanto, quando si esamina la forza muscolare nella pratica clinica, viene spesso utilizzato il principio di "tensione e superamento": il medico oppone resistenza allo sforzo del paziente sul muscolo in esame e determina il grado di sforzo richiesto. Vengono esaminati a turno diversi muscoli o gruppi muscolari, confrontando il lato destro e quello sinistro (questo facilita l'individuazione di lievi debolezze muscolari).

È importante seguire alcune regole di esame. Pertanto, quando si valuta la forza dei muscoli abduttori della spalla, il medico deve posizionarsi di fronte al paziente e opporre resistenza al movimento con una sola mano (ma non deve sporgersi sul paziente seduto, esercitando pressione sulla sua mano con tutto il peso del corpo). Analogamente, quando si valuta la forza dei flessori delle dita, il medico utilizza solo il dito corrispondente a quello da testare, ma non applica la forza dell'intera mano o del braccio nel suo complesso. È inoltre necessario apportare modifiche in base all'età infantile o avanzata del paziente. La forza muscolare viene solitamente valutata in punti, il più delle volte con un sistema a 6 punti.

Criteri per la valutazione della forza muscolare utilizzando un sistema a 6 punti

Punto	Forza muscolare
0	Non c'è contrazione muscolare.
1	Contrazione visibile o palpabile delle fibre muscolari, ma senza effetto locomotorio
2	I movimenti attivi sono possibili solo quando viene eliminata la forza di gravità (l'arto è appoggiato su un supporto)
3	Movimenti attivi a intervallo completo sotto l'azione della gravità, moderata diminuzione della forza sotto resistenza esterna
4	Movimenti attivi a gamma completa sotto l'azione della gravità e di altre resistenze esterne, ma sono più deboli rispetto al lato sano
5	Forza muscolare normale

Quando si esamina lo stato neurologico, è necessario determinare la forza dei seguenti gruppi muscolari.

• Flessori del collo: m. sternodeidomastoideo (n. accessori, C ₂ -C ₃ - nn. cervicali).
• Estensori del collo: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Scrollare le spalle: m. trapezio (n. accessori, C ₂ -C ₄ - nn. cervicali).
• Abduzione della spalla: m. deltoideo (C ₅ -C ₆ - n. ascellare).
• Flessione del braccio supinato all'altezza dell'articolazione del gomito: m. bicipite brachiale (C ₅ -C ₆ - n. muscolocutaneo).
• Estensione del braccio all'altezza dell'articolazione del gomito: m. tricipite brachiale (C ₆ -C ₈ - n. radiale).
• Estensione nell'articolazione del polso: mm. estensore radiale lungo e breve del carpo (C ₅ -C ₆ - n. radiale), m. estensore ulnare del carpo (C ₇ -C ₈ - n. radiale).
• Opposizione del pollice: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abduzione del mignolo: m. abductor digiti minimi (C ₈ -T ₁ - n. ulnare).
• Estensione delle falangi prossimali delle dita II-V: m. estensore delle dita communis, m. estensore delle dita minime, m. estensore indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Flessione della coscia all'altezza dell'articolazione dell'anca: m. ileopsoas (L ₁ -L ₃ - n. femorale).
• Estensione della gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio: m. quadricipite femorale (L ₂ -L ₄ - n. femorale).
• Flessione della gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio: m. bicipite femorale, m. semitendinoso, m. semimembranoso (L ₁ -S ₂ - n. ischiadico).
• Estensione (dorsiflessione) del piede a livello dell'articolazione della caviglia: m. tibiale anteriore (L ₄ -L ₅ - n. peroneo profondo).
• Flessione plantare del piede a livello dell'articolazione della caviglia: m. tricipite surale (S ₁ -S ₂ - n. tibiale).

I gruppi muscolari sopra menzionati vengono valutati utilizzando i seguenti test.

• La flessione del collo è un test per determinare la forza dei muscoli sternocleidomastoideo e scaleno. Al paziente viene chiesto di inclinare (ma non estendere) la testa di lato e di ruotare il viso verso il lato opposto all'inclinazione della testa. Il medico contrasta questo movimento.
• L'estensione del collo è un test che permette di determinare la forza degli estensori della testa e del collo (la porzione verticale del muscolo trapezio, i muscoli splenio della testa e del collo, i muscoli che sollevano le scapole, i muscoli semispinali della testa e del collo).

Si chiede al paziente di inclinare la testa all'indietro, opponendo resistenza a questo movimento.

