Studio di sensibilità

Il reclamo più comune relativo a una violazione nella sfera sensoriale è il dolore. Se il paziente ha la sindrome del dolore, è necessario chiarire i seguenti aspetti:

• carattere del dolore (acuto, contundente, bruciore, cuciture, spari, ecc.);
• localizzazione e irradiazione del dolore;
• caratteristiche temporali (costanti, parossistiche, periodi di intensificazione / riduzione del dolore) e loro durata;
• la gravità del dolore (al paziente viene offerto di valutare il dolore su una scala di 11 punti, secondo cui 0 punti corrisponde all'assenza di dolore, 10 - al massimo possibile);
• fattori che contribuiscono all'allentamento / intensificazione del dolore (movimento, una certa postura, riposo, stress, assunzione di analgesici, ecc.);
• sintomi associati (disabilità visiva, spasmi muscolari, nausea o vomito, ecc.);
• l'inizio del dolore (data, circostanze, accompagnamento alla comparsa di dolore, possibile causa, ecc.).

La valutazione della sensibilità è interamente basata sull'auto-referto del paziente sulle sue sensazioni soggettive, pertanto, quando si esegue un esame neurologico, la sensibilità viene investigata all'ultimo posto. Reclami e cambiamenti dello stato neurologico rivelati nelle fasi preesistenti dell'indagine determinano in gran parte le caratteristiche degli studi di sensibilità in ogni singolo paziente. Quindi, se il paziente non fa reclami e non sono stati rilevati disturbi neurologici prima, possiamo limitarci a test di sensibilità di screening, che include lo studio della sensibilità al dolore su viso, arti e tronco, vibrazione e sensibilità profonda sugli arti. Al contrario, se vengono identificati disturbi neurologici e ci sono già delle ipotesi sulla loro causa, la sensibilità viene esaminata tenendo conto dell'ipotesi formata. Interpretare i risultati di uno studio di sensibilità può essere piuttosto difficile. In molti casi (affaticamento, ansia, depressione, riduzione delle funzioni cognitive), l'autovalutazione dei disturbi sensibili non riflette il reale stato di innervazione sensibile dei tessuti e degli organi. Quindi, un paziente ansioso con una mentalità analitica è in grado di fissare l'attenzione sulle sensazioni più insignificanti che non hanno significato clinico, mentre i pazienti con un livello di veglia ridotto a volte negano i disturbi più gravi.

Isolare tipi semplici e complessi di sensibilità somatosensoriale generale. Tipi semplici per la loro sensibilità "accessori recettore" overall separate sulla superficie (segnali percezione da analizzatore exteroceptors pelle) e profonde (segnali percezione da propriocettori analizzatore del motore). A sua volta, la superficie semplice (pelle o esterocettiva) sensibilità includono dolore, la temperatura (Kholodov e calore) e tattile (touch, sensazione di tocco leggero), e una semplice profonda sensibilità - i sensi muscolo-articolare (il senso di movimento passivo, un senso di posizione), la pelle cinestesia pieghe, un senso di pressione (tocco forte), massa e vibrazione.

I risultati dell'indagine sulle sensibilità semplici riflettono principalmente lo stato dell'apparato recettore, la parte conduttrice e i campi corticali sensoriali primari ("proiezione") dei corrispondenti analizzatori.

A tipi complessi di sensibilità includono un senso di localizzazione, discriminazione, sensazione bidimensionale e tridimensionale-spaziale. A volte i sensi complessi includono la sensazione di massa. I tipi complessi di sensibilità si basano sull'analisi e sulla sintesi di impulsi di diverse modalità. La loro ricerca riflette lo stato non solo delle sezioni conduttrici degli analizzatori e dei campi sensoriali primari della corteccia, ma anche dei campi del recettore corticale secondario e terziario (cioè, aree della corteccia che integrano le informazioni provenienti da vari organi sensoriali).

