Sindrome da inadeguata produzione di vasopressina

Una produzione eccessiva di vasopressina può essere adeguata, cioè derivare dalla reazione fisiologica dell'ipofisi posteriore in risposta a stimoli appropriati (perdita di sangue, assunzione di diuretici, ipovolemia, ipotensione, ecc.), e inadeguata.

Un'adeguata ipersecrezione di vasopressina non ha alcun significato clinico indipendente ed è finalizzata al mantenimento dell'omeostasi idrosalina in caso di disturbi.

Le cause della sindrome da inadeguata produzione di vasopressina.

L'ipersecrezione inadeguata di vasopressina, indipendente da fattori di regolazione fisiologica, come causa primaria di una sindrome clinica indipendente con diverse caratteristiche specifiche è stata descritta da WB Schwartz e F. Bartter nel 1967. Tuttavia, già nel 1933, Parkhon descrisse una rara sindrome clinica con sintomi opposti al diabete insipido ("antidiabete insipido", "sindrome iperidropessica") e la associò a un eccesso primario di ormone antidiuretico (ADH). Nella descrizione di Parkhon, la malattia era caratterizzata da oliguria, mancanza di sete e comparsa di edema. Dal confronto tra i sintomi clinici della sindrome di Parkhon e della sindrome da inappropriata produzione di vasopressina (SIVP), emerge una frequente (ma non assoluta) coincidenza in due sintomi: ritenzione urinaria e mancanza di sete.

La sindrome da inappropriata produzione di vasopressina può essere causata da patologie della neuroipofisi o essere ectopica. La causa dell'iperattività vasopressoria dell'ipofisi stessa è in gran parte poco chiara. Si osserva in malattie polmonari, inclusa la tubercolosi, in varie lesioni del sistema nervoso centrale, traumi, in particolare traumi cranici, porfiria intermittente acuta e psicosi. La sindrome da inappropriata produzione di vasopressina è causata da una serie di sostanze medicinali e tossiche: vincristina, diclorvos, clorpropamide, nicotina, tegretol, ecc.

La sindrome da inappropriata produzione di vasopressina può complicare il decorso di mixedema, insufficienza surrenalica cronica e panipopituitarismo. La produzione ectopica inappropriata di vasopressina è associata a patologie oncologiche, principalmente a carcinomi broncogeni a piccole cellule, e molto meno frequentemente a tubercolosi. Ai fini pratici, è possibile distinguere condizionatamente la produzione inappropriata di vasopressina idiopatica a origine ipofisaria, che, ovviamente, determina la base patologica della sindrome di Parhon. La malattia può essere preceduta da influenza, neuroinfezioni, gravidanza, parto, aborto, surriscaldamento solare, varie situazioni psicotraumatiche, ecc.

L'iperproduzione di vasopressina porta a ritenzione idrica, riduzione dell'osmolarità plasmatica, perdita renale di sodio e iponatriemia. Tuttavia, bassi livelli plasmatici di sodio e ipervolemia non causano una riduzione compensatoria e adeguata della vasopressina. L'ipervolemia sopprime la produzione di aldosterone, aggravando così la perdita di sodio. È possibile che la natriuresi sia anche aumentata dall'attivazione del fattore natriuretico atriale in condizioni di ipervolemia. Pertanto, le basi fisiopatologiche della sindrome da inappropriata produzione di vasopressina sono: perdita di sodio con le urine; iponatriemia, che sopprime il centro della sete; ipervolemia, che porta a intossicazione da acqua.

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Patogenesi

Le alterazioni morfologiche dell'ipotalamo e della neuroipofisi sono state poco studiate. Nei casi studiati, le alterazioni sono state raramente rilevate, principalmente a livello delle strutture subcellulari, indicando un aumento dell'attività funzionale dei neuroni nei nuclei sopraottico e paraventricolare. Nei pituiciti del lobo posteriore dell'ipofisi si osservano segni di deposizione ormonale, come l'ipertrofia cellulare.

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Sintomi della sindrome da inadeguata produzione di vasopressina.

I principali disturbi lamentati dai pazienti sono l'insufficiente minzione (oliguria) e l'aumento di peso. L'edema periferico può non essere pronunciato a causa della perdita di sodio, mentre un bilancio idrico positivo causa ipervolemia e sindromi da intossicazione idrica: mal di testa, vertigini, anoressia, nausea, vomito, disturbi del sonno. I sintomi di intossicazione idrica compaiono dopo che il livello di sodio nel plasma scende al di sotto di 120 mmol/l. In caso di grave iponatriemia (100-110 mmol/l), si manifestano sintomi di danno al sistema nervoso centrale: disorientamento, convulsioni, aritmie e coma.

Una produzione inadeguata idiopatica di vasopressina (sindrome di Parchon) può verificarsi con oliguria costante o con oliguria parossistica periodica. I periodi di ritenzione idrica (volume urinario 100-300 ml/die) della durata di 5-10 giorni sono sostituiti da diuresi spontanea, talvolta fino a 10 l/die. Durante l'oliguria, a volte si verifica diarrea, che riduce in qualche modo l'accumulo di liquidi nel corpo. Durante la poliuria - grave debolezza generale, nausea, vomito, brividi, convulsioni, ipotensione, aritmie, ovvero sintomi di disidratazione.

