Valutazione dello stato ormonale della tiroide

La valutazione dello stato ormonale della tiroide permette di identificare tre dei suoi stati funzionali: iperfunzione, ipofunzione e stato eutiroideo. La determinazione dell'ormone tireostimolante (TSH) insieme alla cT4 _è uno dei principali marcatori "strategici" nella valutazione dello stato ormonale della tiroide.

L'ormone tireostimolante è considerato l'indicatore più sensibile della funzionalità tiroidea. Un aumento del suo contenuto nel siero sanguigno è un marcatore di ipotiroidismo primario, mentre una diminuzione o la sua completa assenza è l'indicatore più significativo di ipertiroidismo primario. La determinazione di _CT4 èPiù informativo nei pazienti con sospette anomalie delle proteine leganti e consente di stimare il reale contenuto di T4 _{nell'organismo}. La determinazione combinata dell'ormone tireotropo e della CT4 _è importante per la selezione della terapia adeguata per la disfunzione tiroidea rilevata. La dose dei preparati a base di ormone tiroideo utilizzati nel trattamento dell'ipotiroidismo viene selezionata in base alla concentrazione di ormone tireotropo nel sangue (un trattamento adeguato è accompagnato dalla sua normalizzazione).

La determinazione della cT4 _è particolarmente importante per il monitoraggio della terapia per l'ipertiroidismo, poiché potrebbero essere necessari dai 4 ai 6 mesi per il recupero della funzionalità ipofisaria. Durante questa fase di recupero, la concentrazione dell'ormone tireostimolante nel sangue può ridursi, nonostante il contenuto di cT4 sia _normale o ridotto e il trattamento dell'ipertiroidismo sia adeguato.

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Ipotiroidismo

L'ipotiroidismo è relativamente frequente: colpisce circa il 2-3% della popolazione totale ed è causato da una diminuzione del contenuto di uno o entrambi gli ormoni tiroidei nel sangue circolante. L'ipotiroidismo può essere associato a un danno primario della tiroide stessa (ipotiroidismo primario), a una violazione della regolazione della sua funzione da parte del sistema ipotalamo-ipofisario (ipotiroidismo terziario e secondario), nonché a una violazione del trasporto, del metabolismo e dell'azione degli ormoni (periferico). Nella stragrande maggioranza dei casi (90-95%), l'ipotiroidismo è causato da un processo patologico della tiroide che interrompe la produzione di ormoni (ipotiroidismo primario).

La determinazione di cT4 _e dell'ormone tireostimolante nel siero rappresenta la migliore combinazione di test per la diagnosi di ipotiroidismo. Nell'ipotiroidismo, il livello basale dell'ormone tireostimolante è elevato a causa di un danno primario alla tiroide (ipotiroidismo primario) e diminuisce in caso di insufficienza ipofisaria primaria (ipotiroidismo secondario, centrale) o ipotalamica (ipotiroidismo terziario, centrale), in cui la disfunzione tiroidea è secondaria.

Una caratteristica dell'ipotiroidismo secondario è una bassa concentrazione di ormone tireostimolante nel sangue, a fronte di concentrazioni ridotte di CT4 _, T4 _e T3 _. Nell'ipotiroidismo terziario, anche le concentrazioni di ormone tireostimolante, CT4 _, T4 _e T3 _nel sangue sono ridotte. Il contenuto di TRH nel sangue nell'ipotiroidismo terziario, a differenza dell'ipotiroidismo secondario, è ridotto.

Un aumento della concentrazione dell'ormone tireostimolante (TSH) in concomitanza con livelli normali di ormoni tiroidei (cT3 _, cT4 ₎ nel sangue è definito ipotiroidismo subclinico. Esistono 3 gradi (stadi) di sviluppo dell'ipotiroidismo subclinico.

• Stadio I - insufficienza tiroidea minima (ipotiroidismo subclinico, ipotiroidismo con ormone tireostimolante al limite superiore della norma, variante compensata dell'ipotiroidismo subclinico) - la forma più lieve, caratterizzata dall'assenza di sintomi nei pazienti, dalla concentrazione dell'ormone tireostimolante entro i valori di riferimento (2-5 mIU/l) o leggermente elevata (ma inferiore a 6 mIU/l) e da una risposta iperergica dell'ormone tireostimolante alla stimolazione con TRH.
• Lo stadio II è simile allo stadio I, ma l'aumento della concentrazione basale dell'ormone tireostimolante nel sangue progredisce (6-12 mIU/L); la probabilità di manifestazione clinica di ipotiroidismo aumenta significativamente.
• Lo stadio III è caratterizzato da valori della concentrazione dell'ormone tireostimolante nel sangue superiori a 12 mIU/l, dalla comparsa di un quadro clinico attenuato dell'ipotiroidismo, che progredisce parallelamente all'iperproduzione di ormone tireostimolante, nonché da un rischio elevato di sviluppare un ipotiroidismo conclamato, solitamente entro i successivi 10-20 anni.

