Studio di sensibilità

Il disturbo più comune associato ai disturbi sensoriali è il dolore. Se il paziente presenta una sindrome dolorosa, è necessario chiarire i seguenti aspetti:

• natura del dolore (acuto, sordo, bruciante, lancinante, ecc.);
• localizzazione e irradiazione del dolore;
• caratteristiche temporali (dolore costante, parossistico, periodi di aumento/diminuzione) e loro durata;
• gravità del dolore (al paziente viene chiesto di valutare il dolore su una scala a 11 punti, dove 0 punti corrispondono all'assenza di dolore, 10 al massimo possibile);
• fattori che contribuiscono all'attenuazione/aumento del dolore (movimento, una determinata postura, riposo, stress, assunzione di analgesici, ecc.);
• sintomi concomitanti (disturbi visivi, spasmi muscolari, nausea o vomito, ecc.);
• insorgenza del dolore (data, circostanze dell'insorgenza del dolore, possibile causa, ecc.).

La valutazione della sensibilità si basa interamente sull'autovalutazione del paziente delle proprie sensazioni soggettive, pertanto la sensibilità viene esaminata per ultima durante l'esame neurologico. I disturbi e le alterazioni dello stato neurologico identificati nelle fasi precedenti dell'esame determinano in larga misura le specificità dello studio della sensibilità per ciascun singolo paziente. Pertanto, se il paziente non presenta disturbi e non sono stati rilevati in precedenza disturbi neurologici, è possibile utilizzare un test di screening della sensibilità, che include uno studio della sensibilità al dolore su viso, arti e tronco, vibrazioni e sensibilità profonda sugli arti. Al contrario, se vengono rilevati disturbi neurologici e vi sono già ipotesi sulla loro causa, la sensibilità viene esaminata tenendo conto dell'ipotesi formulata. Interpretare i risultati di uno studio della sensibilità può essere piuttosto difficile. In molti casi (affaticamento, ansia, depressione, riduzione delle funzioni cognitive), l'autovalutazione dei disturbi sensoriali non riflette il reale stato dell'innervazione sensitiva di tessuti e organi. Così, un paziente ansioso con una mentalità analitica è in grado di focalizzare l'attenzione sulle sensazioni più insignificanti che non hanno alcun significato clinico, mentre i pazienti con un livello ridotto di veglia a volte negano i disturbi più gravi.

Esistono tipi semplici e complessi di sensibilità somatosensoriale generale. I tipi semplici di sensibilità generale si dividono, in base alla loro "affiliazione recettoriale", in superficiali (percezione dei segnali provenienti dagli esterocettori dell'analizzatore cutaneo) e profonde (percezione dei segnali provenienti dai propriocettori dell'analizzatore motorio). A sua volta, la sensibilità superficiale semplice (cutanea o esterocettiva) include il dolore, la temperatura (freddo e caldo) e il tatto (tocco, sensazione di tocco leggero), e la sensibilità profonda semplice: sensibilità muscolo-articolare (sensazione di movimento passivo, sensazione di posizione), cinestesia delle pieghe cutanee, sensazione di pressione (tocco forte), massa e vibrazione.

I risultati dello studio dei tipi semplici di sensibilità riflettono, prima di tutto, lo stato dell'apparato recettore, della parte conduttiva e dei campi sensoriali primari ("di proiezione") della corteccia degli analizzatori corrispondenti.

I tipi complessi di sensibilità includono il senso di localizzazione, la discriminazione, il senso spaziale bidimensionale e tridimensionale. Talvolta anche il senso di massa è considerato un tipo complesso di sensibilità. I tipi complessi di sensibilità si basano sull'analisi e la sintesi di impulsi di diverse modalità. Il loro studio riflette lo stato non solo delle sezioni conduttive degli analizzatori e dei campi sensoriali primari della corteccia, ma anche dei campi recettoriali corticali secondari e terziari (ovvero, le aree della corteccia che integrano le informazioni provenienti da vari organi di senso).

