Ipotiroidismo primario

L'ipotiroidismo primario è l'ipotiroidismo che si sviluppa a causa di una disfunzione congenita o acquisita della tiroide.

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Epidemiologia dell'ipotiroidismo primario

Il tipo più comune di ipotiroidismo (si verifica in circa il 95% di tutti i casi di ipotiroidismo). La prevalenza dell'ipotiroidismo primario clinicamente espresso nella popolazione è dello 0,2-2%, la frequenza dell'ipotiroidismo subclinico primario raggiunge il 10% nelle donne e il 3% negli uomini. L'ipotiroidismo primario congenito si verifica con una frequenza di 1: 4000-5000 neonati.

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Cause dell'ipotiroidismo primario

L'ipotiroidismo primario è spesso la conseguenza di una tiroidite autoimmune, meno frequentemente del trattamento della sindrome tireotossicotica, sebbene sia possibile anche un esito spontaneo di gozzo tossico diffuso in caso di ipotiroidismo. Le cause più comuni di ipotiroidismo congenito sono l'aplasia e la displasia della tiroide, nonché le enzimopatie congenite accompagnate da una compromissione della biosintesi degli ormoni tiroidei.

In caso di carenza di iodio estremamente grave (assunzione di iodio inferiore a 25 mcg/die per un lungo periodo), può svilupparsi ipotiroidismo da carenza di iodio. Molti farmaci e sostanze chimiche (propiltiouracile, tiocianati, perclorato di potassio, carbonato di litio) possono compromettere la funzionalità tiroidea. In questo caso, l'ipotiroidismo causato dall'amiodarone è il più delle volte transitorio. In rari casi, l'ipotiroidismo primario è una conseguenza della sostituzione del tessuto tiroideo con un processo patologico ( sarcoidosi, cistinosi, amiloidosi, tiroidite di Riedel). L'ipotiroidismo congenito può essere transitorio. Si sviluppa sotto l'influenza di varie cause, tra cui prematurità, infezioni intrauterine, trasferimento transplacentare di anticorpi contro tireoglobulina e perossidasi tiroidea e assunzione di farmaci antitiroidei da parte della madre.

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Patogenesi dell'ipotiroidismo primario

L'ipotiroidismo è caratterizzato da una riduzione della velocità dei processi metabolici, che si manifesta con una significativa diminuzione del fabbisogno di ossigeno, un rallentamento delle reazioni di ossidoriduzione e una diminuzione del metabolismo basale. Si verifica un'inibizione dei processi di sintesi e catabolismo. Un segno universale di ipotiroidismo grave è l'edema mucinoso (mixedema), più pronunciato nelle strutture del tessuto connettivo. L'accumulo di glicosaminoglicani - prodotti della degradazione proteica con aumentata idrofilia - causa ritenzione di liquidi e sodio nello spazio extravascolare. Nella patogenesi della ritenzione di sodio, un ruolo specifico è attribuito all'eccesso di vasopressina e alla carenza di ormone natriuretico.

La carenza di ormone tiroideo durante l'infanzia inibisce lo sviluppo fisico e mentale e, nei casi gravi, può portare a nanismo ipotiroideo e cretinismo.

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Sintomi dell'ipotiroidismo primario

Le manifestazioni cliniche dell'ipotiroidismo includono:

• sindrome metabolica ipotermica: obesità, abbassamento della temperatura corporea, aumento dei livelli di trigliceridi e LDL. Nonostante un moderato eccesso ponderale, l'appetito è ridotto nell'ipotiroidismo, il che, combinato con la depressione, impedisce un significativo aumento di peso. Il metabolismo lipidico alterato è accompagnato da un rallentamento sia nella sintesi che nella degradazione dei lipidi, con una predominanza di una degradazione più lenta, che in ultima analisi causa una progressione accelerata dell'aterosclerosi;
• Dermopatia ipotiroidea e sindrome da disordine ectodermico: edema mixedematoso del viso e degli arti, edema periorbitale, ingiallimento della pelle (dovuto a ipercarotenemia), fragilità e perdita di peli sulle parti laterali delle sopracciglia, testa, possibile alopecia areata e alopecia. A causa dell'ingrossamento dei tratti del viso, questi pazienti talvolta acquisiscono una somiglianza con pazienti con acromegalia;
• sindrome da danno agli organi sensoriali, difficoltà a respirare attraverso il naso (dovuta al gonfiore della mucosa nasale), deficit dell'udito (dovuto al gonfiore del condotto uditivo e dell'orecchio medio), raucedine (dovuta al gonfiore e all'ispessimento delle corde vocali), visione notturna compromessa;
• Sindrome da danno al sistema nervoso centrale e periferico: sonnolenza, letargia, perdita di memoria, bradifrenia, dolori muscolari, parestesia, riduzione dei riflessi tendinei, polineuropatia. Possibile sviluppo di depressione, delirio (delirio mixedematoso), raramente - tipici parossismi di attacchi di panico (con attacchi di tachicardia);
• Sindrome da danno cardiovascolare ("cuore mixedematoso"): segni di insufficienza cardiaca, alterazioni caratteristiche all'ECG (bradicardia, basso voltaggio del complesso QRS, onda T negativa), aumento dei livelli di CPK, AST e lattato deidrogenasi (LDH). Inoltre, sono caratteristici ipertensione arteriosa e versamento nelle cavità pleurica, pericardica e addominale. Sono possibili varianti atipiche di danno cardiovascolare (con ipertensione arteriosa, senza bradicardia, con tachicardia e con insufficienza circolatoria);
• sindrome da danno all'apparato digerente: epatomegalia, discinesia biliare, motilità del colon alterata, tendenza alla stitichezza, diminuzione dell'appetito, atrofia della mucosa gastrica;
• Sindrome anemica: anemia normocromica normocitica, o ipocromica sideropenica, o macrocitica da carenza di vitamina B12. Inoltre, il danno alla linea piastrinica caratteristico dell'ipotiroidismo porta a una riduzione dell'aggregazione piastrinica che, in combinazione con una diminuzione dei livelli plasmatici dei fattori VIII e IX, nonché con un aumento della fragilità capillare, aggrava il sanguinamento;
• Sindrome da ipogonadismo iperprolattinemico: oligopsomenorrea o amenorrea, galattorrea, malattia dell'ovaio policistico secondaria. Questa sindrome si basa sull'iperproduzione di TRH da parte dell'ipotalamo durante l'ipotiroxinemia, che promuove un aumento del rilascio non solo di TSH ma anche di prolattina da parte dell'adenoipofisi;
• sindrome ostruttiva-ipossiemica: sindrome delle apnee notturne (dovuta all'infiltrazione mixedematosa delle mucose e alla diminuzione della sensibilità del centro respiratorio), danno mixedematoso dei muscoli respiratori con diminuzione del volume respiratorio per ipoventilazione alveolare (che porta a ipercapnia fino allo sviluppo di coma ipotiroideo).

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Coma ipotiroideo o mixedematoso

Si tratta di una pericolosa complicanza dell'ipotiroidismo. Le sue cause sono l'assenza o l'insufficiente terapia sostitutiva. Lo sviluppo del coma ipotiroideo è provocato da raffreddamento, infezioni, intossicazioni, emorragie, gravi malattie intercorrenti e assunzione di tranquillanti.

Le manifestazioni del coma ipotiroideo includono ipotermia, bradicardia, ipotensione arteriosa, ipercapnia, edema mucinoso del viso e degli arti, sintomi di danno al sistema nervoso centrale (confusione, letargia, stupore e possibile ritenzione urinaria o occlusione intestinale). La causa immediata del decesso può essere il tamponamento cardiaco dovuto a idropericardio.

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Classificazione dell'ipotiroidismo primario

L'ipotiroidismo primario è classificato in base all'eziologia. Esistono

Ipotiroidismo primario dovuto alla distruzione o alla mancanza di attività funzionale del tessuto tiroideo:

• tiroidite autoimmune cronica;
• asportazione chirurgica della tiroide;
• ipotiroidismo dovuto a terapia con iodio radioattivo;
• ipotiroidismo transitorio nella tiroidite subacuta, postpartum e non dolorosa;
• ipotiroidismo nelle malattie infiltrative e infettive;
• agenesia e disgenesia della tiroide;

Ipotiroidismo primario dovuto a sintesi alterata degli ormoni tiroidei:

• difetti congeniti della biosintesi dell'ormone tiroideo;
• grave carenza o eccesso di iodio;
• effetti medicinali e tossici (farmaci antitiroidei, perclorato di litio, ecc.).

