Atassia cerebellare

Atassia cerebellare è un termine generico per indicare un disturbo del movimento causato da malattie e danni al cervelletto e alle sue connessioni. L'atassia cerebellare si manifesta con specifici disturbi dell'andatura (disbasia cerebellare), equilibrio, incoordinazione dei movimenti degli arti (atassia propriamente detta), disturbi del linguaggio (disartria cerebellare), vari tipi di tremore cerebellare, ipotonia muscolare, nonché disfunzione oculomotoria e vertigini. Esistono numerosi test specifici per rilevare la disfunzione cerebellare e molti sintomi individuali che possono manifestarsi.

L'enorme numero di patologie che possono colpire il cervelletto e le sue estese connessioni rende difficile creare una classificazione univoca delle atassie cerebellari. Una classificazione unificata non è ancora stata elaborata, sebbene esistano numerosi tentativi in letteratura, tutti basati su principi diversi.

Dal punto di vista di un medico praticante, è più pratico affidarsi a una classificazione basata su uno o l'altro segno clinico importante. Ci siamo concentrati sulla classificazione basata sulle caratteristiche del decorso dell'atassia cerebellare (atassia acuta, subacuta, cronica e parossistica). Questa classificazione è ulteriormente integrata da una classificazione eziologica delle atassie cerebellari.

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Classificazione dell'atassia cerebellare

Atassia ad esordio acuto

1. Tratti e processi volumetrici con andamento pseudo-tratto.
2. Sclerosi multipla
3. sindrome di Guillain-Barré
4. Encefalite e cerebellite postinfettiva
5. Intossicazione (inclusa l'intossicazione da farmaci: litio, barbiturici, fenitoina)
6. Disturbi metabolici
7. Ipertermia
8. idrocefalo ostruttivo

Atassia con esordio subacuto (in una o più settimane)

1. Tumori, ascessi e altri processi occupanti spazio nel cervelletto
2. Idrocefalo normoteso
3. Disturbi tossici e metabolici (compresi quelli associati a un assorbimento e a una nutrizione alterati).
4. Degenerazione cerebellare paraneoplastica
5. Sclerosi multipla

Atassie cronicamente progressive (che durano diversi mesi o anni)

1. Atassie spinocerebellari (solitamente ad esordio precoce)

• atassia di Friedreich
• Atassia "non friedreichiana" ad esordio precoce con riflessi preservati, ipogonadismo, mioclono e altre anomalie

2. Atassie cerebellari corticali

• Atrofia corticale cerebellare di Holmes
• Atrofia cerebellare tardiva di Marie-Foix-Alajouanine

3. Atassie cerebellari ad esordio tardivo, che coinvolgono le strutture del tronco encefalico e altre formazioni del sistema nervoso

• OPTSA
• Atrofia dentato-rubro-pallido-Lewis
• Malattia di Machado-Joseph
• Altre degenerazioni che coinvolgono il cervelletto
• Disgenesia cerebellare

Atassia episodica parossistica

Durante l'infanzia:

• Atassia periodica ereditaria autosomica dominante (tipo 1 e tipo 2, che differiscono nella durata degli attacchi).
• Altre atassie (malattia di Hartnup; deficit di piruvato deidrogenasi; malattia delle urine a sciroppo d'acero)

Atassia episodica negli adulti

• Medicinale
• Sclerosi multipla
• attacchi ischemici transitori
• Processi compressivi nella zona del foro occipitale
• Ostruzione intermittente del sistema ventricolare

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Atassia cerebellare ad esordio acuto

L'ictus è probabilmente la causa più comune di atassia acuta nella pratica clinica. Infarti lacunari nelle aree pontine e sopratentoriali possono causare atassia, solitamente nel quadro di un'emiparesi atassica. L'ischemia nell'area del talamo, del ramo posteriore della capsula interna e della corona radiata (area di irrorazione sanguigna dall'arteria cerebrale posteriore) può manifestarsi come atassia cerebellare. Allo stesso tempo, infarti lacunari "silenziosi" si riscontrano spesso nel cervelletto. L'infarto cerebellare può anche manifestarsi come vertigini isolate. L'embolia cardiaca e l'occlusione aterosclerotica sono le due cause più comuni di ictus cerebellare.

L'emiatassia con emi-ipestesia è tipica degli ictus del talamo (ramo dell'arteria cerebrale posteriore). Talvolta si riscontra un'andatura atassica isolata in caso di danno ai rami penetranti dell'arteria basilare. L'emiatassia con coinvolgimento di alcuni nervi cranici si sviluppa in caso di danno alle porzioni superiori del ponte (arteria cerebellare superiore), alle porzioni laterali inferiori del ponte e alle porzioni laterali del midollo allungato (arterie cerebellari antero-inferiori e postero-inferiori), solitamente nel quadro delle sindromi da alternanza del tronco encefalico.

