Sindromi comuni di malattie nasali

Nelle patologie del naso e dei seni paranasali, la cui eziologia e patogenesi variano, si riscontrano diverse sindromi cliniche comuni che riflettono la disfunzione di questo sistema e determinano i principali disturbi lamentati dai pazienti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cause e patogenesi dell'infiammazione primaria degli organi del sistema rinosinusale

Dopo la nascita, il bambino respira principalmente attraverso il naso. Solo in caso di difetti congeniti nello sviluppo delle strutture endonasali (stenosi nasale, atresia condrale, ecc.) la respirazione nasale è compromessa. Tuttavia, in un numero considerevole di neonati, la respirazione nasale è ancora compromessa, il che causa una serie di deficit generali e locali nello sviluppo del bambino, derivanti da ipossia cronica dovuta a respirazione nasale alterata e costante cedimento della mandibola. In questi casi, dopo la rinite primaria nei primi anni di vita, i bambini sviluppano un'eccessiva secrezione e, di conseguenza, un'ipertrofia della mucosa nasale e del tessuto interstiziale situato tra il sistema venoso delle conche nasali. Allo stesso tempo, si verificano anche disturbi vasomotori, inizialmente di natura periodica e poi divenuti permanenti. In queste condizioni, l'immunità locale delle strutture endonasali diminuisce, le funzioni di barriera vengono alterate, con conseguente patogenesi del microbiota saprofita, che porta all'insorgenza e alla generalizzazione del processo infiammatorio, che spesso si diffonde all'intero sistema linfoide delle vie respiratorie superiori. La secrezione nasale contenente microrganismi patogeni penetra nei seni paranasali, nella trachea e nei bronchi, causando spesso allergia dell'organismo e lo sviluppo della sindrome asmatica.

Le cause delle malattie infiammatorie primarie del sistema rinosinusale nella prima infanzia sono l'alimentazione artificiale, le infezioni infantili, una scorretta igiene del bambino, ad esempio l'isolamento dal fattore freddo o un atteggiamento negligente nei suoi confronti. È noto che il freddo è un mezzo efficace per indurire il corpo con il suo effetto generale, ma l'inalazione di aria fredda e umida compromette la funzione immunitaria delle vie respiratorie superiori e favorisce la trasformazione del microbiota saprofita in patogeno. Altre cause di respirazione nasale alterata nei bambini includono la curvatura del setto nasale, la sifilide ereditaria con localizzazione nasale, la rinite gonococcica, la presenza di corpi estranei, l'ipertrofia del tessuto adenoideo, l'angiofibroma del rinofaringe, le malattie infiammatorie banali, ecc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sindrome da ostruzione nasale

Questa sindrome comprende bocca aperta, respirazione nasale rumorosa, sonno disturbato, presenza di difetti nello sviluppo della regione maxillo-facciale, ritardi nello sviluppo del bambino, ecc. Pertanto, con una compromissione a lungo termine della funzione respiratoria del naso nei bambini, si osservano non solo disturbi nello sviluppo dello scheletro maxillo-facciale, ma anche disturbi nello sviluppo della colonna vertebrale (scoliosi), della regione scapolare e delle spalle e deformazioni del torace. Sono caratteristici anche cambiamenti nel timbro della voce (naso chiuso), difficoltà nel canto, nell'educazione fisica e disturbi delle funzioni olfattive e gustative.

Una respirazione nasale alterata può anche causare una serie di sintomi riflessogeni, come disfunzioni vasomotorie, alterazioni del metabolismo (COS), dell'ematopoiesi, ecc.