Indagine sulla sensibilità superficiale

• La sensibilità al dolore viene esaminata usando uno speciale ago sicuro saldato in un involucro di plastica e un nuovo ago dovrebbe essere usato per ogni nuovo paziente. Premendo l'ago dovrebbe essere abbastanza forte da provocare una sensazione dolorosa, ma non traumatica. È inaccettabile pugnalare il paziente "al sangue" o lasciare un graffio dopo il test. In risposta a una puntura, il paziente dovrebbe riferire i suoi sentimenti ("acutamente" o "stupidamente"), e non semplicemente affermare il fatto del tatto. È necessario aderire a una determinata sequenza di test: la sensibilità al dolore viene controllata in punti simmetrici sui lati destro e sinistro del corpo, spostandosi dalle estremità distali all'area prossimale o dall'area di un dermatomo all'altra. Se viene rilevato un aumento della soglia di sensibilità al dolore, si spostano dall'area di percezione ridotta del dolore a un'area sicura, partendo dal centro verso i bordi per determinare i confini dell'area di disturbo. La sconfitta del tronco del nervo periferico provoca una violazione della sensibilità nella zona della sua innervazione autonomica e la lesione del midollo spinale nella zona del dermatomo corrispondente. Con disturbi polineuropatici di sensibilità al dolore occupano il territorio di "guanti" e "calze". Notiamo anche la presenza di iperalgesia.
• La sensibilità tattile viene esaminata con un tocco leggero di un batuffolo di cotone o di un pennello con capelli morbidi. Inizialmente, mostrano i tocchi del paziente, applicandoli sulla fronte e spiegano che dovrebbe segnalare ogni tocco che avverte con la parola "sì" o "tatto". Quindi, al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi e concentrarsi sull'analisi delle sensazioni ottenute. La presenza di ipercheratosi nella regione delle piante o delle mani aumenta la soglia di sensibilità tattile in queste aree, che non può essere considerata un deficit neurologico.
• La sensibilità alla temperatura (sensazione di calore, freddo) viene solitamente studiata solo in pazienti con gipalgesia. Utilizzare tubi con acqua calda (32-40 ° C) e fredda (non superiore a 25 ° C) o altri oggetti caldi e freddi (ad esempio un martello di metallo e il dito di un medico). In primo luogo, determinano la capacità del paziente di distinguere tra freddo e caldo, applicando alternativamente oggetti caldi e freddi a una regione con una sensibilità presumibilmente preservata. Normalmente la differenza di 2 ° C è già evidente al soggetto. Quindi applicare un oggetto freddo (o caldo) alternativamente alle parti simmetriche del corpo, partendo dalla parte posteriore del piede, spostandosi verso l'alto e confrontando l'intensità della percezione dello stimolo di temperatura a destra e a sinistra. Gli studi sulla sensibilità al freddo e al calore vengono eseguiti separatamente, poiché possono essere violati in misura diversa. Se necessario, indagare anche la sensibilità alla temperatura in vari dermatomi o in zone di innervazione autonomica dei nervi interessati, trovando i confini della sensibilità modificata. Una chiara definizione del territorio della sensibilità disturbata, in coincidenza con una certa innervazione, consente di trasformare il sentimento soggettivo del paziente in un segno neurologico oggettivo.

Indagine sulla sensibilità profonda

• Il senso di vibrazione sorge quando i recettori profondi vengono stimolati da vibrazioni di una certa frequenza e ampiezza. Per la ricerca usare il diapason a bassa frequenza (64-128 Hz). È consigliabile testare in modo indipendente il diapason su persone sane. Normalmente, la sensazione di vibrazione sulle caviglie continua da 9 (diapason 48 Hz) a 21 secondi (diapason 64 Hz). La sensibilità alle vibrazioni viene esaminata sulle dita delle mani e dei piedi, sulle caviglie, sulla rotula, sulle ossa del bacino, sulle ossa radiali e ulnari, sulla clavicola, sul cranio. Alla zona sotto esame, collega la gamba del diapason vibrante e chiedi al paziente di informarlo quando cessa di percepire le oscillazioni. Confronta la soglia della sensibilità alla vibrazione sugli arti destra e sinistra. Se la sensibilità alla vibrazione sul piede è rotta, controllarla nell'area della caviglia, del ginocchio, dell'anca per determinare i limiti del disturbo. Allo stesso modo, viene studiata la sensibilità alle vibrazioni delle dita. La sensibilità alle vibrazioni diminuisce con le polineuropatie periferiche e le malattie del midollo spinale che interessano i suoi fungi posteriori. Allo stesso tempo, la sensibilità alla vibrazione può solo diminuire nelle parti distali delle gambe e rimanere intatta nelle mani. È stato osservato un moderato aumento della soglia di sensibilità alle vibrazioni negli anziani anche in assenza di qualsiasi patologia neurologica.
• sensazione Musculoarticular. Prima viene mostrato al paziente quali movimenti passivi saranno fatti con le dita e come chiamarli. Quindi viene chiesto al paziente di chiudere gli occhi, prendere la falange dell'unghia del dito dietro le superfici laterali e muovere dolcemente il dito verso l'alto, quindi verso il basso; Il paziente deve riportare in quale direzione (su o giù) viene mosso il dito. Normalmente, una persona è molto sensibile ai movimenti passivi anche molto sottili nelle articolazioni ed è in grado di distinguere il movimento di un angolo di 1-2 °. Se la sensazione muscolo-articolare nel paziente è disturbata nelle parti distali degli arti, controllare la sensazione di movimenti passivi nelle articolazioni situati più prossimalmente.
• La sensazione della posizione viene esaminata dando all'arto una certa posizione. Il paziente dovrebbe, con gli occhi chiusi, determinare questa posizione. Se il senso del movimento nell'articolazione viene percepito principalmente da recettori localizzati nei tendini e nelle articolazioni, i recettori localizzati nei muscoli, cioè gli afferenti del fuso muscolare, sono responsabili della determinazione della posizione statica della parte del corpo nello spazio.

