Timpanoplastica

Nei casi di danno alla membrana timpanica (membrana tympani) e disfunzione del sistema di conduzione del suono dell'orecchio medio situato nella cavità timpanica (cavitas tympani) che non rispondono al trattamento conservativo, si ricorre alla riparazione chirurgica: la timpanoplastica, che si riferisce agli interventi di miglioramento dell'udito. [ 1 ], [ 2 ]

Indicazioni per la procedura

Le indicazioni per questa complessa procedura chirurgica sono: [ 3 ]

• Otite media purulenta cronica e le sue forme (infiammazione della mucosa della parte media e inferiore della cavità timpanica - mesotimpanite, nonché infiammazione del piano superiore della cavità timpanica con diffusione alle strutture ossee dell'orecchio medio - epitimpanite) con violazione dell'integrità della membrana timpanica; [ 4 ]
• Colesteatoma dell'orecchio medio di dimensioni significative, che spesso ha un effetto distruttivo sulla membrana e sulla catena degli ossicini uditivi; [ 5 ], [ 6 ]
• Dislocazione e mobilità alterata della catena degli ossicini dell'orecchio medio dovuta a trauma o a forma di otosclerosi conduttiva. Nell'otosclerosi, la timpanoplastica viene eseguita con ossiculoplastica (ripristino della posizione degli ossicini dell'orecchio medio) o con la loro protesi (stapedoplastica). [ 7 ]

Timpanoplastica e miringoplastica. In assenza di guarigione spontanea della perforazione della membrana timpanica, il ripristino della sua integrità – in assenza di disturbi del sistema di conduzione del suono dell'orecchio medio – viene eseguito mediante miringoplastica (dal latino neolatino myringa, membrana timpanica; il termine fu introdotto nel lessico medico alla fine del XVI secolo dal celebre anatomista e chirurgo italiano Girolamo Fabricio). Si tratta della timpanoplastica della membrana timpanica di tipo 1 (vedi sotto per i tipi di questo intervento). [ 8 ]

Preparazione

In preparazione all'intervento chirurgico, i pazienti vengono sottoposti ad esami del sangue (generali, biochimici, di coagulazione e RW); audiometria dell'udito e timpanometria; [ 9 ] una TC dell'orecchio e dell'osso temporale; e un ECG.

Almeno una settimana prima dell'intervento programmato, interrompere l'assunzione di anticoagulanti (farmaci che riducono la coagulazione del sangue) e FANS.

La scelta dell'anestesia in questo tipo di intervento - anestesia generale o anestesia locale con sedazione standard - dipende dall'entità dell'intervento e dalla sua complessità. Nella maggior parte dei casi, viene utilizzata l'anestesia endotracheale generale, ovvero l'anestesia totale.

Tecnica timpanoplastica

L'approccio e la tecnica specifica degli interventi di ripristino della membrana timpanica e del sistema di conduzione del suono dipendono dalle dimensioni e dalla posizione della perforazione, dalla causa della patologia, dalla presenza e dal grado di danno alle strutture dell'orecchio medio, dalle caratteristiche anatomiche del condotto uditivo esterno, ecc. [ 10 ]

Alcuni interventi chirurgici possono essere eseguiti attraverso il canale uditivo - accesso transmeatale (che consente un intervento endoscopico meno invasivo), ma più spesso, per consentire un maggiore accesso all'orecchio medio e alla mastoide, è necessaria un'incisione davanti all'orecchio, chiamata accesso endaurale, o dietro l'orecchio, chiamata accesso retroauricolare. [ 11 ]

Per tali operazioni si utilizzano speciali strumenti microchirurgici e microscopi operatori binoculari, mentre per la perforazione delle ossa si utilizzano frese diamantate.

Il tessuto autologo viene utilizzato come materiale da trapianto per chiudere le perforazioni della membrana timpanica: fascia del muscolo temporale (ottenuta attraverso una piccola incisione circa 2-3 mm dietro la parte superiore del solco auricolare), epicondilo del padiglione auricolare o lembo timpanomeatale - un lembo di tessuto creato chirurgicamente costituito da un segmento della cute del condotto uditivo e dalla membrana timpanica attaccata, che vengono sollevati nella cavità dell'orecchio medio. Possono essere utilizzati anche alloinnesti. [ 12 ], [ 13 ]

Gli innesti autologhi per la chiusura del difetto della membrana timpanica vengono solitamente posizionati con la tecnica del rivestimento con fissazione aggiuntiva sul condotto uditivo osseo o con la tecnica dell'overlay, posizionando l'innesto tra lo strato fibroso della membrana e l'epidermide sollevata del suo strato esterno. [ 14 ]