Studio della sensibilità superficiale

• La sensibilità al dolore viene testata utilizzando uno speciale ago sicuro saldato in un involucro di plastica; un ago nuovo deve essere utilizzato per ogni nuovo paziente. La pressione dell'ago deve essere sufficientemente forte da causare dolore, ma non traumatica. È inaccettabile pungere il paziente "fino a fargli sanguinare" o lasciare graffi dopo il test. In risposta alla puntura, il paziente deve riferire la sua sensazione ("acuta" o "sordo") e non limitarsi a dichiarare di aver toccato. È necessario seguire una determinata sequenza di test: la sensibilità al dolore viene testata in punti simmetrici sui lati destro e sinistro del corpo, spostandosi dalle parti distali degli arti a quelle prossimali o dall'area di un dermatomero all'altro. Se si rileva un aumento della soglia del dolore, procedere dalla zona di ridotta percezione del dolore a quella preservata, partendo dal centro verso i bordi, al fine di determinare i confini dell'area alterata. Un danno al tronco di un nervo periferico causa un disturbo della sensibilità nella zona della sua innervazione autonomica, mentre un danno alla radice spinale causa un disturbo della sensibilità nella zona del dermatomero corrispondente. Nella polineuropatia, i disturbi della sensibilità al dolore occupano il territorio di "guanti" e "calzini". Notiamo anche la presenza di iperalgesia.
• La sensibilità tattile viene esaminata con tocchi leggeri con un batuffolo di cotone o un pennello a setole morbide. Inizialmente, al paziente vengono mostrati dei tocchi, applicandoli alla zona della fronte, e gli viene spiegato che deve riferire ogni tocco che avverte con la parola "sì" o "sento". Quindi, al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi e concentrarsi sull'analisi delle sensazioni che riceve. La presenza di ipercheratosi nella zona della pianta dei piedi o dei palmi delle mani aumenta la soglia di sensibilità tattile in queste aree, il che non può essere considerato un deficit neurologico.
• La sensibilità termica (sensazione di caldo e freddo) viene solitamente esaminata solo nei pazienti con ipoalgesia. Vengono utilizzate provette con acqua calda (32-40 °C) e fredda (non superiore a 25 °C) o altri oggetti caldi e freddi (ad esempio, un martello di metallo e il dito di un medico). Inizialmente, si determina la capacità del paziente di distinguere il caldo dal freddo applicando alternativamente oggetti caldi e freddi sulla zona con sensibilità presumibilmente intatta. Normalmente, una differenza di 2 °C è già percepibile dal paziente. Successivamente, si applica alternativamente un oggetto freddo (o caldo) su aree simmetriche del corpo, partendo dalla parte posteriore del piede, procedendo verso l'alto e confrontando l'intensità della percezione dello stimolo termico a destra e a sinistra. Gli studi sulla sensibilità al caldo e al freddo vengono condotti separatamente, poiché possono essere alterate in misura variabile. Se necessario, si esamina anche la sensibilità alla temperatura in diversi dermatomeri o nelle zone di innervazione autonomica dei nervi interessati, individuando i limiti della sensibilità alterata. Una definizione chiara del territorio della sensibilità alterata, coincidente con una determinata innervazione, consente di trasformare la sensazione soggettiva del paziente in un segno neurologico oggettivo.

Ricerca sulla sensibilità profonda

• La sensazione di vibrazione si verifica quando i recettori profondi vengono stimolati da oscillazioni di una certa frequenza e ampiezza. Per lo studio viene utilizzato un diapason a bassa frequenza (64-128 Hz). Si consiglia di testare in modo indipendente il diapason utilizzato su persone sane. Normalmente, la sensazione di vibrazione sulle caviglie dura da 9 (diapason a 48 Hz) a 21 secondi (diapason a 64 Hz). La sensibilità alle vibrazioni viene esaminata su dita di mani e piedi, caviglie, rotule, ossa pelviche, radio e ulna, clavicola e cranio. La gamba di un diapason vibrante viene applicata all'area in esame e al paziente viene chiesto di riferire quando smette di percepire le vibrazioni. La soglia di sensibilità alle vibrazioni viene confrontata sugli arti destro e sinistro. Se la sensibilità alle vibrazioni del piede è compromessa, viene controllata nell'area della caviglia, del ginocchio e dell'articolazione dell'anca per determinare i limiti del disturbo. La sensibilità alle vibrazioni delle dita viene esaminata in modo simile. La sensibilità alle vibrazioni è ridotta nelle polineuropatie periferiche e nelle patologie del midollo spinale che coinvolgono i suoi midolli posteriori. In questo caso, la sensibilità alle vibrazioni può essere ridotta solo nelle parti distali delle gambe e rimanere intatta nelle braccia. Un moderato aumento della soglia di sensibilità alle vibrazioni negli anziani si osserva anche in assenza di patologie neurologiche.
• Sensibilità muscolo-articolare. Al paziente vengono innanzitutto mostrati quali movimenti passivi saranno eseguiti con le dita e come chiamarli. Quindi gli viene chiesto di chiudere gli occhi, la falange ungueale del dito viene afferrata dalle superfici laterali e il dito viene mosso dolcemente verso l'alto, poi verso il basso; il paziente deve riferire in quale direzione (verso l'alto o verso il basso) si muove il dito. Normalmente, una persona è molto sensibile anche ai movimenti passivi più lievi delle articolazioni ed è in grado di distinguere un movimento a un'angolazione di 1-2°. Se la sensibilità muscolo-articolare del paziente è compromessa nelle parti distali degli arti, viene verificata la sensazione dei movimenti passivi nelle articolazioni situate più prossimalmente.
• Il senso di posizione viene esaminato posizionando l'arto in una determinata posizione. Il paziente deve determinare questa posizione a occhi chiusi. Se il senso del movimento in un'articolazione è percepito principalmente dai recettori localizzati nei tendini e nelle articolazioni, allora i recettori situati nei muscoli, ovvero le afferenze del fuso neuromuscolare, sono responsabili della determinazione della posizione statica di una parte del corpo nello spazio.

