Ormone antidiuretico nel sangue

L'ormone antidiuretico è un peptide costituito da 9 residui amminoacidici. Viene sintetizzato come proormone nei neuroni ipotalamici, i cui corpi sono localizzati nei nuclei sopraottico e paraventricolare. Il gene per l'ormone antidiuretico codifica anche per la neurofisina II, una proteina carrier che trasporta l'ormone antidiuretico lungo gli assoni dei neuroni che terminano nel lobo posteriore dell'ipofisi, dove si accumula. L'ormone antidiuretico ha un ritmo di secrezione giornaliero (il suo aumento si osserva di notte). La secrezione dell'ormone diminuisce in posizione supina e la sua concentrazione aumenta quando ci si sposta in posizione verticale. Tutti i fattori elencati devono essere presi in considerazione nella valutazione dei risultati degli studi.

Valori di riferimento per le concentrazioni plasmatiche dell'ormone antidiuretico

Osmolarità plasmatica, mOsm/l	ADH, pg/ml
270-280	<1,5
280-285	<2,5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Il rilascio dell'ormone antidiuretico dalle vescicole di accumulo è regolato principalmente dall'osmolarità plasmatica. Il livello medio di osmolarità plasmatica è normalmente di 282 mOsm/l con deviazioni in entrambe le direzioni fino all'1,8%. Se l'osmolarità plasmatica supera il livello critico (soglia) di 287 mOsm/l, il rilascio dell'ormone antidiuretico viene fortemente accelerato, il che è associato all'attivazione degli osmocettori situati sulla membrana cellulare dei neuroni sopraottici e paraventricolari dell'ipotalamo e delle cellule del seno carotideo sulle arterie carotidi. Questi recettori sono in grado di rilevare variazioni dell'osmolarità nel plasma sanguigno di circa il 3-5% al di sopra del valore medio, soprattutto con variazioni improvvise (oltre il 2% all'ora). Un rapido aumento dell'osmolarità plasmatica pari anche solo al 2% comporta un aumento di 4 volte della secrezione dell'ormone antidiuretico, mentre una diminuzione dell'osmolarità pari al 2% è accompagnata da una cessazione completa della secrezione dell'ormone antidiuretico.

Anche i fattori emodinamici esercitano un pronunciato effetto regolatore sulla secrezione dell'ormone antidiuretico. Una diminuzione della pressione arteriosa media e/o del volume plasmatico "effettivo" inferiore al 10% può essere rilevata dai barocettori situati nelle cellule dell'atrio sinistro e, in misura minore, nel seno carotideo. Attraverso la via afferente multisinaptica, gli impulsi provenienti dai barocettori "stirati" trasmettono informazioni ai neuroni nei nuclei sopraottico e paraventricolare dell'ipotalamo, che stimolano il rilascio dell'ormone antidiuretico.

Il principale effetto biologico dell'ormone antidiuretico è quello di aumentare il riassorbimento dell'acqua libera presente nell'urina nel lume dei tubuli renali distali nelle cellule tubulari. L'ormone antidiuretico si lega a specifici recettori V2 _sulla membrana esterna di queste cellule, causando l'attivazione dell'adenilato ciclasi, che forma cAMP. Il cAMP attiva la proteina chinasi A. La proteina chinasi A fosforila le proteine che stimolano l'espressione del gene per l'acquaporina-2, una delle proteine che crea canali per l'acqua. L'acquaporina-2 migra verso la superficie interna della membrana cellulare tubulare, dove si innesta nella membrana, formando pori o canali attraverso i quali l'acqua proveniente dal lume dei tubuli distali diffonde liberamente nella cellula tubulare. L'acqua quindi esce dalla cellula attraverso i canali nella membrana plasmatica nello spazio interstiziale, da dove entra nel letto vascolare.

Diabete insipido (deficit dell'ormone antidiuretico)

Il diabete insipido vero e proprio è caratterizzato da poliuria e polidipsia dovute a deficit di ormone antidiuretico. Il diabete insipido persistente è causato dalla distruzione dei nuclei sopraottico e periventricolare o dalla resezione del tratto sopraottico al di sopra dell'eminenza mediana.