Sindrome da disfunzione vascolare

I plessi vascolari del naso e le fibre autonome che li innervano sono sensibili alle variazioni del tono vascolare generale del corpo e in particolare dei vasi cerebrali. La posizione superficiale dei vasi nella cavità nasale e la debolezza delle loro pareti causano spesso epistassi in condizioni come crisi ipertensive, disturbi della coagulazione e altre malattie del sangue. Inoltre, l'alterazione della regolazione del tono vascolare da parte dell'innervazione trigemino-autonoma causa spesso l'insorgenza di condizioni come un'aumentata vasocostrizione o dilatazione dei plessi vascolari endonasali, che spesso si correla a condizioni simili del sistema cardiovascolare. Di norma, l'alterazione delle reazioni vasomotorie nelle strutture del naso può essere causata sia da fattori meccanici che fisici (irritazione della spina del setto nasale, aria fredda, ecc.), sia dall'azione di fattori adrenergici interni causati dall'attivazione della sfera emotiva o da patologie delle ghiandole surrenali. Gli stadi iniziali di queste condizioni sono caratterizzati dall'alternanza di restringimenti e dilatazioni dei vasi, seguita dalla fase di paresi della parete vascolare, dall'aumento della sua permeabilità e dalla comparsa di edema del tessuto interstiziale con la sua organizzazione in tessuto sclerotico. Questa condizione è chiamata rinite ipertrofica.

La sindrome da alterazione del tono vascolare delle strutture endonasali è caratterizzata da un'alterazione periodica e poi permanente della respirazione nasale e da tutte le altre conseguenze di questa condizione sopra descritte.

Sindromi da alterata funzione secretoria della mucosa nasale

Queste sindromi possono manifestarsi con un'aumentata o diminuita secrezione di muco da parte dell'apparato ghiandolare della mucosa nasale, che è sotto la duplice influenza del sistema nervoso parasimpatico e simpatico. La predominanza dell'influenza del primo determina un aumento dell'attività delle ghiandole, che si manifesta con la cosiddetta rinorrea, mentre la predominanza del secondo determina secchezza e subatrofia della mucosa nasale.

Una semplice rinorrea di natura escretoria e non allergica può verificarsi nei casi in cui alcune sostanze tossiche vengono eliminate con il muco nasale, in pazienti affetti da insufficienza renale, gotta, intossicazione da iodio, ecc. Tale rinorrea non è parossistica, dura a lungo e non è accompagnata da starnuti, difficoltà respiratorie nasali e altri sintomi caratteristici della rinite infiammatoria acuta, vasomotoria o allergica. La quantità di muco secreto può variare e in alcuni casi può raggiungere 1 l/die o più. La secrezione nasale è trasparente, incolore, non contiene praticamente elementi figurati, non si addensa e non forma croste.

Il trattamento è efficace solo se la causa della malattia viene identificata ed eliminata. In generale, si utilizzano metodi fisioterapici di rafforzamento generale, si migliora la funzionalità del tratto gastrointestinale, si sconsigliano il fumo e il consumo di cibi piccanti e si limita il consumo di sale da cucina e di alimenti ricchi di proteine. In alcuni casi, vengono prescritti estratto di belladonna, cloruro di calcio e antistaminici per via orale.

La sindrome della mucosa nasale secca è solitamente conseguenza di una precedente rinite ulcerosa (difterite, scarlattina, ecc.) o di interventi chirurgici eseguiti in modo non corretto sulle strutture della cavità nasale (ripetute cauterizzazioni dei turbinati nasali, loro asportazione radicale). Disturbi endocrini (morbo di Graves) sono stati indicati come cause di questa sindrome. Nell'ozena si osservano evidenti manifestazioni di secchezza e atrofia delle strutture anatomiche del naso interno, incluso il sistema scheletrico.

Il trattamento è esclusivamente palliativo e dipende dalle condizioni della mucosa nasale e dalla causa della sua secchezza e atrofia.

Sindrome liquorrea nasale

La liquorrea è una perdita prolungata di liquido cerebrospinale dalle aperture naturali del cranio e della colonna vertebrale con conseguente lesione dell'integrità della dura madre. A seconda della fonte di origine, si distingue tra liquorrea subaracnoidea e ventricolare. A seguito di ferite da arma da fuoco al cranio, questa sindrome si osserva nel 6,2% dei casi. Il più delle volte, la liquorrrea si osserva in presenza di ferite basali o parabasali, soprattutto se è interessata l'area dei seni paranasali (ossa etmoidali, ecc.) con lesione dell'integrità delle loro pareti che delimitano l'encefalo e rottura delle meningi. Il riconoscimento della liquorrrea non è difficile se si nota un alone di liquido giallognolo trasparente attorno alla macchia di sangue sulla benda. È più difficile stabilire la fuoriuscita di liquido cerebrospinale attraverso il naso, soprattutto se il rilascio avviene solo durante starnuti, sforzi, sollevamento pesi, ecc., o se il liquido cerebrospinale entra nel rinofaringe e viene deglutito. Spesso, la presenza di liquido cerebrospinale viene accertata rilevando aria nell'area della fistola mediante radiografia del cranio o TC dell'encefalo.