Valutazione dei risultati della ricerca

Sulla base dei reclami, dei dati anamnestici e dei risultati dell'indagine sulle sensibilità superficiali, è possibile formarsi un'idea dei disturbi presenti nel paziente.

• Riduzione / assenza di sensibilità è chiamato "ipoestesia" e "anestesia" (per sensibilità al dolore - "hypalgesia" e "analgesia", per la temperatura - "termogipesteziya" e "termoanesteziya"; deep - "bathyanesthesia").
• L'aumento della sensibilità agli stimoli ordinari non spontanei si chiama iperestesia, aumento della sensibilità al dolore - iperalgesia.

Le violazioni di cui sopra sono designate come disturbi quantitativi; a disordini qualitativi di sensibilità includono il seguente.

• Poliestesia (un colpo è percepito come multiplo).
• Alloheiria (il paziente determina l'irritazione non nel luogo in cui è stata applicata, ma nella metà opposta del corpo).
• Sinestesia (sensazione di percezione e nel luogo di applicazione dello stimolo e in un altro luogo in cui non è stata applicata).
• Parestesia (spontanea o causata da sensazioni insolite).
• Nevralgia (dolore acuto estremamente grave, diffusione su uno o più nervi).
• Causalgia (sensazione di intenso dolore bruciante).
• Disestesia (percezione perversa dell'affiliazione dei recettori). Varianti di disestesia: temperatura - l'apparenza di una sensazione di calore in risposta a uno sparo; allodinia - la comparsa di dolore in risposta ad uno stimolo, che normalmente non sono accompagnati da (a volte allodinia chiamato una risposta dolore con il semplice tocco di un pennello, mentre il dolore agli effetti della temperatura e la pressione denotano rispettivamente termini "iperalgesia al freddo e al caldo" e "iperalgesia in pressione ").
• Iperpatia (la comparsa di dolore lancinante in risposta a ripetuti dolori e stimoli del cielo combinati con un aumento della soglia di percezione di un singolo stimolo e la difficoltà di una chiara localizzazione della stimolazione).

Lo studio di tipi semplici di sensibilità generale consente inoltre di determinare il tipo di distribuzione dei disturbi di sensibilità.