La timpanoplastica di Wulstein implica la scelta di un tipo di intervento chirurgico che sfrutti al massimo le strutture funzionali dell'apparato di conduzione del suono dell'orecchio medio e, in caso di perdita parziale o totale, la ricostruzione degli ossicini uditivi (martello, incudine e staffa) e della membrana timpanica utilizzando materiali diversi. Per sostituire gli ossicini uditivi vengono oggi utilizzate diverse tipologie di protesi otologiche. [ 15 ]

A metà degli anni '50, l'otochirurgo tedesco Horst Ludwig Wulstein (1906-1987), considerato il fondatore della moderna microchirurgia dell'orecchio, propose i principali tipi di timpanoplastica, che vengono costantemente migliorati dagli specialisti in otiatria chirurgica. [ 16 ]

La timpanoplastica di tipo 1 - miringoplastica con accesso transmeatale - è indicata in assenza di danni alla catena degli ossicini uditivi. L'intervento ricrea dimensioni e forma pressoché naturali della cavità dell'orecchio medio.

La timpanoplastica di tipo 2 viene eseguita nei casi di perforazione della membrana timpanica con erosione del malleolo osseo; l'innesto di membrana viene fuso all'incudine o ai resti del malleolo.

La timpanoplastica di tipo 3 viene utilizzata quando l'integrità della membrana timpanica è compromessa e i due ossicini uditivi sono distrutti, con una staffa intatta e mobile a cui viene fissato l'innesto. Accorcia leggermente la catena degli ossicini uditivi, ma ne elimina l'interruzione.

La timpanoplastica di tipo 4 può essere eseguita se tutta o parte della staffa è stata interessata dalla distruzione degli ossicini uditivi; il difetto della membrana timpanica viene chiuso con la parte tesa conservata (pars tensa) o con un lembo libero che si collega al piede della staffa sul bordo della finestra ovale aperta della coclea.

La timpanoplastica di tipo 5 prevede non solo il posizionamento di un innesto di membrana e il collegamento degli ossicini uditivi alla scala labirintica anteriore, ma anche la creazione di una nuova finestra ovale che separa il labirinto dall'orecchio medio. Tuttavia, questo tipo di intervento è appropriato solo in caso di anchilosi (immobilità) della staffa.

In caso di otite media purulenta cronica, così come in caso di mastoidite che si sviluppa in concomitanza con la sua esacerbazione, per rimuovere l'essudato purulento dall'orecchio medio (o dalle cellule del processo mastoideo), è possibile eseguire un intervento di disinfezione con timpanoplastica. Si tratta della cosiddetta atticoantrotomia separata con timpanoplastica di tipo 1 - miringoplastica, durante la quale lo spazio soprabasale (epitimpano o attico) viene aperto con la rimozione della sua parete esterna, nonché l'apertura della cavità mastoidea (antro mastoideo).

Al termine di tutti i tipi di timpanoplastica, tutte le incisioni vengono suturate strato per strato e la cute viene suturata intradermicamente con catgut cromato riassorbibile. È anche possibile applicare un cerotto sterile sul sito dell'incisione. Tamponi postoperatori spugnosi di Merozel impregnati di sospensione (antibiotico Ciprofloxacina + corticosteroide Desametasone) vengono inseriti nel condotto uditivo. Successivamente, viene applicata una medicazione compressiva aderente per 24 ore.

Controindicazioni alla procedura

Gli specialisti segnalano controindicazioni alla timpanolastica: [ 17 ]

• Otorrea (presenza di secrezione attiva dall'orecchio medio);
• Otite esterna acuta o otite media;
• Mancanza di udito nell'altro orecchio;
• Ostruzione delle tube di Eustachio (uditive) di qualsiasi eziologia;
• Disfunzione della coclea;
• Danni al nervo uditivo;
• Presenza di processo infiammatorio di qualsiasi localizzazione;
• Rinite allergica incontrollata;
• Esacerbazioni di malattie croniche;
• Sanguinamento.

Questi interventi non vengono eseguiti su bambini di età inferiore ai tre anni.

Conseguenze dopo la procedura

Dopo quasi tutti gli interventi chirurgici, i pazienti avvertono dolore di intensità variabile; i medici raccomandano di gestire il dolore dopo la timpanoplastica con semplici antidolorifici, come il paracetamolo o l'ibuprofene.

Questi stessi rimedi sono utili se l'orecchio fa male dopo la timpanoplastica, e il dolore potrebbe durare una o due settimane; potrebbe anche verificarsi un leggero dolore alla tempia o durante la masticazione.