Valutazione dei risultati della ricerca

Sulla base dei reclami, dei dati anamnestici e dei risultati dello studio delle sensibilità superficiali, è possibile farsi un'idea dei disturbi presenti nel paziente.

• La sensibilità ridotta/assente è indicata con i termini "ipestesia" e "anestesia" (per la sensibilità al dolore: "ipalgesia" e "analgesia"; per la sensibilità alla temperatura: "termoipestesia" e "termoanestesia"; per la sensibilità profonda: "batianestesia").
• L'aumentata sensibilità agli stimoli normali non dolorosi è detta iperestesia, mentre l'aumentata sensibilità al dolore è detta iperalgesia.

I disturbi sopra menzionati sono definiti disturbi quantitativi; i seguenti sono classificati come disturbi qualitativi della sensibilità.

• Poliestesia (una singola iniezione viene percepita come multipla).
• Allocheiria (il paziente avverte l'irritazione non nel punto in cui è stato applicato il prodotto, ma nella metà opposta del corpo).
• Sinestesia (sensazione di percezione sia nel sito di applicazione dello stimolo sia in un altro punto in cui non è stato applicato).
• Parestesie (sensazioni insolite spontanee o evocate).
• Nevralgia (dolore estremamente forte e acuto che si irradia lungo il percorso di uno o più nervi).
• Causalgia (sensazione di intenso dolore bruciante).
• Disestesia (percezione distorta dell'affiliazione recettoriale). Varianti della disestesia: temperatura - la comparsa di una sensazione di calore in risposta a una puntura; allodinia - la comparsa di dolore in risposta a un'irritazione, che normalmente non è accompagnata da esse (a volte l'allodinia è definita solo una reazione dolorosa al tocco con uno spazzolino, mentre le sensazioni dolorose in risposta agli effetti della temperatura e della pressione sono designate rispettivamente con i termini "iperalgesia da freddo e caldo" e "iperalgesia da pressione").
• Iperpatia (comparsa di dolore lancinante in risposta a stimoli ripetuti, dolorosi e non dolorosi, in combinazione con un aumento della soglia di percezione di un singolo stimolo e difficoltà nel localizzare chiaramente l'irritazione).

Lo studio di tipi semplici di sensibilità generale consente anche di determinare il tipo di distribuzione dei disturbi della sensibilità.

• Il danno ai tronchi nervosi porta a una distribuzione neurale periferica dei disturbi della sensibilità. È caratterizzato da un disturbo di tutti i tipi di sensibilità nella zona di innervazione dei nervi periferici (in caso di danno al plesso, nella zona di innervazione del plesso; in caso di danno a un singolo nervo, nella zona di innervazione di questo nervo; in caso di polineuropatia, nelle porzioni distali degli arti). I disturbi sensoriali sono solitamente associati a paresi o paralisi dei muscoli innervati dai nervi corrispondenti.
• Il danno alle radici posteriori dei nervi spinali è accompagnato dallo sviluppo di un disturbo sensitivo di tipo radicolare periferico. Tutti i tipi di sensibilità nei dermatomeri corrispondenti alle radici colpite sono compromessi. Tuttavia, poiché le zone di innervazione cutanea delle radici adiacenti si sovrappongono parzialmente, non si rileva alcuna perdita di sensibilità quando una radice viene inattivata (l'area del dermatomero corrispondente continua a essere innervata dalle radici adiacenti). La sensibilità è chiaramente compromessa nell'area di un singolo dermatomero solo quando sono colpite tre radici adiacenti. Una diminuzione della sensibilità in questo tipo di disturbo è accompagnata da forte dolore e parestesia nei dermatomeri corrispondenti.
• Le lesioni delle corna posteriori del midollo spinale possono causare un deficit sensoriale di tipo segmentale spinale: compromissione ipsilaterale della sensibilità al dolore e alla temperatura in uno o più dermatomeri, mentre la sensibilità tattile in questi segmenti è preservata. Tale anestesia dissociata può verificarsi in caso di tumori intramidollari, mieloischemia, ematomielia, ma è più tipica della siringomielia, che si manifesta con la formazione di cavità nella sostanza grigia del midollo spinale. Poiché la localizzazione delle cavità siringomieliche è tipica delle regioni cervicale e toracica superiore del midollo spinale, la zona di deficit sensoriale ha l'aspetto di una "camicia a metà" e, quando la cavità si diffonde all'altra metà del midollo spinale o con la posizione centrale iniziale della cavità, l'aspetto di una "camicia". Quando il nucleo del tratto spinale del nervo trigemino è coinvolto nel processo, il dolore e la sensibilità alla temperatura sul viso nelle zone esterne di Zelder scompaiono; in seguito vengono coinvolte le zone media e interna.
• La distribuzione dei disturbi sensoriali a conduzione spinale si verifica quando sono interessate le vie di conduzione nei funicoli del midollo spinale. Quando è interessato il funicolo laterale con coinvolgimento del tratto spinotalamico laterale, si verifica un'alterazione della sensibilità termica e dolorifica sul lato opposto alla lesione, da uno a tre dermatomeri al di sotto del livello della lesione. Quando è interessato il funicolo posteriore, si verifica un'alterazione della sensibilità profonda (sensibilità alle vibrazioni e senso muscolo-articolare) sul lato della lesione; tuttavia, la sensibilità al dolore e alla temperatura rimangono intatte. Questo disturbo è associato ad atassia sensoriale ipsilaterale.
• La sindrome di Brown-Sequard si verifica quando una metà della sezione trasversa del midollo spinale è danneggiata. Sul lato della lesione, al di sotto del livello della lesione, si verificano paralisi spastica (interruzione del tratto piramidale) e disturbi della sensibilità profonda (disconnessione del funicolo posteriore), mentre sul lato opposto, a un livello situato diversi segmenti al di sotto del livello della lesione, si verifica un disturbo della sensibilità al dolore e alla temperatura di tipo conduttivo (disconnessione del tratto spinotalamico nel funicolo laterale).
• La distribuzione centrale dei disturbi sensoriali si verifica quando le strutture cerebrali sono danneggiate. Le sue manifestazioni variano a seconda del livello e delle strutture colpite, ma in ogni caso, con una localizzazione unilaterale della lesione al di sopra del livello del midollo allungato, la sensibilità del tronco è compromessa sul lato opposto alla lesione.
• Il danno alle sezioni laterali del midollo allungato (sindrome di Wallenberg-Zakharchenko midollare dorsolaterale) causa perdita della sensibilità dolorifica e termica sullo stesso lato del viso (coinvolgimento del nucleo del tratto spinale del nervo trigemino), diminuzione della sensibilità dolorifica e termica sulla metà del corpo e degli arti opposti alla lesione (danno al tratto spinotalamico) e diminuzione della sensibilità profonda sul lato della lesione negli arti (coinvolgimento dei nuclei dei fascicoli sottili e cuneati). I disturbi sensoriali si combinano con atassia cerebellare sul lato della lesione (peduncolo cerebellare inferiore); vertigini, nistagmo guardando verso la lesione, nausea e vomito (nuclei vestibolari e loro connessioni); sintomo di Bernard-Horner sul lato della lesione (danno ai tratti discendenti dall'ipotalamo al centro ciliospinale nei corni laterali di C8 T2 ₎; disartria, disfagia, disfonia, paralisi ipsilaterale dei muscoli del palato molle, della faringe e delle corde vocali (lesione del doppio nucleo delle IX-X paia dei nervi cranici).
• Un danno al talamo (solitamente di origine vascolare) provoca la perdita di ogni tipo di sensibilità sul lato del corpo opposto alla lesione. Di norma, la sensibilità migliora gradualmente, ma sullo stesso lato del corpo compaiono infine dolori urenti ("talamici"), provocati da qualsiasi stimolo, in particolare dal freddo e dallo stress emotivo. Questi dolori sono di natura dolorosa e diffusa e possono essere osservati sullo sfondo di un innalzamento della soglia di sensibilità al dolore. Contemporaneamente, si riscontra emiatassia sensoriale negli arti controlaterali alla lesione ed emianopsia. Spesso si forma una "mano talamica" (la spalla è premuta contro il corpo, l'avambraccio e la mano sono piegati, la mano è pronata, le falangi prossimali delle dita sono piegate, le altre sono estese).
• Quando il ramo posteriore della capsula interna è interessato nel suo terzo posteriore sul lato opposto del corpo, si verifica emianestesia con compromissione di tutti i tipi di sensibilità (lesione delle fibre talamocorticali) ed emiatassia sensoriale, spesso associata a emianopsia controlaterale (coinvolgimento della radiazione ottica). Quando il processo patologico coinvolge l'intero ramo posteriore della capsula interna, emianestesia ed emianopsia si associano a emiplegia centrale controlaterale.
• Un danno alla corteccia sensoriale primaria (giro postcentrale) causa una certa riduzione della sensibilità dolorifica, termica e tattile sul lato opposto del corpo. Non è interessata l'intera metà del corpo, ma solo l'area corrispondente alla proiezione del focus patologico. Inoltre, possono verificarsi parestesie (formicolio, formicolio e intorpidimento) nell'arto interessato.