Gli infarti o le emorragie cerebellari estesi sono accompagnati dal rapido sviluppo di atassia generalizzata, vertigini e altre manifestazioni cerebrali generali e del tronco encefalico, spesso in concomitanza con lo sviluppo di idrocefalo ostruttivo.

Tumori cerebellari, ascessi, processi granulomatosi e altri processi volumetrici si manifestano talvolta in modo acuto e senza sintomi gravi (mal di testa, vomito, lieve atassia durante la deambulazione).

La sclerosi multipla a volte si sviluppa in modo acuto e raramente si manifesta senza sintomi cerebellari. Di solito sono presenti altri segni (clinici e di neuroimaging) di danno multifocale al tronco encefalico e ad altre parti del sistema nervoso.

La sindrome di Guillain-Barré è una rara forma di danno che coinvolge i nervi cranici e l'atassia. Tuttavia, anche in questo caso, si riscontrano almeno una lieve iporeflessia e un aumento delle proteine nel liquido cerebrospinale. La sindrome di Miller-Fisher è acuta con lo sviluppo di atassia, oftalmoplegia e areflessia (altri sintomi sono facoltativi), con successivo buon recupero delle funzioni compromesse. Queste manifestazioni sono molto specifiche e sufficienti per la diagnosi clinica.

L'encefalite e la cerebellite postinfettiva spesso coinvolgono il cervelletto. La cerebellite da parotite è particolarmente comune nei bambini con anomalie cerebellari premorbose. La varicella può causare cerebellite. Il virus di Epstein-Barr causa la mononucleosi infettiva con atassia cerebellare acuta secondaria. L'atassia postinfettiva acuta è particolarmente comune tra le conseguenze delle infezioni infantili.

L'intossicazione è un'altra causa comune di atassia acuta. Di norma, si riscontrano andatura atassica e nistagmo. Se l'atassia viene rilevata negli arti, è solitamente simmetrica. Le cause più comuni sono: alcol (inclusa l'encefalopatia di Wernicke), anticonvulsivanti e farmaci psicotropi.

Disturbi metabolici come l'insulinoma (l'ipoglicemia provoca atassia acuta e stato confusionale) sono cause abbastanza comuni di atassia acuta.

L'ipertermia sotto forma di stress termico prolungato e intenso (febbre alta, colpo di calore, sindrome maligna da neurolettici, ipertermia maligna, ipertermia dovuta a intossicazione da litio) può colpire il cervelletto, in particolare nella regione rostrale attorno al verme.

L'idrocefalo ostruttivo, che si sviluppa in fase acuta, si manifesta con un complesso di sintomi di ipertensione endocranica (cefalea, sonnolenza, confusione, vomito), tra cui spesso si manifesta atassia cerebellare acuta. Con un idrocefalo a sviluppo lento, l'atassia può manifestarsi con minimi disturbi cerebrali generali.

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Atassia ad esordio subacuto

I tumori (in particolare medulloblastomi, astrocitomi, ependimomi, emangioblastomi, meningiomi e schwannomi (dell'angolo pontocerebellare), così come ascessi e altre lesioni occupanti spazio nel cervelletto, possono presentarsi clinicamente come atassie subacute o cronicamente progressive. Oltre all'atassia cerebellare progressiva, non sono rari i sintomi del coinvolgimento delle lesioni adiacenti; i segni di aumento della pressione intracranica compaiono relativamente presto. I metodi di neuroimaging aiutano nella diagnosi.

L'idrocefalo normoteso (sindrome di Hakim-Adams: progressiva dilatazione dei ventricoli con pressione normale del liquido cerebrospinale) si manifesta clinicamente con una triade caratteristica di sintomi sotto forma di disbasia (aprassia dell'andatura), incontinenza urinaria e demenza sottocorticale, che si sviluppano nell'arco di diverse settimane o mesi.

Cause principali: conseguenze di emorragia subaracnoidea, pregressa meningite, trauma cranio-cerebrale con emorragia subaracnoidea, intervento chirurgico al cervello con emorragia. È noto anche l'idrocefalo normoteso idiopatico.

La diagnosi differenziale viene effettuata con il morbo di Alzheimer, il morbo di Parkinson, la corea di Huntington e la demenza multiinfartuale.