Esistono due tipi di liquorrea nasale: spontanea e causata da danni meccanici alla dura madre (interventi chirurgici sul seno etmoidale, sui seni frontali e sfenoidali, traumi con frattura della base cranica e ferite da arma da fuoco). La liquorrea, sia spontanea che causata, è una condizione grave che contribuisce all'infezione secondaria delle meningi ed è difficile da curare.

La liquorrea nasale spontanea è una malattia rara causata da una lesione congenita dell'integrità della lamina cribrosa e della dura madre adiacente. La liquorrea nasale spontanea si manifesta periodicamente senza una causa apparente e può interrompersi temporaneamente. Può manifestarsi dopo uno sforzo fisico, in presenza di alcune patologie cerebrali, ed è accompagnata da congestione venosa e aumento della pressione intracranica.

La liquorrea nasale può essere simulata dalla liquorrea che si verifica in caso di lesioni all'orecchio, quando il liquido cerebrospinale entra nell'orecchio medio, penetra attraverso il condotto uditivo nel rinofaringe e da lì, inclinando la testa, nella cavità nasale.

Trattamento

Nei casi acuti di perdita di liquido cerebrospinale, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro (per via intramuscolare e subaracnoidea); vengono eseguite terapia di disidratazione e punture lombari con parziale sostituzione del liquido cerebrospinale con aria (embolia fistolosa). Il paziente viene posizionato in posizione elevata sul letto, il che contribuisce a ridurre la perdita di liquido cerebrospinale. Una perdita massiva di liquido cerebrospinale porta a collasso ventricolare e grave sindrome da ipotensione cerebrale. In caso di perdita persistente di liquido cerebrospinale nasale, si ricorre al trattamento chirurgico.

Sindromi da alterata sensibilità della mucosa nasale

L'innervazione della mucosa nasale è rappresentata principalmente dal nervo trigemino e dalle fibre del sistema nervoso autonomo. Il nervo trigemino è responsabile della sensibilità termica, tattile e dolorifica e svolge un ruolo fondamentale nel garantire diverse funzioni protettive del naso e nel mantenimento del normale stato della mucosa nasale. Le lesioni del nervo trigemino (sifilide, tumori, lesioni, ecc.) possono causare sia alterazioni della sensibilità del sistema rinosinusale sia alterazioni trofiche della mucosa nasale.

L'innervazione simpatica proviene principalmente dal plesso carotideo e dal ganglio simpatico cervicale superiore, mentre l'innervazione parasimpatica raggiunge la mucosa nasale come parte del nervo del canale pterigoideo, portando fibre parasimpatiche dal nervo petroso maggiore. Entrambe le parti del SNA partecipano all'innervazione delle ghiandole, di tutti gli organi interni, comprese le vie respiratorie superiori, dei vasi sanguigni e linfatici, della muscolatura liscia e in parte striata. Il sistema simpatico innerva tutti gli organi e i tessuti del corpo e fornisce su di essi un effetto attivante generalizzato basato su meccanismi adrenergici, da cui il suo effetto vasocostrittore sui vasi della mucosa nasale. Il sistema nervoso parasimpatico regola l'attività degli organi interni, in particolare la funzione secretoria del loro apparato ghiandolare (comprese le vie respiratorie superiori), e ha un effetto vasodilatatore.

La sindrome da anestesia della mucosa nasale è caratterizzata dalla perdita di tutti i tipi di sensibilità e dalla perdita del riflesso dello starnuto. Questa sindrome è causata da danni al nervo trigemino a vari livelli, comprese le sue terminazioni sensoriali situate nella mucosa nasale. Quest'ultima si verifica in forme ozie, profonde di atrofia banale della mucosa nasale, esposizione ad aerosol e gas industriali nocivi. In queste forme, l'anestesia non è sempre completa e alcuni tipi di sensibilità possono persistere in forma ridotta. L'anestesia totale si verifica solo in caso di danno completo al tronco del nervo trigemino o al suo nodo dovuto a processi patologici come pachimeningite sifilitica, meningite purulenta della fossa cranica posteriore, tumori dell'uveite midollare (MMU) e del tronco encefalico, lesioni e ferite delle corrispondenti aree del cranio, ecc. In questi casi, la funzionalità non è compromessa solo del nervo trigemino, ma anche di altri nervi cranici situati nella fossa cranica posteriore.