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Diagnostica

La diagnosi di ipotiroidismo primario comprende la diagnosi di ipotiroidismo, la determinazione del livello del danno e la chiarificazione delle cause dell'ipotiroidismo primario.

Diagnosi dell'ipotiroidismo e determinazione del livello del danno: valutazione dei livelli di TSH e T4 libera _con metodi altamente sensibili.

L'ipotiroidismo primario è caratterizzato da un aumento del livello di TSH e da una diminuzione del livello di T4 libera _. La determinazione del livello di T4 totale ₍ ossia sia l'ormone legato alle proteine che quello libero biologicamente attivo) ha meno valore diagnostico, poiché il livello di T4 totale dipende in larga misura dalla concentrazione delle proteine di trasporto che lo legano.

Anche la determinazione del livello di T3 _è inappropriata, poiché nell'ipotiroidismo, insieme a un livello elevato di TSH e a una diminuzione di T4, si può determinare _{un livello normale o addirittura leggermente elevato di T3a causa} dell'accelerazione compensatoria della conversione periferica di T4 _nell'ormone T3 più attivo _.

Chiarimento delle cause dell'ipotiroidismo primario:

• Ecografia tiroidea;
• scintigrafia tiroidea;
• biopsia puntura della tiroide (se indicato);
• determinazione degli anticorpi anti-perossidasi tiroidea (se si sospetta una tiroidite autoimmune).

Diagnosi differenziale

L'ipotiroidismo primario viene innanzitutto differenziato da quello secondario e terziario. Il ruolo principale nella diagnosi differenziale è svolto dalla determinazione dei livelli di TSH e T4 _. Nei pazienti con livelli di TSH normali o leggermente elevati, è possibile eseguire un test del TRH, che consente di differenziare l'ipotiroidismo primario (livelli di TSH aumentati in risposta all'introduzione di TRH) da quello secondario e terziario (risposta ridotta o ritardata al TRH).

La TC e la RM possono rilevare alterazioni nella ghiandola pituitaria e nell'ipotalamo (solitamente tumori) nei pazienti affetti da ipotiroidismo secondario o terziario.

Nei pazienti con gravi patologie somatiche, l'ipotiroidismo primario deve essere differenziato dalla sindrome del malato eutiroideo, caratterizzata da una diminuzione dei livelli di T3 _e talvolta di T4 _e TSH. Queste alterazioni sono solitamente interpretate come adattative, volte a preservare l'energia e a prevenire il catabolismo proteico nell'organismo nelle gravi condizioni generali del paziente. Nonostante la riduzione dei livelli di TSH e degli ormoni tiroidei, la terapia sostitutiva con ormoni tiroidei nella sindrome del malato eutiroideo non è indicata.

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Trattamento dell'ipotiroidismo primario

L'obiettivo del trattamento dell'ipotiroidismo è la completa normalizzazione della condizione: scomparsa dei sintomi della malattia e mantenimento dei livelli di TSH entro i limiti della norma (0,4-4 mUI/l). Nella maggior parte dei pazienti con ipotiroidismo primario, questo obiettivo si ottiene prescrivendo T4 _a una dose di 1,6-1,8 mcg/kg di peso corporeo. Il fabbisogno di tiroxina nei neonati e nei bambini è significativamente maggiore a causa dell'aumentato metabolismo degli ormoni tiroidei.

La terapia sostitutiva per l'ipotiroidismo primario viene solitamente eseguita per tutta la vita.

Nei pazienti di età inferiore ai 55 anni che non presentano patologie cardiovascolari, la dose di T4 _è di 1,6-1,8 mcg/kg di peso corporeo. In caso di obesità, la dose di T4 _viene calcolata in base al peso "ideale" del paziente. Il trattamento inizia con una dose piena del farmaco.