Disturbi tossici e metabolici (carenza di vitamina B12, vitamina B1, vitamina E; ipotiroidismo, iperparatiroidismo; intossicazione da alcol, tallio, mercurio, bismuto; sovradosaggio di difenina o altri anticonvulsivanti, nonché di litio, ciclosporina e alcune altre sostanze) possono portare all'atassia cerebellare progressiva.

Degenerazione cerebellare paraneoplastica. La neoplasia maligna può essere accompagnata da sindrome cerebellare subacuta (talvolta acuta), spesso con tremore o mioclono (e anche opsoclono). Spesso si tratta di un tumore dei polmoni, del tessuto linfoide o degli organi genitali femminili. La degenerazione cerebellare paraneoplastica a volte precede clinicamente le manifestazioni immediate del tumore stesso. L'atassia cerebellare subacuta (o cronica) inspiegata a volte richiede una ricerca oncologica mirata.

La sclerosi multipla dovrebbe essere confermata o esclusa in caso di atassia cerebellare subacuta, soprattutto nei soggetti di età inferiore ai 40 anni. Se il quadro clinico è atipico o dubbio, la risonanza magnetica e i potenziali evocati con diverse modalità diagnostiche consentono solitamente di risolvere il problema.

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Atassie cerebellari cronicamente progressive (nell'arco di mesi o anni)

Oltre ai tumori a crescita lenta e ad altri processi volumetrici, questo gruppo è caratterizzato da:

Atassie spinocerebellari (esordio precoce)

Le atassie spinocerebellari sono un gruppo di malattie il cui elenco non è strettamente fisso e comprende, secondo diversi autori, varie malattie ereditarie (soprattutto infantili).

Atassia di Friedreich (sintomi tipici: atassia cerebellare, atassia sensoriale, iporeflessia, segno di Babinski, scoliosi, piede cavo, cardiomiopatia, diabete mellito, polineuropatia assonale).

Degenerazioni spinocerebellari di tipo "non-Friedreich". A differenza dell'atassia di Friedreich, questa è caratterizzata da un esordio più precoce della malattia, riflessi tendinei preservati e ipogonadismo. In alcune famiglie, paraparesi spastica inferiore o altri segni di danno predominante al midollo spinale.

Atassie cerebellari corticali

L'atrofia corticale cerebellare di Holmes è una malattia ereditaria dell'adulto, che si manifesta con atassia cerebellare lentamente progressiva, disartria, tremore, nistagmo e, raramente, altri segni neurologici (atrofia familiare cerebellofuga isolata, eredoatassia di tipo B). Alla risonanza magnetica: atrofia del verme cerebellare.

L'atrofia cerebellare tardiva di Marie-Foix-Alajouanine inizia tardivamente (età media 57 anni) e progredisce molto lentamente (nell'arco di 15-20 anni), assomigliando per molti aspetti alla forma precedente (clinicamente e morfologicamente), ma senza una storia familiare (atrofia cerebellofuga isolata di tipo sporadico). Manifestazioni patomorfologiche e cliniche simili sono state descritte nella degenerazione cerebellare alcolica.

Atassie cerebellari ad esordio tardivo, che coinvolgono le strutture del tronco encefalico e altre formazioni del sistema nervoso

Atrofia olivopontocerebellare (OPCA)

Esistono diverse classificazioni dell'OPCA. La forma sporadica (Dejerine-Thomas) si presenta come un tipo clinicamente "puro" o come un tipo con manifestazioni extrapiramidali e vegetative (insufficienza vegetativa progressiva). Quest'ultima variante è classificata come atrofia multisistemica. Le forme ereditarie (circa il 51%) di OPCA (eredoatassia di tipo A) sono poco diverse, dal punto di vista patomorfologico e talvolta clinico (a differenza delle forme sporadiche, la PVN non è caratteristica in questo caso), dalle forme sporadiche di OPCA e oggi contano sette varianti genetiche.

La principale manifestazione di qualsiasi forma di OPCA è l'atassia cerebellare (in media, in oltre il 90% dei pazienti), particolarmente evidente nella deambulazione (oltre il 70%); disartria (parola scandita, disfagia, disturbi bulbari e pseudobulbari); la sindrome parkinsoniana si verifica in circa il 40-60% dei casi; i segni piramidali non sono meno caratteristici. Le varianti cliniche individuali includono mioclono, distonia, ipercinesia coreica, demenza, disturbi oculomotori e visivi; raramente - amiotrofia, fascicolazioni e altri sintomi (crisi epilettiche, aprassia palpebrale). Negli ultimi anni, l'apnea notturna è stata sempre più descritta in OPCA.

La TC o la RM rivelano atrofia del cervelletto e del tronco encefalico, dilatazione del quarto ventricolo e della cisterna dell'angolo pontocerebellare. I parametri dei potenziali evocati uditivi del tronco encefalico sono spesso alterati.