La sindrome da iperestesia della mucosa nasale è solitamente causata dalla presenza improvvisa di una sostanza irritante nell'aria inalata, oppure da un processo infiammatorio acuto, da una crisi allergica e talvolta dalla presenza di IT.

Reazioni riflesse della mucosa nasale

Grazie alla sua elevata sensibilità, la mucosa nasale può essere fonte di numerosi riflessi a distanza, simulando talvolta diverse condizioni patologiche a "eziologia incerta". Queste condizioni possono riguardare il sistema broncopolmonare (sindrome asmatica, tosse "senza causa", broncorrea non causata da alcun processo infiammatorio, ecc.), il tratto gastrointestinale (eruttazione, singhiozzo, disfunzione pilorica manifestata da bruciore di stomaco, ecc.), il sistema cardiovascolare (aritmie, ipertensione arteriosa, angina pectoris, ecc.). Come esempio della presenza di una zona trigger nella mucosa nasale che causa disfunzione vestibolare, possiamo citare l'osservazione di Ya.S. Temkin (1965), che ne associò la comparsa a una curvatura traumatica del setto nasale. Dopo l'eliminazione di questo difetto anatomico, le crisi vestibolari cessarono. È stato descritto anche un caso simile di epilessia riogenica. DI Zimont (1957) riteneva che la RBN dell'ORL dovesse la sua insorgenza non solo all'infiammazione dei seni paranasali "posteriori", ma anche allo spasmo riflesso delle arterie dell'ORL, la cui origine è da condizioni patologiche del sistema rinosinusale.

Numerosi studi hanno stabilito che le zone trigger dei riflessi patologici sono varie alterazioni morfologiche della cavità nasale (deviazioni del setto nasale nelle porzioni superiori della cavità nasale, ipertrofia del cono nasale medio, in particolare della sua porzione posteriore, innervato dal sistema gangliare pterigopalatino). L'irritazione di queste zone porta allo spasmo della muscolatura liscia delle vie respiratorie inferiori e al fenomeno della sindrome asmatica. Tra gli asmatici, la poliposi nasale si osserva nel 10% dei casi, che si ritiene porti all'irritazione delle zone trigger della membrana nasale.

Il trattamento è solitamente stabile solo quando la causa della sindrome a distanza viene accertata ed eliminata, in particolare con la completa disinfezione del sistema rinosinusale. I metodi palliativi includono blocchi anestetici della mucosa nasale: il setto nasale, l'area del cornetto nasale medio e l'ager nasi (l'area situata leggermente sopra e davanti al cornetto nasale medio).

Sindromi da complicanze remote

Le malattie della cavità nasale possono dare origine a complicazioni remote, come malattie infiammatorie dell'orecchio, del sistema linfoadenoideo della faringe, della laringe, della trachea e dei bronchi, dei dotti lacrimali e di numerosi organi interni.

Le malattie broncopolmonari, che spesso si presentano come complicanze di processi patologici nella cavità nasale nei bambini, simulano la tubercolosi polmonare, ma, d'altra parte, è stato accertato che sono i disturbi della respirazione nasale a contribuire alla maggiore frequenza di questa specifica malattia polmonare. La sindrome da broncopolmonare nei bambini con ostruzione delle vie respiratorie superiori è caratterizzata dai seguenti segni: pallore, aumento della stanchezza, tosse persistente, anemia, stato subfebbrile, respiro debole e affannoso, respiro sibilante secco, dispnea, adenopatia regionale e mediastinica, ecc.

Nelle malattie broncopolmonari rinosinusali, l'esame batteriologico rivela solo numerosi microrganismi saprofiti, la broncoscopia rivela la presenza di muco viscoso nel lume dei bronchi e l'esame degli organi ORL rivela alcune manifestazioni di rinosinusopatia e ostruzione delle vie respiratorie superiori.