• La sconfitta dei tronchi nervosi porta a un tipo neurale periferico di distribuzione dei disturbi della sensibilità. Essa è caratterizzata da disturbi di qualsiasi genere di sensibilità nella zona di innervazione dei nervi periferici (con lesioni plesso - in plesso zona di innervazione, con i singoli lesione del nervo - nella zona di innervazione del nervo, con polineuropatia - distale estremità). I disturbi sensibili sono di solito associati alla paresi o alla paralisi dei muscoli innervati dai corrispondenti nervi.
• La sconfitta delle radici posteriori dei nervi spinali è accompagnata dalla comparsa di un tipo periferico radicolare di disturbi sensibili. Violato tutti i tipi di sensibilità nei dermatomi, corrispondenti alle radici colpite. Tuttavia, poiché le zone cutanee di innervazione delle radici adiacenti si sovrappongono parzialmente, quando si spegne una spina dorsale, non viene rilevata alcuna perdita di sensibilità (la regione del dermatomo corrispondente continua ad essere dotata di radici adiacenti). Chiaramente nella zona di un dermatomo, la sensibilità è disturbata solo quando sono interessate tre radici adiacenti. La diminuzione della sensibilità in questo tipo di disturbo è accompagnata da dolore severo e parestesia nei dermatomi corrispondenti.
• La sconfitta del corno posteriore del midollo spinale può causare spinale tipo segmentale disturbi sensoriali: violazione omolaterale del dolore e della temperatura sensibilità in una o più dermatomeri in sicurezza in questi segmenti di sensibilità tattile. Questo dissociato anestesia può verificarsi quando i tumori intramidollari mieloishemii, hemorrhachis, ma è più comune in siringomielia, manifestando la formazione di cavità nella materia grigia del midollo spinale. Come è tipico cavità localizzazione siringomieliche nelle regioni cervicale e toracica del midollo spinale, zona disturbi sensoriali sembra "polukurtki" e la propagazione della cavità per l'altra metà del midollo spinale o lo spazio originale posizione centrale - sorta di "giacche". Con interessamento del nucleo spinale dei percorsi nervo trigemino cade dolore e della temperatura sensibilità sulla faccia nelle zone esterne Zeldera; le zone centrali e interne sono coinvolte più tardi.
• Il tipo di conduttore spinale della distribuzione dei disturbi sensibili si verifica quando i percorsi del midollo spinale sono danneggiati. Quando il cordone laterale è interessato dal coinvolgimento del tratto spinotalamico laterale, vi è una violazione della sensibilità della temperatura e del dolore sul lato opposto a uno o tre dermatomi al di sotto del livello del focus. Quando il cavo posteriore è danneggiato, vi è una violazione della sensibilità profonda (sensibilità alla vibrazione e sensazione muscolo-articolare) sul lato del fuoco; mentre il dolore e la sensibilità alla temperatura rimangono intatti. Questo disturbo è combinato con atassia ipsilaterale e sensibile.
• La sindrome di Braun-Secar si verifica quando una metà della sezione trasversale del midollo spinale viene colpita. Sul lato della lesione sotto del focolare si verifica paralisi spastica (break tratto piramidale) e violazione della sensibilità profonda (spegnimento cavo regolabile) e sul lato opposto dal livello disposti in segmenti di sotto del livello della lesione, - un disturbo del dolore e sensibilità alla temperatura tipo di conduzione (Off tratto spinotalamicheskogo nel cavo laterale).
• Il tipo centrale di distribuzione dei disturbi sensibili si verifica quando le strutture cerebrali sono danneggiate. Le sue manifestazioni variano a seconda del livello e delle strutture che soffrono, ma in ogni caso, con localizzazione unilaterale della messa a fuoco al di sopra del livello del midollo allungato, la sensibilità sul tronco è disturbata sul lato opposto al lato.
• Sconfiggere midollare laterale (dorsolateral midollare sindrome Wallenberg-Zaharchenko) causando perdita del dolore e della temperatura sensibilità sulle facce laterali omonimi (coinvolgimento del nucleo di percorso spinale nervo trigemino), riduzione del dolore e della temperatura sensibilità al contrario cuore metà del corpo e degli arti (tratto spinotalamico danno) e riduzione della sensibilità al lato profondo del focolare degli arti (coinvolgimento dei nuclei di una sottile e conici travi). Disturbo sensibile combinato con atassia cerebellare sul lato del focolare (la parte inferiore della gamba del cervelletto); vertigini, nistagmo se visto dal lato della lesione, nausea e vomito (nuclei vestibolari e le loro connessioni); sintomo Bernard-Horner al lato focolare (sconfitta vie discendenti dall'ipotalamo al centro tsiliospinalnomu nelle corna laterali C ₈ T ₂ ); disartria, disfagia, disfonia, paralisi muscolare ipsilaterale del palato molle, faringe e delle corde vocali (sconfitta dual core IX-X nervi cranici).
• La sconfitta del talamo (di solito della natura vascolare) porta alla perdita di tutti i tipi di sensibilità sul lato opposto al lato del corpo. Di norma, la sensibilità migliora gradualmente, tuttavia, sullo stesso lato del corpo, i dolori brucianti ("talamici") si sviluppano nel tempo, provocati da qualsiasi stimolo, in particolare dallo stress freddo ed emotivo. Questi dolori sono dolorosi e diffusi e si possono notare sullo sfondo di un aumento della soglia di sensibilità al dolore. Allo stesso tempo, l'emiataxia sensibile viene rilevata nei fuochi controlaterale degli arti ed emianopsia. Spesso viene formato un "braccio talamico" (la spalla viene premuta sul tronco, l'avambraccio e il polso sono piegati, il pennello è trafitto, le falangi prossimali delle dita sono piegate, il resto è inattivo).
• Nelle lesioni posteriore gamba capsula interna nel suo terzo posteriore sul lato opposto del corpo avviene violazione emianestesia di tutti i tipi di sensibilità (sconfiggere fibre talamocorticali) e sensibilità gemiataksiya, spesso in combinazione con focolare hemianopsia controlaterale (con radiazioni ottiche). Quando il processo patologico coinvolge tutta la gamba interna hemianopsia capsula emianestesia posteriore e combinato con un focolare centrale emiplegia controlaterale.
• La sconfitta della corteccia sensoriale primaria (giro postcentrale) provoca una diminuzione del dolore, della temperatura e della sensibilità tattile sul lato opposto del corpo. Tutta la metà del corpo non soffre, ma solo l'area corrispondente alla proiezione del focus patologico. Inoltre, può esserci parestesia (sensazione di formicolio, brividi e torpore) nell'arto colpito.

