Otite media purulenta cronica

L'otite media purulenta cronica è una malattia grave caratterizzata dalla presenza di un'infezione batterica nell'orecchio medio. Di norma, è una conseguenza di un'otite media acuta non trattata, soprattutto nei primi 5 anni di vita del bambino, quando le alterazioni post-infiammatorie che si formano nella mucosa e nelle strutture dell'orecchio medio contribuiscono alla cronicità del processo. L'OMS fornisce la seguente definizione di otite media purulenta cronica: la presenza di secrezione auricolare costante attraverso una perforazione del timpano per più di 2 settimane. Nello stesso rapporto, l'OMS osserva che l'Associazione degli Otorinolaringoiatri insiste sull'aumento di questo periodo a 4 settimane. Di solito, senza un trattamento adeguato per l'otite cronica, la secrezione purulenta si osserva per mesi e persino anni. Il processo patologico porta alla distruzione delle strutture ossee dell'orecchio medio e alla progressiva perdita dell'udito.

Epidemiologia

Secondo l'OMS, tra 65 e 330 milioni di persone soffrono di otite media purulenta cronica, di cui il 60% (tra 39 e 200 milioni) presenta una significativa perdita dell'udito.

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Le cause otite media cronica suppurativa

La composizione della flora batterica nell'otite media purulenta cronica differisce da quella riscontrata nell'otite media acuta. L'otite media purulenta cronica è spesso causata da diversi patogeni contemporaneamente. Tra questi vi sono gli aerobi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. In caso di riacutizzazione comune dell'otite media purulenta cronica, gli anaerobi vengono raramente isolati, solitamente appartenenti al genere Peptostreptococcus. Tuttavia, gli anaerobi sono più comuni nel colesteatoma, poiché le condizioni all'interno della sua matrice sono più favorevoli alla loro esistenza.

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Fattori di rischio

Diversi fattori portano allo sviluppo dell'otite media purulenta cronica: infettivi (batteri, virus, funghi), meccanici, chimici, termici, da radiazioni, ecc. L'otite media purulenta cronica è solitamente una conseguenza di un'otite media acuta non trattata o trattata in modo inadeguato.

Le cause dell'otite media purulenta cronica possono essere ceppi virulenti di patogeni resistenti ai farmaci antibatterici, processi cicatriziali nella cavità timpanica dovuti a ripetute otiti medie acute, disfunzione della tuba uditiva. La transizione dall'otite media acuta a quella cronica può anche essere facilitata da stati di immunodeficienza (sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), trattamento a lungo termine con chemioterapici, ecc.), gravidanza, malattie del sangue, malattie endocrine (diabete mellito, ipotiroidismo), malattie delle vie respiratorie superiori (curvatura del setto nasale, adenoidi, ecc.), cause iatrogene.

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Sintomi otite media cronica suppurativa

I pazienti solitamente lamentano secrezione purulenta periodica o costante dall'orecchio, perdita dell'udito, otalgia periodica, sensazione di rumore nell'orecchio e vertigini. Tuttavia, in alcuni casi, questi sintomi possono essere assenti. La secrezione dall'orecchio è principalmente mucopurulenta, in presenza di granulazione e polipi, può essere emato-purulenta. Il decorso della mesotimpanite è solitamente più favorevole rispetto all'epitimpanite e le gravi complicanze intracraniche si osservano meno frequentemente. Le cause di esacerbazione del processo possono essere raffreddore, infiltrazione di acqua nell'orecchio, malattie del naso e del rinofaringe. In questi casi, la secrezione purulenta aumenta, la temperatura corporea aumenta, compare una sensazione di pulsazione nell'orecchio e, a volte, un lieve dolore.

Nell'epitimpanite, il processo infiammatorio è localizzato principalmente nello spazio sopratimpanico: attico e processo mastoideo. La perforazione è solitamente localizzata nella parte rilassata del timpano, ma può anche diffondersi ad altre aree. L'epitimpanite è caratterizzata da un decorso più grave della malattia rispetto alla mesotimpanite. Il processo purulento si verifica in un'area ricca di tasche strette e tortuose formate da pieghe della mucosa e degli ossicini uditivi. In questa forma, si osserva un danno alle strutture ossee dell'orecchio medio. Si sviluppa carie delle pareti ossee dell'attico, dell'adito, dell'antro e delle cellule mammillari.

In caso di epitimpanite, i pazienti lamentano solitamente secrezione purulenta dall'orecchio, solitamente di odore putrido, e perdita dell'udito. Otalgia e mal di testa non sono tipici dell'epitimpanite non complicata; la loro presenza di solito indica complicanze. Se la capsula del canale semicircolare laterale è interessata da carie, i pazienti possono lamentare vertigini. La distruzione della parete ossea del canale facciale può portare a paresi del nervo facciale. Se in un paziente con epitimpanite si verificano cefalea, paresi del nervo facciale o disturbi vestibolari, il paziente deve essere immediatamente ricoverato per accertamenti e cure.

È generalmente accettato che il sintomo caratteristico dell'otite media purulenta cronica sia la perdita dell'udito conduttiva. Tuttavia, con un decorso prolungato della malattia, si osserva spesso una forma mista di perdita dell'udito. Si ritiene che la causa dello sviluppo di una forma mista di perdita dell'udito sia l'azione dei mediatori infiammatori sull'orecchio interno attraverso le finestre del labirinto. È stato dimostrato che la permeabilità delle finestre nell'otite media purulenta cronica è aumentata. A livello morfologico, si riscontra una perdita di cellule ciliate esterne ed interne nel ricciolo basale. Inoltre, durante l'infiammazione, si verifica una diminuzione del flusso sanguigno nella coclea. Un mediatore infiammatorio attivo, l'istamina, può anche influenzare l'innervazione efferente delle cellule ciliate esterne, mentre i radicali liberi possono danneggiare direttamente le cellule ciliate. Allo stesso tempo, le endotossine bloccano la Na+-K+-ATPasi e alterano la composizione ionica dell'endolinfa.

La gravità della perdita dell'udito neurosensoriale nell'otite media purulenta cronica dipende dall'età del paziente e dalla durata della malattia ed è più pronunciata alle alte frequenze (la vicinanza delle cellule ciliate responsabili della percezione delle alte frequenze alla finestra vestibolare).

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Forme

A seconda del decorso clinico e della gravità della malattia, si distinguono 2 forme di otite media purulenta cronica:

• mesotimpanite (otite media purulenta tubotimpanica cronica);
• epitimpanite (otite media purulenta epitimpanoantrale cronica).

La differenza fondamentale tra queste forme è che nella mesotimpanite è interessata la mucosa e l'osso è sempre intatto, mentre nell'epitimpanite il processo si estende alle strutture ossee dell'orecchio medio. Nella mesotimpanite il processo coinvolge principalmente la mucosa delle porzioni media e inferiore della cavità timpanica, nonché l'area della tuba uditiva. In questa forma, si riscontra una porzione conservata e non dilatata del timpano e la perforazione è solitamente localizzata nella parte dilatata del timpano.

Nella maggior parte dei casi, l'epitimpanite è accompagnata da versamento di colesteatoma. Il colesteatoma è una formazione epidermica di colore biancastro perlaceo, solitamente dotata di una membrana di tessuto connettivo (matrice) ricoperta da epitelio squamoso stratificato, strettamente adiacente all'osso e spesso inglobato in esso. Il colesteatoma si forma a seguito della penetrazione dell'epidermide del condotto uditivo esterno nella cavità dell'orecchio medio attraverso la perforazione marginale del timpano. Pertanto, l'epidermide forma una membrana colesteatomatica. