Stenosi della cicatrice laringea: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La stenosi cicatriziale della laringe è una delle complicazioni più frequenti delle malattie infettive specifiche e aspecifiche della laringe (ascessi, flemmoni, gomme, tubercoloidi, lupus, ecc.), nonché delle sue lesioni (ferite, traumi contusivi, ustioni), che portano all'ostruzione cicatriziale della laringe e allo sviluppo della sindrome da insufficienza respiratoria cronica della laringe.

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Quali sono le cause della stenosi cicatriziale della laringe?

Le cause della stenosi cicatriziale della laringe possono essere suddivise in tre categorie:

1. post-traumatici, conseguenti ad un incidente, e post-operatori (iatrogeni);
2. processi infiammatori cronici ulcerativo-necrotici;
3. processi infiammatori acuti.

La stenosi cicatriziale della laringe può verificarsi a seguito di traumi e lesioni, soprattutto quando le cartilagini laringee e i loro frammenti che ne formano lo scheletro sono danneggiati e dislocati. Pericondrite e condrite secondarie che si verificano in caso di ferite aperte della laringe o danni alla laringe causati da liquidi caustici spesso terminano con necrosi, collasso delle pareti laringee e stenosi cicatriziale. Come dimostra la pratica clinica, anche l'uso tempestivo di trattamenti complessi, inclusi gli antibiotici più moderni, non sempre previene le complicanze post-traumatiche che portano alla stenosi cicatriziale della laringe.

Un'altra causa non meno comune di stenosi cicatriziale della laringe sono gli interventi chirurgici. Pertanto, la tireotomia (laringofissura), eseguita per cordectomia in caso di paralisi del nervo ricorrente o cancro in situ della corda vocale, o la laringectomia parziale, possono concludersi con una stenosi cicatriziale della laringe, soprattutto se il paziente è predisposto alla formazione di cicatrici cheloidee.

Interventi chirurgici eseguiti in urgenza per asfissia (tracheotomia, conicotomia, ecc.) possono portare a gravi stenosi della laringe e della trachea, impedendo la decannulazione. Secondo C. Jackson, il 75% delle stenosi della laringe e della trachea si verifica in questo modo a seguito di interventi chirurgici urgenti su laringe e trachea. La stenosi cicatriziale della laringe può anche essere causata da danni che si verificano durante l'intubazione tracheale, se il tubo di intubazione rimane nella laringe e nella trachea per più di 24-48 ore. Malattie infettive acute che causano danni alla laringe (difterite, morbillo, scarlattina, erpangina, ecc.) contribuiscono a tale stenosi, in cui si verificano particolarmente precocemente piaghe da decubito profonde nella laringe con danni al pericondrio. Queste complicazioni sono particolarmente comuni nei bambini, la cui laringe è sufficientemente stretta da consentire l'inserimento del tubo di intubazione per lungo tempo.

Spesso la cannula tracheale, anche se la tracheotomia è stata eseguita lege artis, può dare origine alla formazione di piaghe da decubito, ulcere, granulazioni, soprattutto del cosiddetto sperone sopracranico, che si verifica a seguito della pressione della cannula sulla parete anteriore della trachea, la quale, avvicinandosi alla parete posteriore della trachea, provoca un restringimento del lume di quest'ultima.

In alcuni casi, si formano delle granulazioni in quest'area, ostruendo completamente il lume tracheale al di sopra della cannula tracheostomica. La comparsa di queste granulazioni è spesso causa di una cura inadeguata della tracheostomia e della cannula, che non vengono sostituite tempestivamente e pulite sistematicamente. L'uso di una cannula estesa può provocare anchilosi delle articolazioni cricoaritenoidee e, nei bambini, un ritardo nello sviluppo della laringe.

La stenosi cicatriziale della laringe può verificarsi a seguito di interventi chirurgici programmati sulla laringe o dell'uso di cauterizzazione chimica o diatermica. Questa stenosi è particolarmente comune dopo l'estirpazione di papillomi laringei nei bambini piccoli. È stato osservato che l'uso della chirurgia laser endolaringea ha un effetto più favorevole sul processo di guarigione della ferita postoperatoria. L'uso di dosi massicce di irradiazione della laringe nei tumori maligni, che causano epitelite da radiazioni, è spesso complicato dalla formazione di stenosi cicatriziale della laringe. I processi ulcerativo-proliferativi cronici nella laringe sono attualmente rari e non causano così spesso stenosi cicatriziale della laringe. Tuttavia, se questi processi si verificano, lasciano lesioni profonde con massiccia cicatrizzazione della laringe e la comparsa di stenosi estesa. Il fattore più significativo nell'insorgenza della stenosi cicatriziale della laringe è il processo gommoso nel periodo terziario della sifilide. Le gomme ulcerate dopo la guarigione lasciano profonde cicatrici che si formano nel vestibolo laringeo o nello spazio sottoglottico. Alterazioni simili sono causate sia dalle forme produttive che da quelle ulcerativo-proliferative di tubercolosi laringea. Tuttavia, il lupus laringeo lascia cicatrici principalmente nella zona dell'epiglottide, mentre la stenosi della cavità laringea si verifica molto raramente. La causa della stenosi cicatriziale della laringe è lo scleroma.

Una causa comune della stenosi cicatriziale della laringe sono i banali processi infiammatori accompagnati da danni allo strato sottomucoso e al pericondrio.

In rari casi, la stenosi cicatriziale della laringe si verifica come complicazione delle manifestazioni laringee di alcune malattie infettive (difterite, tifo e febbre tifoide, influenza, scarlattina, ecc.), che venivano osservate molto più spesso nel periodo pre-antibiotico.

Anatomia patologica della stenosi cicatriziale della laringe

Di solito, la stenosi cicatriziale della laringe si verifica nelle parti più ristrette di questo organo, soprattutto a livello delle corde vocali e nello spazio sottoglottico, e più spesso nei bambini. Nella maggior parte dei casi, la stenosi cicatriziale della laringe si verifica come conseguenza di processi proliferativi, con conseguente sviluppo di tessuto connettivo che si trasforma in tessuto fibroso, il quale, durante il suo sviluppo, tende a contrarre le fibre e le strutture anatomiche circostanti. Se il processo alterativo interessa anche le cartilagini laringee, queste si deformano e collassano nel lume laringeo con la formazione di cicatrici particolarmente robuste e massicce. Nelle forme più lievi di stenosi cicatriziale della laringe a livello delle corde vocali, queste risultano immobilizzate e, in caso di lesioni alle articolazioni laringee, si verifica la loro anchilosi, mentre la funzione respiratoria può rimanere in uno stato soddisfacente, ma la formazione della voce è fortemente compromessa.

Dopo la risoluzione del processo infiammatorio (ulcerazione, granulazione, granulomi specifici), si verificano processi riparativi nel sito dell'infiammazione, causati dalla comparsa di fibroblasti e dalla formazione di tessuto cicatriziale denso. La gravità del processo cicatriziale dipende direttamente dalla profondità della lesione laringea. Una stenosi cicatriziale della laringe particolarmente pronunciata si verifica in seguito a condropericondrite. In alcuni casi, i processi infiammatori cronici nella laringe possono causare lo sviluppo di una stenosi cicatriziale senza una precedente ulcerazione. Un esempio tipico è lo scleroma laringeo, i cui infiltrati sono localizzati principalmente nello spazio sottoglottico. In rari casi, può verificarsi una stenosi totale della laringe con la formazione di un "tappo" calloso che riempie completamente il lume della laringe e la sezione iniziale della trachea.

Sintomi della stenosi cicatriziale della laringe

Piccole formazioni cicatriziali nell'epiglottide o nel vestibolo laringeo possono causare sintomi di stenosi cicatriziale della laringe, come raucedine periodica, soffocamento, talvolta sensazione di irritazione e parestesia, che causa tosse parossistica. Se si verifica una limitazione della mobilità delle corde vocali con una certa adduzione, l'insufficienza della funzione respiratoria laringea può manifestarsi durante lo sforzo fisico (dispnea). In caso di stenosi cicatriziale laringea significativa, si verifica uno stato di insufficienza respiratoria laringea costante, la cui gravità è determinata dal grado di stenosi e dalla velocità del suo sviluppo. Più lentamente si sviluppa la stenosi laringea, meglio il paziente si adatta alla conseguente carenza di ossigeno, e viceversa. Se un paziente tracheotomizzato sviluppa segni di insufficienza respiratoria, nella stragrande maggioranza dei casi ciò è dovuto a un restringimento del lume del tubo di inserimento dovuto all'essiccazione delle secrezioni. È importante tenere presente che, in presenza di stenosi cicatriziale compensata della laringe, l'insorgenza di una laringite banale acuta può portare a una stenosi acuta della laringe con conseguenze imprevedibili.

L'esame endoscopico della laringe rivela solitamente vari aspetti di stenosi cicatriziale della laringe; spesso, la laringoscopia a specchio non riesce a rivelare il lume attraverso il quale avviene la respirazione. Oltre alla compromissione della funzione respiratoria della laringe, si osserva spesso una compromissione della funzione fonatoria di vario grado: dalla raucedine periodica alla completa incapacità di pronunciare un suono in qualsiasi tonalità. In questi casi, è possibile solo parlare sussurrando.

Diagnosi di stenosi cicatriziale della laringe

La diagnosi di stenosi cicatriziale della laringe, di per sé, non presenta difficoltà (anamnesi, laringoscopia - indiretta e diretta); difficoltà possono sorgere solo nell'accertamento delle cause in assenza di dati anamnestici chiari. Se nel rinofaringe e nella faringe vengono rilevate le stesse alterazioni riscontrate nella laringe, si deve presumere che i fenomeni cicatriziali identificati siano dovuti a un processo sifilitico, lupus o scleroma. In questo caso, si utilizzano metodi diagnostici sierologici e biopsia.

In presenza di stenosi cicatriziale della laringe di qualsiasi eziologia, in tutti i casi vengono eseguiti un esame radiografico degli organi toracici, una radiografia della laringe, una laringo-tracheoscopia diretta. In determinate indicazioni, viene esaminato anche l'esofago per escludere patologie che possano avere un effetto negativo sulla laringe. Se il paziente è già stato sottoposto a tracheotomia, l'esame endoscopico della laringe non causa complicazioni. Se la laringoscopia viene eseguita in presenza di insufficienza respiratoria, la stessa sala operatoria deve prevedere la possibilità di eseguire una tracheotomia d'urgenza, poiché in caso di stenosi laringea scompensata, le manipolazioni endoscopiche possono causare un'ostruzione laringea a rapida evoluzione (spasmo, edema, incuneamento del tubo dell'endoscopio) e asfissia acuta. Nei pazienti tracheotomizzati, la laringoscopia retrograda può essere eseguita attraverso una tracheostomia utilizzando uno specchio nasofaringeo o un fibrolaringoscopio. Questo metodo può essere utilizzato per stabilire la natura del tessuto stenotico, la sua estensione, la presenza di uno "sperone" galleggiante, ecc. La stenosi cicatriziale dello spazio sottoglottico è la più difficile da visualizzare. In questo caso, si utilizzano l'esame tomografico e la TC.

La diagnosi differenziale della stenosi cicatriziale della laringe si basa sui dati dell'anamnesi, sulla laringoscopia e su ulteriori metodi di ricerca, compresi quelli di laboratorio, se vi è il sospetto della presenza di specifiche patologie.

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Trattamento della stenosi cicatriziale della laringe

Il trattamento della stenosi cicatriziale della laringe è uno dei compiti più difficili in otorinolaringoiatria, a causa dell'elevata tendenza dei tessuti laringei a formare stenosi cicatriziali anche con gli interventi di chirurgia ricostruttiva più delicati. In una certa misura, la formazione di stenosi cicatriziale della laringe può essere prevenuta o ridotta con l'uso di corticosteroidi, il tempestivo sollievo dai processi infiammatori-necrotici locali, sia di natura volgare che specifica, e il trattamento efficace delle malattie infettive generalizzate che si manifestano con lesioni laringee. Se, nell'ambito di un'operazione di emergenza, è stata eseguita una conicotomia o una tracheotomia superiore su un paziente, nel prossimo futuro sarà necessario eseguire una tracheotomia inferiore, garantendo una guarigione senza complicazioni della ferita "intercricotiroidea" (conicotomia) o una tracheotomia superiore. In tutti i casi di trattamento della stenosi cicatriziale della laringe è necessario ripristinare la respirazione naturale il prima possibile, poiché ciò non solo previene la formazione di cicatrici, ma garantisce anche il normale sviluppo della laringe e la funzione vocale nei bambini.

La tracheotomia preventiva è accettabile per i pazienti con stenosi cicatriziale cronica della laringe e funzionalità respiratoria insoddisfacente, poiché prima o poi questo intervento chirurgico non ignorerà il paziente, ma verrà eseguito in fretta per indicazioni vitali. D'altra parte, poiché tali stenosi richiedono spesso un intervento chirurgico programmato per ripristinare il lume laringeo, la presenza di una tracheotomia è una condizione obbligatoria per questo intervento.