La causa della malattia può essere un danno alla neuroipofisi di qualsiasi genesi. Il più delle volte, si tratta di tumori: craniofaringomi e gliomi del nervo ottico. Nei pazienti con istiocitosi, il diabete insipido si sviluppa nel 25-50% dei casi. Raramente, il diabete insipido è causato da encefalite, sarcoidosi, tubercolosi, actinomicosi, brucellosi, malaria, sifilide, influenza, tonsillite, tutti i tipi di tifo, condizioni settiche, reumatismi, leucemia. Il diabete insipido può svilupparsi dopo un trauma cranico, soprattutto se accompagnato da una frattura della base cranica.

Il diabete insipido che si sviluppa dopo interventi chirurgici all'ipofisi o all'ipotalamo può essere transitorio o permanente. Il decorso della malattia che si manifesta dopo un trauma accidentale è imprevedibile; si possono osservare guarigioni spontanee anche diversi anni dopo il trauma.

Negli ultimi anni, è stato dimostrato che il diabete insipido può avere un'origine autoimmune (presenza di anticorpi contro le cellule che secernono ADH). In rari casi, può essere ereditario. Il diabete insipido può essere una componente della rara sindrome di Wolfram, in cui si associa a diabete mellito, atrofia ottica e sordità neurosensoriale.

I segni clinici della poliuria compaiono quando la capacità secretoria dei neuroni ipotalamici diminuisce dell'85%. La carenza dell'ormone antidiuretico può essere completa o parziale, il che determina il grado di polidipsia e poliuria.

Lo studio della concentrazione dell'ormone antidiuretico nel plasma sanguigno non è sempre necessario per la diagnosi di diabete insipido. Numerosi parametri di laboratorio indicano con sufficiente precisione la presenza di una secrezione insufficiente di ormone antidiuretico nel paziente. Il volume giornaliero di urina raggiunge i 4-10 litri o più, la sua densità oscilla tra 1,001 e 1,005, l'osmolarità tra 50 e 200 mOsm/l. Durante periodi di grave disidratazione, la densità dell'urina aumenta a 1,010 e l'osmolarità a 300 mOsm/l. Nei bambini, il segno iniziale della malattia può essere la nicturia. Per il resto, la funzionalità renale non è compromessa. Spesso si riscontrano iperosmolarità plasmatica (superiore a 300 mOsm/l), ipernatriemia (superiore a 155 mmol/l) e ipokaliemia. Quando si esegue un test di restrizione idrica nei pazienti con grave deficit dell'ormone antidiuretico, si osserva un aumento dell'osmolarità del plasma sanguigno, ma l'osmolarità dell'urina rimane solitamente inferiore a quella del plasma sanguigno.

Quando viene somministrata vasopressina, l'osmolarità urinaria aumenta rapidamente. In caso di deficit moderato di ADH e poliuria, l'osmolarità urinaria durante il test può essere leggermente superiore all'osmolarità plasmatica e la risposta alla vasopressina risulta indebolita.

Concentrazioni costantemente basse di ormone antidiuretico nel plasma sanguigno (inferiori a 0,5 pg/l) indicano diabete insipido neurogeno grave, mentre livelli subnormali (0,5-1 pg/l) associati a iperosmolarità plasmatica indicano diabete insipido neurogeno parziale. La determinazione della concentrazione di ormone antidiuretico nel plasma sanguigno è il criterio principale che consente di differenziare il diabete insipido parziale dalla polidipsia primaria.

Enuresi notturna primaria (deficit dell'ormone antidiuretico)

L'enuresi notturna viene riscontrata in un bambino su dieci tra i 5 e i 7 anni, e in un bambino su venti all'età di 10 anni. L'enuresi può essere causata da molti fattori: stress, infezioni urogenitali, disturbi nefrologici, ecc. Molto spesso, l'enuresi notturna è solo la conseguenza di un'altra malattia, ma in alcuni casi è causata da enuresi notturna primaria. Questa diagnosi viene posta nei bambini di età superiore ai 5 anni che, in assenza di disturbi organici e minzione normale durante il giorno, bagnano il letto di notte più di 3 volte a settimana. La caratteristica fisiologica dell'organismo di questi pazienti è una bassa concentrazione di ormone antidiuretico nel sangue. Esiste una predisposizione ereditaria allo sviluppo di enuresi notturna primaria. Le ragazze si ammalano un po' meno spesso dei ragazzi.

I pazienti con enuresi notturna primaria producono 2-3 volte più urina di notte rispetto ai bambini sani. L'ormone antidiuretico svolge un ruolo chiave in questo processo. Il suo livello nell'organismo oscilla costantemente. In un bambino sano, la concentrazione di ormone antidiuretico nel sangue è più alta di notte che di giorno e, con l'enuresi notturna primaria, questo livello, già piuttosto basso, diminuisce ulteriormente di notte, con conseguente formazione di una grande quantità di urina diluita. Di solito, entro le quattro del mattino, molto prima rispetto ai bambini sani, la vescica dei pazienti è piena al limite. Il sonno a quest'ora è molto profondo, quindi i bambini bagnano il letto.

I pazienti con enuresi notturna primaria sono caratterizzati da nicturia, basso peso specifico delle urine nelle porzioni notturne quando si esegue il test di Zimnitsky. L'osmolarità delle urine nelle porzioni notturne è inferiore a quella delle porzioni diurne. La concentrazione dell'ormone antidiuretico nel plasma sanguigno, quando esaminata durante il giorno, è abbastanza spesso entro l'intervallo normale e, se viene rilevata una sua diminuzione, è insignificante. Una ridotta concentrazione dell'ormone antidiuretico nel plasma sanguigno è più spesso rilevata nelle ore serali e notturne. La prescrizione di analoghi sintetici dell'ormone antidiuretico ai pazienti con enuresi notturna primaria porta alla guarigione nel 70-80% dei pazienti.

Diabete insipido nefrogenico (diabete insipido non sensibile all'ormone antidiuretico)

La malattia è dovuta alla mancanza di sensibilità dell'epitelio tubulare renale all'ormone antidiuretico. Quando l'ormone antidiuretico interagisce con i recettori tubulari renali, l'AMPc non si forma, quindi la proteina chinasi A non viene attivata e l'effetto intracellulare dell'ormone antidiuretico non si realizza. La maggior parte dei maschi sono colpiti. La malattia è ereditaria come tratto legato al cromosoma X. Le alterazioni dei parametri di laboratorio e dei test funzionali sono simili a quelle riscontrate nel diabete insipido. Il diabete insipido nefrogenico è caratterizzato da concentrazioni normali o aumentate di ormone antidiuretico nel plasma sanguigno. Quando si esegue un test con vasopressina, non si verifica alcun aumento del livello di AMPc nelle urine dopo la sua somministrazione.

Nel diabete insipido nefrogenico, l'uso di farmaci a base di ormone antidiuretico è inefficace. I diuretici tiazidici, in combinazione con una restrizione prolungata del sale da cucina nella dieta, possono dare buoni risultati clinici. È necessario correggere l'ipokaliemia e l'ipercalcemia tenendo sotto controllo la concentrazione di potassio e calcio nel siero.

Sindrome da secrezione inappropriata di vasoporosi (sindrome di Parchon)

La variante più comune di disturbo della secrezione dell'ormone antidiuretico. Caratterizzata da oliguria (costante o periodica), mancanza di sete, presenza di edema generalizzato, aumento di peso e alta concentrazione plasmatica di ormone antidiuretico, inadeguata al livello di osmolarità.

Questa sindrome può svilupparsi in caso di patologie del sistema nervoso centrale, in particolare in caso di meningite, encefalite, tumori e ascessi cerebrali, emorragie subaracnoidee, trauma cranico e può anche essere causata da polmonite, tubercolosi, insufficienza renale acuta, psicosi e alcuni farmaci (vincristina, carbamazepina, ecc.). In alcuni casi, è possibile una secrezione inadeguata dell'ormone antidiuretico con ipotiroidismo. Il meccanismo della secrezione alterata dell'ormone antidiuretico è causato da un danno diretto all'ipotalamo. A volte la causa della secrezione inadeguata dell'ormone antidiuretico non può essere determinata. Viene rilevata una diminuzione della concentrazione di sodio (inferiore a 120 mmol/l) nel plasma sanguigno; se scende al di sotto di 110 mmol/l, si sviluppano sintomi neurologici: sono possibili stupore, convulsioni. L'osmolarità plasmatica è bassa (inferiore a 270 mOsm/l), può svilupparsi un coma ipoosmolare. Esaminando le urine giornaliere, si nota un aumento dell'escrezione di sodio dall'organismo. Si rilevano inoltre un aumento dei livelli di ormone antidiuretico nel plasma sanguigno in relazione alla sua osmolarità, una riduzione della concentrazione di aldosterone e una ridotta risposta al test di soppressione della secrezione di ormone antidiuretico mediante carico idrico.