Nelle prime due settimane dopo l'intervento, potresti notare una piccola secrezione sanguinolenta o acquosa dall'orecchio e un gonfiore nella zona dell'orecchio.

L'acufene dopo la timpanoplastica (dovuto a un'ostruzione dell'orecchio medio o esterno) può essere avvertito anche da pazienti che non lo lamentavano prima dell'operazione. Questo vale anche per coloro che hanno l'orecchio chiuso dopo la timpanoplastica. Con la guarigione dell'orecchio, questo problema scomparirà spontaneamente.

Inoltre, i pazienti possono avvertire intorpidimento nella parte superiore dell'orecchio, che però scompare circa tre mesi dopo l'intervento. [ 18 ]

Complicazioni dopo la procedura

Tra le possibili complicanze di questo intervento chirurgico si segnalano: [ 19 ]

• Rigetto di innesto di membrana e/o protesi otologica;
• Formazione di aderenze tra l'innesto e il mantello della coclea;
• Opacizzazione dell'angolo timpano-meatale anteriore dovuta alla formazione di eccessivo tessuto fibroso, che riduce la funzione di trasmissione dell'orecchio medio;
• Deterioramento dell'udito, che progredisce fino alla perdita dell'udito;
• Danni al nervo facciale o al suo ramo parasimpatico (corda timpanica) che portano alla paralisi dei muscoli mimici, con disturbi del gusto;
• Danni alle strutture del labirinto (orecchio interno) che causano vertigini dopo la timpanoplastica;

Brividi e febbre dopo la timpanoplastica, così come secrezioni purulente dall'orecchio, sono segni di infiammazione infettiva.

Un forte mal di testa dopo la timpanoplastica, febbre superiore a +38°C, nausea e vomito, nonché rigidità del collo e dolore agli occhi quando si guarda la luce, sono sintomi di un'infiammazione della membrana cerebrale, ovvero di meningite batterica (che può svilupparsi nei primi 10-14 giorni dopo l'intervento).

Cura dopo la procedura

Durante la guarigione, l'orecchio deve essere protetto da bende che riempiono il condotto uditivo e solo il medico può autorizzarne la rimozione. Le medicazioni sulle suture esterne devono rimanere in posizione per sette-dieci giorni.

La corretta cura dell'orecchio dopo la timpanoplastica è molto importante. Innanzitutto, l'orecchio deve essere mantenuto asciutto: il tampone che ricopre il condotto uditivo esterno può essere cambiato secondo necessità, inizialmente tre o quattro volte al giorno. Per due o tre settimane dopo l'intervento, vengono iniettate due gocce al giorno (5 gocce ciascuna) sul tampone nel condotto uditivo.

Il tampone viene rimosso dal canale due settimane dopo l'intervento e le gocce continuano ad essere applicate due volte al giorno per altre due settimane.

Vengono prescritti anche antibiotici orali: Amoxicillina (Augmentin) o Cefalexina (Cefazolina): una compressa due volte al giorno per 10 giorni.

Per ridurre la pressione sull'orecchio operato e il gonfiore, si consiglia di riposare seduti o semi-sdraiati a un angolo di 45°.

Cosa non si dovrebbe fare dopo la timpanoplastica? Non si dovrebbe: soffiarsi il naso con forza, starnutire a bocca chiusa e tossire; fare il bagno, nuotare o immergersi in piscine e specchi d'acqua naturali.

Per almeno sei mesi, dopo la timpanoplastica, è necessario astenersi da attività fisica intensa e sport. L'alcol è assolutamente vietato dopo la timpanoplastica.

Dopo una timpanoplastica, è opportuno rimandare i viaggi aerei per almeno tre o quattro mesi (e previo consulto con il medico).

I pazienti sono interessati a sapere come lavarsi i capelli dopo la timpanoplastica. Poiché l'ingresso di acqua nell'orecchio è assolutamente inammissibile, durante la doccia o il lavaggio dei capelli, il condotto uditivo esterno deve essere chiuso con un cotton fioc imbevuto di vaselina.

Ma ciò che più interessa ai pazienti è quanto tempo dopo la timpanoplastica migliorerà il loro udito. Secondo gli otochirurghi, la tempistica e l'entità del miglioramento dell'udito dipendono da molti fattori, tra cui le ragioni che hanno portato alla necessità dell'intervento, il tipo di intervento, la presenza di complicanze e altro ancora. Il miglioramento dell'udito più rapido è quasi normale dopo la miringoplastica, che è una timpanoplastica di tipo 1.