I tipi complessi di sensibilità riflettono il lavoro analitico e sintetico del lobo parietale del cervello, integrando le modalità sensoriali elementari. Pertanto, è consigliabile studiare i tipi complessi di sensibilità solo se sono preservati i tipi semplici di sensibilità generale. Pertanto, in un paziente con neuropatia periferica o lesione del midollo spinale, ha poco senso testare le funzioni sensoriali corticali.

• Il senso discriminativo è la capacità di distinguere tra due stimoli applicati simultaneamente a zone ravvicinate della superficie corporea. Per lo studio si utilizzano una bussola o due graffette. Si applicano uno o due stimoli all'area in esame e si chiede al paziente di riferire quanti stimoli (uno o due) percepisce. La soglia di sensibilità discriminativa (ovvero la distanza minima tra i punti di applicazione dello stimolo, alla quale esso viene percepito come doppio) varia significativamente nelle diverse zone del corpo: la punta delle dita è la più sensibile (4 mm), la zona della schiena è la meno sensibile (7 mm).
• Il senso di localizzazione viene testato applicando la stimolazione tattile a diverse parti del corpo. Il paziente deve determinare la posizione del tocco.
• La stereognosi è la capacità di riconoscere un oggetto familiare toccandolo a occhi chiusi. Al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi, gli viene dato un oggetto familiare (una moneta, una chiave, una scatola di fiammiferi) e gli viene chiesto di determinarne l'oggetto. Normalmente, una persona riconosce gli oggetti ed è persino in grado di determinare il valore di diverse monete. La distruzione del lobo parietale inferiore di uno dei due emisferi causa astereognosi. In caso di lesione del lato sinistro, l'astereognosi si verifica nella mano destra, mentre in caso di lesione del lato destro si nota una diminuzione bilaterale della gnosi tattile. Il paziente conserva la capacità di sentire un oggetto nella mano, ma non è in grado di riconoscerlo al tatto a occhi chiusi. Inoltre, si può osservare un difetto nella sensibilità discriminativa e nel senso di localizzazione.
• Senso spaziale bidimensionale (grafestesia). Al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi e identificare una lettera o un numero che il medico disegna sul palmo della mano con un oggetto contundente. Confrontiamo la percezione sul lato destro e sinistro.
• Senso del peso (barestesia). Il paziente confronta il peso di due oggetti di dimensioni simili posti nei palmi delle mani tese. In genere, l'oggetto tenuto nella mano interessata sembra più leggero, indipendentemente dal suo peso.
• Il test di stimolazione bilaterale sincrona viene utilizzato nei pazienti con lesioni del lobo parietale per rilevare la negligenza spaziale unilaterale (il fenomeno di ignorare metà dello spazio) sul lato opposto alla lesione. Il soggetto viene toccato su un lato del corpo (viso o mano) o simultaneamente su aree simmetriche su entrambi i lati. Al soggetto viene chiesto di indicare quale lato del corpo (destro, sinistro, entrambi) viene toccato. Se il soggetto riconosce correttamente ciascun lato separatamente, ma quando entrambe le metà del corpo vengono stimolate contemporaneamente, indovina il tocco su un solo lato, viene diagnosticata la negligenza emispaziale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]