La secrezione ectopica di ormone antidiuretico è possibile in un'ampia varietà di tumori. Più spesso, la secrezione ectopica di ormone antidiuretico accompagna il carcinoma polmonare broncogeno, i tumori maligni del pancreas, del timo e del duodeno. Le alterazioni dei parametri di laboratorio sono simili a quelle della sindrome da inappropriata secrezione di vasoporesina.

Stato funzionale del sistema renina-angiotensina-aldosterone

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone determina la costanza del volume e dell'osmolarità del liquido extracellulare. Svolge lo stesso ruolo nel determinare il diametro dei vasi sanguigni e il livello di perfusione tissutale. Questa cascata [enzima (renina) - ormone peptidico ( angiotensina II ) - ormone steroideo (aldosterone)] svolge la sua importante funzione grazie alla sua specifica capacità di rilevare e riportare alla normalità anche il minimo aumento o diminuzione del volume di sodio e acqua nell'organismo.

Il funzionamento del sistema renina-angiotensina-aldosterone può essere riassunto dalla sua risposta alle riduzioni del volume di sodio e di acqua nel corpo (ad esempio, in caso di emorragia, che porta a una diminuzione del volume di sangue circolante).

A seguito di un'emorragia, la pressione sanguigna nelle arteriole afferenti dei glomeruli renali diminuisce. Le cellule iuxtaglomerulari situate nella parete di queste arteriole rilevano l'indebolimento della tensione della parete arteriosa, con conseguente rilascio di renina nel sangue capillare glomerulare.

La renina rilasciata nel sangue influenza l'angiotensinogeno, una proteina plasmatica appartenente al gruppo delle α2-globuline _. L'angiotensinogeno è sintetizzato e secreto dal fegato. La renina ne scinde un decapeptide (angiotensina I) nei reni. L'angiotensina I (AI) è un substrato per l'ACE, che ne scinde 2 aminoacidi, formando un ottapeptide: l'angiotensina II (AII). L'angiotensina II ha diversi effetti volti a correggere la riduzione del volume del fluido extracellulare. Una di queste azioni è un aumento della sintesi e della secrezione di aldosterone nelle ghiandole surrenali. Un altro effetto è la vasocostrizione dei vasi sanguigni. L'angiotensina II può essere convertita in angiotensina III, un eptapeptide che stimola la secrezione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali e, come l'angiotensina II, inibisce la secrezione di renina.

L'aldosterone provoca il riassorbimento di sodio e acqua nei tubuli renali distali (così come nel colon distale, nelle ghiandole sudoripare e nelle ghiandole salivari). Questa azione è volta a ripristinare il volume ridotto di liquido extracellulare. L'aldosterone esercita i suoi effetti attraverso recettori presenti non solo nei reni, ma anche nel cuore e nei vasi sanguigni.

L'angiotensina II causa un aumento diretto del riassorbimento tubulare di sodio e acqua a livello renale e ha anche un'attività vasocostrittrice diretta, riducendo così il volume del letto vascolare e adattandolo al ridotto volume plasmatico. Di conseguenza, la pressione sanguigna e la perfusione tissutale vengono mantenute al livello desiderato. L'angiotensina II attiva anche il sistema nervoso adrenergico (simpatico), che rilascia rapidamente noradrenalina. La noradrenalina causa anche vasocostrizione e previene l'ipoperfusione tissutale. Infine, l'angiotensina II stimola la sensazione di sete.

La funzione principale del sistema renina-angiotensina-aldosterone è quella di mantenere costante il volume ematico circolante. Allo stesso tempo, questo sistema svolge un ruolo fondamentale nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa renale, pertanto in questi pazienti lo studio degli indicatori del sistema renina-angiotensina-aldosterone è di fondamentale importanza per stabilire una diagnosi e impostare il trattamento corretto. Renina, angiotensina e aldosterone sono funzionalmente strettamente interconnessi nel corpo umano, pertanto si raccomanda di determinare contemporaneamente tutti e tre gli indicatori.

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