La diagnosi differenziale viene effettuata con diverse forme di atrofia multisistemica (variante sporadica di MSA, sindrome di Shy-Drager, degenerazione striato-nigraria). L'intervallo di patologie con cui la MSA deve essere diagnosticata include malattie come il morbo di Parkinson, la paralisi sopranucleare progressiva, la corea di Huntington, la malattia di Machado-Joseph, l'atassia di Friedreich, l'atassia-teleangectasia, la sindrome di Marinesco-Sjögren, l'abetalipoproteinemia, la gangliosidosi CM2, la malattia di Refsum, la leucodistrofia metacromatica, l'adrenoleucodistrofia, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, la degenerazione cerebellare paraneplastica e, talvolta, la malattia di Alzheimer, la malattia diffusa a corpi di Lewy e altre.

L'atrofia dento-rubro-pallido-di-Lewis è una rara malattia familiare, descritta principalmente in Giappone, in cui l'atassia cerebellare è associata a coreoatetosi e distonia, e in alcuni casi include mioclono, parkinsonismo, epilessia o demenza. La diagnosi accurata si effettua mediante analisi genetica molecolare del DNA.

La malattia di Machado-Joseph (malattia delle Azzorre) è una malattia autosomica dominante caratterizzata da atassia cerebellare lentamente progressiva nell'adolescenza o nella prima età adulta, con iperreflessia, rigidità extrapiramidale, distonia, segni bulbari, debolezza motoria distale e oftalmoplegia. È possibile una variabilità interfamiliare nelle singole manifestazioni neurologiche. Una diagnosi accurata si ottiene mediante analisi genetica del DNA.

Altre atassie ereditarie che coinvolgono il cervelletto. Esistono numerose descrizioni di atassie cerebellari ereditarie con caratteristiche cliniche insolite (atassia cerebellare con atrofia ottica; con degenerazione pigmentaria retinica e sordità congenita; degenerazione retinica e diabete mellito; atassia di Friedreich con parkinsonismo giovanile; ecc.).

Questo gruppo comprende anche le cosiddette sindromi "atassia plus" (malattia di Von Hippel-Lindau; atassia-telangiectasia; "atassia cerebellare plus ipogonadismo"; sindrome di Marinescu-Sjögren; "atassia cerebellare plus perdita dell'udito") e le malattie con un difetto biochimico noto (malattia di Refsum; malattia di Bassen-Kornzweig), nonché alcune altre malattie rare (malattia di Leigh; malattia di Gerstmann-Straussler); malattia di Creutzfeldt-Jakob; adrenoleucodistrofia legata all'X; sindrome MERRF; malattia di Tay-Sachs; malattia di Gaucher; malattia di Niemann-Pick; malattia di Sandhof).

Disgenesia cerebellare

La malformazione di Arnold-Chiari è caratterizzata dalla protrusione delle tonsille cerebellari nel foro occipitale. Il tipo I di questa malformazione rappresenta la protrusione più lieve ed è caratterizzato da cefalea, dolore al collo, nistagmo (soprattutto verso il basso), disbasia atassica e coinvolgimento dei nervi cranici inferiori e dei sistemi di conduzione del tronco encefalico. Il tipo IV è il più grave ed è caratterizzato da ipoplasia cerebellare con dilatazione cistica del quarto ventricolo. Questo tipo si sovrappone alla sindrome di Dandy-Walker, che può includere molte altre anomalie cerebrali.

Sono state descritte anche varianti della disgenesia cerebellare come l'ipoplasia congenita dello strato di cellule granulari e l'agenesia del verme cerebellare.

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Atassia parossistica (episodica)

Nell'infanzia

L'atassia episodica familiare (parossistica) esiste in due forme.

Il tipo I inizia tra i 5 e i 7 anni di età ed è caratterizzato da brevi attacchi di atassia o disartria, che durano da pochi secondi a diversi minuti. La miochimia viene rilevata nel periodo interictale, solitamente a carico dei muscoli orbicolari dell'occhio e delle mani. Gli attacchi sono solitamente provocati da un sussulto o da uno sforzo fisico. In alcune famiglie, gli attacchi rispondono agli anticonvulsivanti. Altri reperti includono contratture articolari e discinesie parossistiche. L'EMG mostra un'attività costante delle unità motorie.