Il test di scrollata di spalle è un test utilizzato per determinare la forza del muscolo trapezio. Al paziente viene chiesto di scrollarsi di spalle contro la resistenza del medico.

L'abduzione della spalla è un test per determinare la forza del muscolo deltoide. Su richiesta del medico, il paziente abduce la spalla orizzontalmente; si raccomanda di piegare il braccio all'altezza del gomito. Resistere al movimento cercando di abbassare il braccio. È importante tenere presente che la capacità del muscolo deltoide di mantenere la spalla in posizione abdotta è compromessa non solo quando questo muscolo è debole, ma anche quando le funzioni del trapezio, del dentato anteriore e di altri muscoli che stabilizzano il cingolo scapolare sono compromesse.

Il test di flessione del gomito supinato è un test progettato per determinare la forza del bicipite brachiale. Il bicipite brachiale è coinvolto nella flessione e nella supinazione simultanea dell'avambraccio. Per testare la funzionalità del bicipite brachiale, il medico chiede al soggetto di supinare il polso e piegare il braccio all'altezza del gomito, opponendo resistenza a questo movimento.

Il test di estensione del gomito è un test utilizzato per determinare la forza del muscolo tricipite brachiale. L'esaminatore si posiziona dietro o di lato al paziente, gli chiede di estendere il braccio all'altezza del gomito e oppone resistenza a questo movimento.

• L'estensione del polso è un test che aiuta a determinare la forza degli estensori radiali e ulnari del polso. Il paziente estende e adduce il polso con le dita dritte e il medico impedisce questo movimento.
• L'opposizione del pollice è un test per determinare la forza del muscolo che si oppone al pollice. Al soggetto viene chiesto di premere con fermezza la falange distale del pollice alla base della falange prossimale del mignolo della stessa mano e di resistere al tentativo di raddrizzare la falange principale del pollice. Viene utilizzato anche un test con una striscia di carta spessa: viene chiesto al soggetto di stringerla tra l'indice e il quinto dito e viene testata la forza di pressione.
• L'abduzione del mignolo è un test per determinare la forza del muscolo che abduce il mignolo. Il medico cerca di avvicinare il mignolo abdotto del paziente alle altre dita, contro la sua resistenza.
• L'estensione delle falangi principali delle dita II-V è un test utilizzato per determinare la forza dell'estensore generale delle dita, dell'estensore del mignolo e dell'estensore dell'indice. Il paziente estende le falangi principali delle dita II-V quando il medio e l'unghia sono piegati; il medico supera la resistenza di queste dita e immobilizza l'articolazione del polso del paziente con l'altra mano.

La flessione dell'anca è un test per determinare la forza dei muscoli iliaci, lombari grandi e piccoli. Al paziente viene chiesto di piegare l'anca (portarla verso l'addome) da seduto e, contemporaneamente, opponendo resistenza a questo movimento, viene interessato il terzo inferiore della coscia. La forza della flessione dell'anca può essere testata anche con il paziente sdraiato sulla schiena. Per fare ciò, gli viene chiesto di sollevare la gamba tesa e mantenerla in questa posizione, vincendo la pressione verso il basso del palmo della mano del medico, appoggiato a metà coscia del paziente. Una diminuzione della forza di questo muscolo è considerata un sintomo precoce di danno al sistema piramidale. L'estensione della gamba a livello dell'articolazione del ginocchio è un test per determinare la forza del quadricipite femorale. Il test viene eseguito con il paziente sdraiato sulla schiena, con la gamba piegata all'altezza dell'anca e del ginocchio. Gli viene chiesto di raddrizzare la gamba, sollevando lo stinco. Contemporaneamente, una mano viene posizionata sotto il ginocchio del paziente, tenendo la coscia in posizione semi-piegata, mentre con l'altra mano si esercita una pressione verso il basso sulla tibia, impedendone l'estensione. Per testare la forza di questo muscolo, al paziente, seduto su una sedia, viene chiesto di raddrizzare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio. Con una mano si oppone a questo movimento, mentre con l'altra si palpa il muscolo in contrazione.