Ipertiroidismo (tireotossicosi)

L'ipertiroidismo si sviluppa con un'eccessiva produzione di ormoni tiroidei (T3 _e T4 ₎. Attualmente si distinguono tre forme di tireotossicosi: gozzo tossico diffuso (morbo di Graves, morbo di Basedow), gozzo nodulare tossico e adenoma tiroideo autonomo.

Nel gozzo tossico diffuso, in pazienti non sottoposti a terapia antitiroidea, la concentrazione di T4, cT4 e tireoglobulina nel sangue è aumentata _, mentre la _{concentrazione} di ipertiroidismo è diminuita. In questi pazienti, il test TRH è negativo, il che indica una netta soppressione della funzione tireotropa e l'assenza di riserve di ipertiroidismo in questa patologia.

Nel gozzo tossico (multinodale), la tossicosi _da T3 si osserva nel 50% dei pazienti (nel gozzo tossico diffuso nel 15%), pertanto, un aumento della concentrazione di T3 viene spesso rilevato nel sangue _. Una delle cause della violazione del rapporto tra T4 _e T3 _nella tiroide può essere la carenza di iodio, che porta alla sintesi compensatoria dell'ormone più attivo. Un'altra causa di un aumento isolato del livello di T3 _può essere una transizione accelerata da T4 _a T3 _nei tessuti periferici. Quasi tutti i pazienti con un quadro clinico pronunciato della malattia presentano un aumento della concentrazione di _cT4.

Tumori ipofisari secernenti tireotropina

L'adenoma ipofisario secernente TSH si sviluppa molto raramente. L'adenoma ipofisario secerne quantità eccessive di ormone tireostimolante, che stimola la tiroide. Di conseguenza, la concentrazione di cT4, T4, T3 nel sangue aumenta _{esi sviluppano} sintomi _di ipertiroidismo. I principali segni di un tumore ipofisario secernente tireotropina sono un forte aumento della concentrazione di ormone tireostimolante nel sangue (50-100 volte o più rispetto alla norma) e l'assenza di una reazione dell'ormone tireostimolante al TRH.

Tiroidite

La tiroidite subacuta di De Quervain, o tiroidite granulomatosa, è una delle forme più comuni della malattia. I fattori eziologici della tiroidite di De Quervain includono il virus del morbillo, la parotite infettiva, l'infezione da adenovirus e l'influenza. La tiroidite si sviluppa 3-6 settimane dopo le infezioni virali.

Nel corso della tiroidite subacuta si distinguono 4 stadi.

• Stadio I - tireotossico: la distruzione infiammatoria delle cellule follicolari della tiroide provoca il rilascio di un eccesso di T4 _e T3 _nel sangue, che può causare tireotossicosi.
• Lo stadio II è un periodo intermedio (1-2 settimane) di eutiroidismo, che si verifica dopo la rimozione dell'eccesso di T4 _{dall'organismo}.
• Stadio III - ipotiroidismo, si sviluppa nei casi gravi della malattia.
• Stadio IV - recupero (stato eutiroideo).

Nella tiroidite subacuta, la concentrazione di ormone tireostimolante nel sangue è normale o ridotta, T4 _e T3 _sono alti o superiori alla norma, per poi normalizzarsi. Le variazioni del livello di ormoni tiroidei nel sangue nella tiroidite di De Quervain dipendono dallo stadio della malattia. Pertanto, nello stadio I (durata 1-1,5 mesi), si osserva un aumento della concentrazione di cT4 ₍ T4 _e T3 ₎ nel sangue e un livello di ormone tireostimolante normale o ridotto. Clinicamente si osservano sintomi di tireotossicosi. Queste alterazioni sono dovute all'eccessivo ingresso nel sangue di ormoni precedentemente sintetizzati e tireoglobulina, a causa dell'aumentata permeabilità vascolare in un contesto di infiammazione. Dopo 4-5 settimane, l'interruzione della sintesi ormonale nella tiroide infiammata porta alla normalizzazione del loro contenuto nel sangue, per poi ridurlo (3-4 mesi di malattia). Una diminuzione della produzione di T4 _e T3 _attiva il rilascio dell'ormone tireostimolante da parte dell'ipofisi, la cui concentrazione nel sangue aumenta e può rimanere elevata per 4-6 mesi. Intorno alla fine del decimo mese dall'esordio della malattia, le concentrazioni di ormone tireostimolante, T4 _e T3 _nel sangue si normalizzano. Il contenuto di tireoglobulina nel sangue rimane elevato per lungo tempo. La malattia è soggetta a recidive, il che richiede un monitoraggio a lungo termine della funzionalità tiroidea. Con lo sviluppo di una recidiva, la concentrazione di tireoglobulina nel sangue aumenta nuovamente.

La tiroidite linfocitaria cronica (tiroidite di Hashimoto) è una malattia causata da un difetto genetico delle cellule immunocompetenti (T-soppressori), che porta all'infiltrazione della tiroide da parte di macrofagi, linfociti e plasmacellule. Come risultato di questi processi, nella tiroide si formano anticorpi contro la tireoglobulina, la perossidasi tiroidea e i recettori dell'ormone tireostimolante. L'interazione degli anticorpi con l'antigene porta alla formazione di immunocomplessi, il rilascio di sostanze biologicamente attive, che in definitiva causano alterazioni distruttive nei tireociti e portano a una riduzione della funzionalità tiroidea.