I tipi complessi di sensibilità riflettono il lavoro analitico e sintetico del lobo parietale del cervello, che integra le modalità sensoriali elementari. Pertanto, è consigliabile studiare tipi complessi di sensibilità solo con la conservazione di specie semplici di sensibilità generale. Pertanto, in un paziente con neuropatia periferica o lesione del midollo spinale, non ha molto senso testare le funzioni sensoriali corticali.

• Il sentimento discriminante è la capacità di distinguere tra due stimoli che vengono applicati simultaneamente a zone ravvicinate della superficie corporea. Per lo studio utilizzare un paio di bussole o due fermagli. Una o due irritazioni vengono applicate all'area sotto esame, chiedendo al paziente di segnalare quante irritazioni (uno o due) si sente. Soglia di sensibilità discriminatori (cioè la distanza minima tra i luoghi di applicazione di stimolazione in cui viene percepita come una doppia) varia ampiamente in diverse parti del corpo: le punte più sensibili delle dita (4 mm), l'almeno - una regione posteriore (7 mm).
• Il senso della localizzazione viene verificato applicando la stimolazione tattile a diverse parti del corpo. Il paziente dovrebbe determinare il punto di contatto.
• La stereognosia è la capacità di riconoscere un oggetto familiare quando si sente con gli occhi chiusi. Al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi, dargli un oggetto familiare (moneta, chiave, scatola di fiammiferi) nella sua mano e suggerire di determinare di cosa si tratta. Normalmente, una persona riconosce gli oggetti e persino è in grado di determinare il valore di varie monete. La distruzione del lobo parietale inferiore di qualsiasi emisfero causa l'asteroognosi. Nelle lesioni del lato sinistro, l'asteroognosi si verifica nella mano destra, con una lesione del lato destro che segna la diminuzione bilaterale della gnosi tattile. Il paziente conserva la capacità di percepire l'oggetto nella sua mano, ma non è in grado di riconoscerlo tramite il contatto con gli occhi chiusi. Inoltre, potrebbe esserci un difetto nella sensibilità discriminatoria e nei sentimenti di localizzazione.
• Senso di spazio bidimensionale (graveestesia). Il paziente viene offerto di chiudere gli occhi e determinare la lettera o la figura che il medico sta disegnando sul palmo della mano con un oggetto contundente. Confronta la percezione sul lato destro e sinistro.
• La sensazione di massa (barestesia). Il paziente confronta la massa di due oggetti simili che sono posti sul palmo delle sue mani distese. Nei casi tipici, l'oggetto che il paziente tiene nella mano ferita sembra essere più facile, indipendentemente dalla sua massa.
• Test di stimolazione bilaterale sincrono utilizzato in pazienti con lesioni del lobo parietale, per identificare unilaterale spaziale ny neglekt (ignorando il fenomeno della metà dello spazio) sul lato opposto al centro della lesione. Tocca fino a un lato del corpo del soggetto (viso o mano), quindi simultaneamente alle aree simmetriche su entrambi i lati. Chiedigli di dire quale lato del corpo (a destra, a sinistra, ad entrambi) viene toccato. Se riconosce correttamente ciascun lato separatamente, ma quando stimola entrambe le metà del corpo in una sola volta, indovina il tocco solo su un lato, diagnostichi l'ignoranza dell'emisfero.

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