L'atassia episodica di tipo II è caratterizzata da attacchi che durano fino a diversi giorni. Gli attacchi sono provocati da stress emotivo e sforzo fisico. La malattia spesso inizia in età scolare. In alcuni pazienti, gli attacchi sono accompagnati da cefalea simil-emicranica, vertigini e nausea, un quadro che rende necessario escludere un'emicrania basilare. Nel periodo interictale, è tipico il nistagmo, che batte verso il basso. In alcuni casi, può verificarsi un'atassia cerebellare progressiva. La risonanza magnetica a volte mostra un quadro di atrofia selettiva del verme cerebellare.

La malattia di Hartnup è una rara malattia a trasmissione autosomica recessiva, caratterizzata da un disturbo del metabolismo del triptofano. È caratterizzata da atassia cerebellare intermittente. I sintomi peggiorano nell'arco di diversi giorni e durano da una settimana a un mese. I bambini affetti da questa malattia si distinguono per una maggiore fotosensibilità cutanea (fotodermatosi). Molti pazienti presentano episodi di atassia cerebellare, talvolta accompagnati da nistagmo. Le manifestazioni neurologiche sono provocate da stress o infezioni intercorrenti, nonché da una dieta contenente triptofano. Il decorso è favorevole. L'aminoaciduria è caratteristica. Gli attacchi vengono prevenuti con la somministrazione orale giornaliera di nicotinamide (da 25 a 300 mg al giorno).

Deficit di piruvato deidrogenasi. La maggior parte dei pazienti presenta un lieve ritardo dello sviluppo nella prima infanzia. Attacchi di atassia, disartria e talvolta ipersonnia iniziano solitamente dopo i 3 anni di età. Nelle forme più gravi, gli episodi di atassia iniziano nella prima infanzia e sono accompagnati da debolezza generalizzata e alterazione della coscienza. Alcuni attacchi si sviluppano spontaneamente; altri sono provocati da stress o infezioni. Gli attacchi di incoordinazione cerebellare si ripresentano a intervalli irregolari e possono durare da 1 giorno a diverse settimane. Sono caratteristiche l'acidosi lattica e la polineuropatia ricorrente. Le concentrazioni di lattato e piruvato aumentano sempre durante gli attacchi. Con carico di glucosio per os, l'iperglicemia si prolunga e la concentrazione di lattato nel sangue aumenta. Questo test può provocare la comparsa di sintomi clinici.

La malattia delle urine a sciroppo d'acero è una malattia autosomica recessiva caratterizzata da un difetto nel metabolismo degli aminoacidi. Le manifestazioni cliniche diventano evidenti tra i 5 mesi e i 2 anni: compaiono episodi di atassia, irritabilità e ipersonnia crescente. I fattori scatenanti includono infezioni, interventi chirurgici e una dieta ricca di proteine. La durata degli attacchi è variabile; la maggior parte dei bambini guarisce spontaneamente, ma alcuni muoiono per grave acidosi metabolica. Nei sopravvissuti, lo sviluppo psicomotorio rimane normale. La diagnosi si basa sui dati clinici generali e sul rilevamento di uno specifico odore dolciastro nelle urine. Gli aminoacidi leucina, isoleucina e valina sono presenti in grandi quantità nel siero sanguigno e nelle urine (sono loro a conferire all'urina questo odore). La diagnosi differenziale include la fenilchetonuria e altre anomalie ereditarie del metabolismo degli aminoacidi.

Atassia episodica negli adulti

L'atassia da farmaci (tossica) è già stata menzionata in precedenza. La sua comparsa è spesso causata dall'accumulo o dal sovradosaggio di farmaci come la difenina e altri anticonvulsivanti, alcuni farmaci psicotropi (litio) e altri farmaci. La sclerosi multipla in fase di remissione al momento delle riacutizzazioni (così come le pseudo-ricadute) può manifestarsi come atassia periodica. Gli attacchi ischemici transitori, che si manifestano con atassia cerebellare, sono caratteristici del danno alle arterie vertebrali e basilari (anche nel quadro dell'emicrania basilare).

I processi compressivi nella zona del foro occipitale possono manifestarsi anche come episodi di atassia cerebellare.

L'ostruzione intermittente del sistema ventricolare in alcune malattie neurochirurgiche, tra le altre manifestazioni neurologiche, comprende anche episodi di atassia cerebellare.

L'analisi sindromico-nosologica dell'atassia cerebellare presentata riguarda le principali forme di malattie neurologiche associate all'atassia, ma non è e difficilmente può essere completamente completa. Pertanto, presentiamo anche un'ulteriore classificazione dell'atassia cerebellare, in cui l'eziologia (e non i segni clinici) ha costituito la base della classificazione. Essa contiene, innanzitutto, un elenco dettagliato delle patologie e può fungere da supporto alla precedente classificazione clinica nella diagnosi differenziale dell'atassia cerebellare.

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