Nel processo di sviluppo della tiroidite autoimmune cronica, la funzione tiroidea subisce alterazioni di stadio con un esito quasi inevitabile in ipotiroidismo. Con il progredire dell'insufficienza tiroidea, le concentrazioni di T4 e poi di T3 nel sangue _diminuiscono e il contenuto di ormone tireostimolante aumenta gradualmente. _{L'ipotiroidismo con manifestazioni di laboratorio caratteristiche si sviluppa in seguito. In alcuni pazienti con tiroidite autoimmune, all'esordio della malattia sono possibili segni di ipertiroidismo (una diminuzione della concentrazione di ormone tireostimolante e un aumento dicT4} ), causati dai processi di distruzione del tessuto tiroideo.

Cancro alla tiroide

Il carcinoma papillare rappresenta il 60% di tutti i casi di cancro alla tiroide e colpisce i più giovani (il 50% dei pazienti ha meno di 40 anni). Il tumore è costituito da cellule cilindriche e tende a crescere lentamente.

Il carcinoma follicolare rappresenta il 15-30% di tutti i tumori della tiroide e istologicamente assomiglia al tessuto tiroideo normale. Il tumore spesso funziona come il tessuto tiroideo normale, assorbendo iodio in modo TSH-dipendente. Il carcinoma follicolare è più maligno del carcinoma papillare e spesso metastatizza a ossa, polmoni e fegato.

Il carcinoma indifferenziato rappresenta il 10% dei tumori alla tiroide, colpisce pazienti di età superiore ai 50 anni ed è estremamente maligno. È caratterizzato da una rapida crescita tumorale con metastasi estese, che porta alla morte entro pochi mesi.

Nella maggior parte dei casi di cancro alla tiroide, la concentrazione dell'ormone tireostimolante e degli ormoni tiroidei (T4 _, T3 ₎ rimane entro i limiti normali. Tuttavia, in caso di metastasi di cancro alla tiroide che producono ormoni tiroidei, il loro contenuto nel sangue può aumentare e la concentrazione dell'ormone tireostimolante può diminuire, mentre si sviluppano segni clinici di ipertiroidismo. La concentrazione di tireoglobulina nel sangue aumenta. Nel cancro alla tiroide, esiste una relazione diretta tra la concentrazione di tireoglobulina nel sangue e il rischio di metastasi (maggiore è il livello di tireoglobulina, maggiore è la probabilità di metastasi).

Dopo l'asportazione chirurgica di un tumore alla tiroide e il trattamento con iodio radioattivo, ai pazienti con carcinoma follicolare o papillare viene prescritto un trattamento a vita con alte dosi di levotiroxina sodica per sopprimere la secrezione dell'ormone tireostimolante. L'obiettivo della terapia soppressiva è ridurre la concentrazione di ormone tireostimolante nel sangue a un livello inferiore a 0,1 mUI/L. In presenza di metastasi, il dosaggio del farmaco non viene ridotto; la concentrazione di ormone tireostimolante deve rimanere entro 0,01-0,1 mUI/L.

La determinazione dinamica della concentrazione di tireoglobulina consente di valutare l'efficacia del trattamento chirurgico dei tumori della tiroide. Una diminuzione persistente e costante della tireoglobulina nel sangue nel periodo postoperatorio indica l'estremismo del trattamento chirurgico. Una diminuzione temporanea della concentrazione di tireoglobulina nel sangue nel periodo postoperatorio e un successivo aumento della concentrazione indicano la non radicalità dell'asportazione del tumore o la presenza di metastasi. La determinazione della concentrazione di tireoglobulina nel sangue nel periodo postoperatorio deve essere eseguita ogni 4-6 settimane. Il suo studio sostituisce la scintigrafia con radionuclidi in questi pazienti.

Il carcinoma midollare rappresenta il 5-10% dei tumori della tiroide. Il tumore origina dalle cellule parafollicolari (cellule C) che secernono calcitonina.

L'esecuzione di un test provocativo con somministrazione endovenosa di calcio determina un aumento delle concentrazioni sieriche di calcitonina sia basali (superiori a 500 pg/ml) che stimolate. Si osserva una forte correlazione tra il grado di aumento della concentrazione sierica di calcitonina dopo somministrazione di calcio e le dimensioni del tumore.

L'unico trattamento per il carcinoma midollare della tiroide è l'asportazione chirurgica dell'intera ghiandola tiroidea. Livelli ematici persistentemente elevati di calcitonina dopo l'asportazione del tumore in pazienti con carcinoma midollare della tiroide possono indicare che l'intervento chirurgico non è stato radicale o che sono presenti metastasi a distanza. Una diminuzione e un successivo rapido aumento dei livelli di calcitonina dopo l'intervento chirurgico indicano una recidiva della malattia. Dopo l'intervento chirurgico, la calcitonina deve essere misurata in tutti i pazienti almeno una volta all'anno e i familiari (inclusi i bambini di età pari o superiore a 2 anni) devono essere visitati per una diagnosi precoce di una possibile forma familiare di carcinoma tiroideo.