I pazienti di età superiore ai 55 anni e quelli con malattie cardiovascolari presentano un rischio maggiore di effetti collaterali del T4 _. Pertanto, viene prescritto loro un dosaggio di T4 _di 12,5-25 mcg/die e la dose del farmaco viene gradualmente aumentata fino alla normalizzazione del livello di TSH (in media, la dose necessaria è di 0,9 mcg/kg di peso corporeo). Se l'ipotiroidismo in un paziente anziano non può essere perfettamente compensato, il livello di TSH può rimanere entro 10 mUI/L.

Particolare attenzione deve essere prestata alla compensazione dell'ipotiroidismo durante la gravidanza. Durante questo periodo, il fabbisogno di T4 _aumenta in media del 45-50%, il che richiede un'adeguata correzione del dosaggio del farmaco. Subito dopo il parto, il dosaggio viene ridotto al valore standard.

Considerando l'elevata sensibilità del cervello del neonato alla carenza di ormone tiroideo, che porta successivamente a un declino irreversibile dell'intelligenza, è necessario fare ogni sforzo possibile per iniziare il trattamento dell'ipotiroidismo congenito T4 _fin dai primi giorni di vita.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la monoterapia con levotiroxina sodica è efficace.

L'isomero levogiro sintetico della tiroxina, Bagotirox, stimola la crescita e lo sviluppo dei tessuti, aumenta il fabbisogno di ossigeno dei tessuti, stimola il metabolismo di proteine, grassi e carboidrati e aumenta l'attività funzionale del sistema cardiovascolare e nervoso centrale. L'effetto terapeutico si osserva dopo 7-12 giorni, e permane per lo stesso periodo anche dopo la sospensione del farmaco. Il gozzo diffuso si riduce o scompare entro 3-6 mesi. Le compresse di Bagotirox da 50, 100 e 150 mcg sono prodotte utilizzando la tecnologia proprietaria Flexidose, che consente "dosi graduali" di 12,5 mcg.

Ai pazienti di età inferiore ai 55 anni che non presentano patologie cardiovascolari viene prescritto:

• Levotiroxina sodica per via orale 1,6-1,8 mg/kg 1 volta al giorno al mattino a stomaco vuoto, a lungo termine (nella stragrande maggioranza dei casi, per tutta la vita).

La dose iniziale approssimativa per le donne è di 75-100 mcg/giorno, per gli uomini di 100-150 mcg/giorno.

Prescritto ai pazienti di età superiore ai 55 anni e/o affetti da malattie cardiovascolari.

• Levotiroxano sodico per via orale 12,5-25 mcg una volta al giorno al mattino a stomaco vuoto, a lungo termine (ogni 2 mesi la dose deve essere aumentata di 25 mcg/giorno fino alla normalizzazione del livello di TSH nel sangue o al raggiungimento della dose target di 0,9 mcg/kg/giorno).

Se compaiono o peggiorano sintomi di malattie cardiovascolari, la terapia deve essere adattata insieme al cardiologo.

Se l'ipotiroidismo in un paziente anziano non può essere compensato perfettamente, il livello di TTT può rimanere entro 10 mIU/L.

Subito dopo la diagnosi di ipotiroidismo primario, ai neonati viene prescritto:

• Levotiroxina sodica per via orale 10-15 mcg/kg una volta al giorno al mattino a stomaco vuoto per un lungo periodo di tempo.

Ai bambini viene prescritto:

• Levotiroxina sodica per via orale 2 mcg/kg (o di più se necessario) una volta al giorno al mattino a stomaco vuoto, per tutta la vita.

Con l'età, la dose di levotiroxina per kg di peso corporeo diminuisce.

Età	Dose giornaliera, T4, mcg	Dose di tiroxina in base al peso, mcg/kg
1-6 mesi	25-50	10-15
6-12 mesi	50-75	6-8
1-5 anni	75-100	5-6
6-12 anni	100-150	4-5
Più di 12 anni	100-200	2-3

Coma ipotiroideo

Il successo del trattamento del coma ipotiroideo dipende principalmente dalla sua tempestività. Il paziente deve essere ricoverato immediatamente.