• La flessione del ginocchio è un test necessario per determinare la forza dei muscoli della parte posteriore della coscia (muscoli ischiocrurali). Lo studio viene condotto con il paziente sdraiato sulla schiena, con la gamba piegata all'altezza dell'anca e del ginocchio e il piede saldamente a contatto con il lettino. Si cerca di raddrizzare la gamba del paziente, dopo avergli precedentemente dato il compito di non sollevare il piede dal lettino.
• L'estensione della caviglia (dorsiflessione) è un test che aiuta a determinare la forza del muscolo tibiale anteriore. Al paziente, sdraiato sulla schiena con le gambe dritte, viene chiesto di tirare i piedi verso di sé, adducendo leggermente i bordi interni dei piedi, mentre il medico oppone resistenza a questo movimento.
• La flessione plantare della caviglia è un test utilizzato per determinare la forza dei muscoli tricipite surale e plantare. Il paziente, sdraiato sulla schiena con le gambe dritte, flette plantarmente i piedi contro la resistenza dei palmi delle mani dell'esaminatore, che esercitano una pressione sui piedi nella direzione opposta.

Metodi più dettagliati per studiare la forza dei singoli muscoli del tronco e degli arti sono descritti nei manuali di diagnostica topica.

I metodi di valutazione della forza muscolare sopra descritti dovrebbero essere integrati da alcuni semplici test funzionali, volti a verificare la funzionalità dell'intero arto piuttosto che a misurare la forza dei singoli muscoli. Questi test sono importanti per individuare lievi debolezze muscolari, difficili da rilevare per il medico quando si concentra sui singoli muscoli.

• Per rilevare la debolezza nei muscoli di spalla, avambraccio e mano, al paziente viene chiesto di stringere tre o quattro dita della mano il più forte possibile e di cercare di rilasciarle durante la stretta. Il test viene eseguito simultaneamente sulla mano destra e sulla mano sinistra per confrontarne la forza. È importante tenere presente che la forza della stretta dipende in gran parte dall'integrità dei muscoli dell'avambraccio, quindi se i piccoli muscoli della mano sono deboli, la stretta di mano può rimanere piuttosto forte. La forza della stretta della mano può essere misurata con precisione utilizzando un dinamometro. Il test della stretta della mano può rilevare non solo la debolezza dei muscoli della mano, ma anche il fenomeno della miotonia d'azione, osservato in malattie neuromuscolari ereditarie come la miotonia distrofica e congenita. Dopo aver stretto con forza la mano a pugno o aver stretto con forza la mano di qualcun altro, un paziente con il fenomeno della miotonia d'azione non riesce a riaprire rapidamente la mano.
• Per rilevare la debolezza nelle parti prossimali delle gambe, il soggetto deve alzarsi da una posizione accovacciata senza usare le mani. Nei bambini, è necessario osservare come si alzano da una posizione seduta sul pavimento. Ad esempio, nella distrofia muscolare di Duchenne, il bambino ricorre a tecniche ausiliarie per alzarsi ("arrampicarsi da solo").
• Per individuare la debolezza nelle parti distali delle gambe, si chiede al paziente di alzarsi e camminare sui talloni e sulle punte.
• La paresi centrale (piramidale) degli arti superiori può essere rilevata chiedendo al paziente di tenere le braccia dritte, con le superfici palmari quasi a contatto, leggermente al di sopra del piano orizzontale, e di tenere gli occhi chiusi (test di Barré per gli arti superiori). Il braccio dal lato della paresi inizia a cadere, mentre la mano si piega all'altezza del polso e ruota verso l'interno ("deriva del pronatore"). Questi disturbi posturali sono considerati segni molto sensibili di paresi centrale, consentendone la rilevazione anche quando l'esame diretto della forza muscolare non rivela alcun disturbo.
• Nei pazienti con sospetta miastenia, è importante stabilire se la debolezza dei muscoli della testa, del tronco e degli arti aumenta con lo sforzo. Per farlo, il paziente allunga le braccia in avanti e guarda il soffitto. Normalmente, una persona può rimanere in questa posizione per almeno 5 minuti. Vengono utilizzati anche altri test che provocano affaticamento muscolare (squat, conteggio ad alta voce fino a 50, apertura e chiusura ripetuta degli occhi). L'affaticamento miastenico può essere rilevato in modo più oggettivo utilizzando un dinamometro: viene misurata la forza con cui si stringe la mano a pugno, quindi il paziente esegue rapidamente 50 serramenti intensi di entrambe le mani a pugno, dopodiché viene eseguita una nuova dinamometria delle mani. Normalmente, la forza di contrazione delle mani rimane pressoché la stessa prima e dopo tale serie di serramenti. Nella miastenia, dopo uno sforzo fisico dei muscoli della mano, la forza di contrazione del dinamometro diminuisce di oltre 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]