Le aderenze o le membrane cicatriziali situate tra le corde vocali vengono sottoposte a diatermocoagulazione o a rimozione mediante laser chirurgico. Nella maggior parte dei casi, dopo questo intervento, è necessario separare immediatamente le corde vocali utilizzando un dilatatore speciale, ad esempio un dilatatore di Ilyachenko, costituito da un tubo tracheale e un palloncino gonfiabile fissato ad esso, inserito nella laringe tra le corde vocali per diversi giorni.

Le sonde laringee sono piene e cave. Alcune di esse vengono utilizzate in combinazione con le cannule tracheostomiche. Il tipo più semplice di sonde laringee semplici, utilizzato senza cannula tracheostomica, è un tampone di cotone e garza a forma di cilindro di diametro e lunghezza appropriati; il tampone viene inserito nella parte ristretta della laringe sopra la tracheostomia. Sonde Schroetter cave in gomma o sonde metalliche di diverso diametro vengono utilizzate per espandere la laringe senza laringo-fessura preliminare o tracheotomia. Grazie alla loro lunghezza e forma, queste sonde sono facili da inserire e possono rimanere nel lume laringeo da 2 a 60 minuti, con il paziente stesso che le tiene all'ingresso della bocca con le dita. Durante la laringostomia, si consiglia di utilizzare le T in gomma AF Ivanov per espandere o formare il lume della laringe, che consentono la respirazione sia attraverso il naso e la bocca, sia attraverso un tubo.

Le cannule piene collegate a una cannula tracheale (Tost, Bruggemann, ecc.) servono solo come dilatatori, mentre quelle cave (i "tubi da fumo" di N.A. Pautov), simili a quelle di una stufa, o le cannule in gomma composita di I.Y. Laskov, ecc., forniscono anche la respirazione attraverso la bocca e il naso. Nelle stenosi cicatriziali che si estendono alle parti superiori della trachea, vengono utilizzate cannule tracheali estese. In caso di ostruzione della laringe, l'anestesia è obbligatoria solo durante le prime sedute di questa procedura; successivamente, man mano che il paziente si abitua all'ostruzione, l'anestesia può essere eliminata.

In caso di estesa stenosi cicatriziale della laringe, si esegue una laringotomia con successiva rimozione del tessuto cicatriziale e si ricoprono le superfici sanguinanti con lembi epidermici liberi fissati in laringe con appositi fissatori in gomma (modelli). B.S. Krylov (1965) ha proposto di eseguire la chirurgia plastica laringea con un lembo non libero di mucosa mobilizzata dalla laringofaringe, che viene fissato con un palloncino di gomma gonfiabile, la cui pressione è regolata da un manometro (prevenzione della necrosi del lembo da pressione eccessiva).

Il trattamento della stenosi cicatriziale della laringe è estremamente difficile, ingrato e lungo, e richiede grande pazienza sia da parte del medico che del paziente. Spesso sono necessari molti mesi, e spesso anni, per ottenere almeno un risultato soddisfacente. E il risultato a cui bisogna tendere è quello di consentire al paziente di respirare laringeamente e di chiudere la tracheostomia. A tal fine, è necessario disporre non solo di una tecnica microchirurgica endolaringea a filigrana, ma anche di moderni strumenti endoscopici e strumenti chirurgici endoscopici. Il trattamento chirurgico deve essere integrato da un'attenta assistenza postoperatoria, da misure di prevenzione delle complicanze purulente e, dopo la guarigione delle superfici della ferita e l'epitelizzazione delle superfici interne della laringe, da appropriate misure di riabilitazione foniatrica.

Qual è la prognosi della stenosi cicatriziale della laringe?

La stenosi cicatriziale della laringe ha una prognosi diversa. Dipende dal grado di stenosi, dalla velocità del suo sviluppo, dall'età del paziente e, naturalmente, dalla causa della sua insorgenza. Se la stenosi cicatriziale della laringe è causata da uno specifico processo infettivo o da un trauma laringeo massivo, la prognosi per il ripristino della funzione respiratoria della laringe è determinata dalla patologia di base e dall'efficacia del suo trattamento. Per quanto riguarda il ripristino della funzione respiratoria della laringe, la prognosi più grave è per la stenosi tubulare totale e la stenosi cicatriziale della laringe causate da condropericondirite estesa della laringe. Spesso, con tali stenosi, i pazienti sono destinati a una tracheostomia a vita. La prognosi nei bambini è complicata dalle difficoltà del trattamento e, se quest'ultimo è sufficientemente lungo, da ritardi nello sviluppo della laringe e della funzione vocale.