Il trattamento complesso comprende:

• somministrazione di una dose adeguata di ormoni tiroidei,
• uso di glucocorticosteroidi
• contrastare l'ipoventilazione e l'ipercapnia;
• trattamento delle malattie che hanno portato allo sviluppo del coma

Il trattamento del coma inizia con l'introduzione di glucocorticoidi; in un paziente in coma, è difficile escludere la presenza di sindrome di Schmidt, così come effettuare una diagnosi differenziale tra ipotiroidismo primario e secondario. Quando l'ipotiroidismo è associato a insufficienza surrenalica, l'uso di soli ormoni tiroidei può provocare lo sviluppo di una crisi di insufficienza surrenalica.

Idrocortisone per via endovenosa a getto d'acqua 50-100 mg 1-3 volte al giorno (fino a una dose massima di 200 mg/giorno), fino a stabilizzazione.

Levotiroxina sodica 100-500 mcg (entro 1 ora), quindi 100 mcg/giorno, finché la condizione non migliora e il paziente può essere trasferito alla somministrazione orale a lungo termine/per tutta la vita del farmaco nel dosaggio usuale (in assenza di farmaci iniettabili, le compresse di levotiroxina sodica possono essere somministrate frantumate attraverso un sondino gastrico).

+

• Destrosio, soluzione al 5%, per via endovenosa per flebo 1000 ml/giorno, fino alla stabilizzazione della condizione o
• Cloruro di sodio. Soluzione allo 0,9% per via endovenosa fino a 1000 ml/giorno, fino alla stabilizzazione della condizione.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento dell'ipotiroidismo primario

L'efficacia del trattamento viene valutata monitorando i livelli di TSH, che dovrebbero essere nella norma (0,4--4). Recentemente, è stato riportato che il livello ottimale di TSH è compreso tra 0,5 e 1,5 mUI/L, un valore osservato nella maggior parte delle persone sane. Dopo la prescrizione della dose sostitutiva completa di levotiroxina sodica, l'adeguatezza della terapia viene valutata dopo 2-3 mesi. In caso di livelli di TSH normali, si raccomanda un controllo ripetuto dopo 4-6 mesi, data la possibilità di un aumento della clearance della levotiroxina sodica dopo il raggiungimento di uno stato eutiroideo, che richiederà un aumento della dose del farmaco. Successivamente, il livello di TIT viene determinato annualmente.

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Complicanze ed effetti collaterali del trattamento dell'ipotiroidismo primario

Un sovradosaggio di levotiroxina sodica, che porta allo sviluppo di tireotossicosi subclinica, è pericoloso principalmente a causa di due complicazioni: la distrofia miocardica con sviluppo di fibrillazione atriale e la sindrome da osteopenia.

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Errori e nomine ingiustificate

Una diagnosi tardiva di ipotiroidismo e una terapia inadeguata sono gravide di complicazioni; una dose insufficiente di levotiroxina sodica comporta un rischio aumentato di sviluppo e progressione della malattia coronarica dovuta alla dislipidemia, nonché di disfunzione riproduttiva nelle giovani donne e depressione.

L'uso di levotiroxina sodica nella sindrome di Wilson (presenza di segni clinici di ipotiroidismo con parametri di laboratorio normali per la funzionalità tiroidea) è ingiustificato. I sintomi dell'ipotiroidismo sono aspecifici e possono spesso essere conseguenza di altre cause, in particolare la ridotta attività delle ghiandole sessuali nelle donne durante la menopausa. Nella stragrande maggioranza dei pazienti in questo caso, la terapia con levotiroxina sodica è inefficace e il miglioramento della condizione, talvolta osservato, è di breve durata e si spiega con l'"effetto placebo".

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Previsione

Nella stragrande maggioranza dei casi di ipotiroidismo, la prognosi è favorevole. Dipende dalla durata dell'ipotiroidismo (in caso di ipotiroidismo a lungo termine, le malattie cardiovascolari diventano importanti per la prognosi dei pazienti a causa dell'accelerato sviluppo dell'aterosclerosi), dall'adeguatezza della terapia e dallo sviluppo di complicanze (principalmente il coma ipotiroideo). Anche con un trattamento precoce, il tasso di mortalità per coma ipotiroideo è del 50%.