Diagnostica della sindrome da inadeguata produzione di vasopressina.

La diagnosi non è difficile se esiste una causa specifica (produzione inadeguata di vasopressina) e si basa sull'anamnesi, sui sintomi clinici e sugli esami di laboratorio (iponatriemia, natriuria, ipervolemia, ipoaldosteronemia).

La diagnosi differenziale primaria si basa sull'esclusione di patologie epatiche, renali, cardiache, insufficienza surrenalica e ipotiroidismo. La complessità della diagnosi differenziale risiede nel fatto che segni cardinali basilari come l'iponatriemia e i bassi livelli di aldosterone potrebbero non essere espressi a causa dell'assunzione incontrollata di diuretici da parte dei pazienti, causando iperaldosteronismo secondario, livellando la perdita di sodio ed eliminando l'ipovolemia. Lo stesso meccanismo porta allo sviluppo della sete.

L'ipotiroidismo (che di per sé può indurre una produzione inadeguata di vasopressina) è caratterizzato da una diminuzione dei livelli plasmatici di T3, T4 e da un aumento del TSH e, se non possono essere determinati rapidamente, la mancanza di efficacia della terapia farmacologica tiroidea può essere decisiva nella diagnosi differenziale .

Le maggiori difficoltà nella diagnosi differenziale sorgono in relazione alla sindrome da edema idiopatico, una malattia che presenta molti sintomi clinicamente simili, ma una diversa natura fisiopatologica. La sindrome da edema idiopatico si riscontra principalmente nelle donne di età compresa tra 20 e 50 anni. La sua patogenesi è associata a una serie di disturbi neurogeni, emodinamici e ormonali che portano a una disregolazione dell'omeostasi idrosalina. Questa sindrome è caratterizzata dallo sviluppo di edema periferico e ubiquitario; nei casi lievi si osserva solo un piccolo edema locale, spesso del viso.

Molto spesso si osserva solo un edema ciclico premestruale. Molte pazienti presentano una natura ortostatica, con una chiara correlazione con lo stress emotivo ("edema emotivo", "edema mentale"). In tutte le pazienti si osservano disturbi emotivi e personali di vario grado, in alcuni casi con manifestazioni ipocondriache e asteniche, schizoidi e psicasteniche. Sono caratteristici sintomi isterici come "nodo alla gola", perdita transitoria della voce e della vista. Sono presenti diverse alterazioni vegetative: alterazione della termoregolazione, labilità del polso e della pressione sanguigna, intorpidimento delle estremità, emicrania, svenimenti, talvolta aumento dell'appetito e tendenza all'obesità. La sete è un sintomo comune nell'edema idiopatico. Nelle donne, si riscontrano spesso disturbi anovulatori del ciclo mestruale.

La vasopressina è elevata in tutti i pazienti con sindrome da inappropriata produzione di vasopressina, inclusa la sindrome di Parhon, ma non sempre in caso di edema idiopatico. L'aldosterone è ridotto nella sindrome da inappropriata produzione di vasopressina ed è elevato nella stragrande maggioranza dei pazienti con edema idiopatico. Per questo motivo, tale edema è spesso considerato una variante dell'iperaldosteronismo e del vasopressinismo secondari, spesso ortostatici. Iponatriemia e ipervolemia, caratteristiche di inappropriata produzione di vasopressina, non si osservano mai nell'edema idiopatico.

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Trattamento della sindrome da inadeguata produzione di vasopressina.

La produzione inadeguata di vasopressina indotta viene corretta trattando la patologia sottostante. Analogamente al fatto che la compensazione delle perdite idriche è il primo anello della catena nel trattamento del diabete insipido, nella sindrome da inadeguata produzione di vasopressina, indipendentemente dalla sua eziologia, il trattamento inizia con una riduzione dell'assunzione di liquidi entro 800-1000 ml/die. Un regime di assunzione di liquidi limitato porta all'eliminazione dell'ipervolemia, a una riduzione della natriuresi e a un aumento della concentrazione di sodio nel sangue. In caso di inadeguata produzione di vasopressina, a differenza della sindrome da edema idiopatico, l'assunzione di sale non deve essere limitata.

La forma idiopatica di inadeguata produzione di vasopressina è difficile da trattare, poiché attualmente non esistono agenti specifici che ne blocchino la sintesi nell'ipofisi. Esistono osservazioni isolate dell'effetto benefico del parlodel sia nella produzione inadeguata di vasopressina che nella sindrome da edema idiopatico. Il meccanismo dell'effetto diuretico di questo farmaco è presumibilmente associato a un aumento dell'attività dopaminergica, che aumenta l'emodinamica renale e/o riduce l'effetto potenziante della prolattina sull'ADH. La letteratura straniera riporta il farmaco demeclociclina, che blocca l'effetto della vasopressina sui reni e causa diabete nefrogenico.

Prevenzione

La polieziologia della sindrome ne rende difficile la prevenzione, ma un fattore comune che inibisce la comparsa dei sintomi clinici è la scarsa assunzione di liquidi.

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Previsione

Generalmente favorevole, ma dipende dalla natura della patologia di base e dalla causa della sindrome da inappropriata produzione di vasopressina. Le forme gravi di inappropriata produzione di vasopressina idiopatica possono essere fatali a causa di grave intossicazione da acqua.

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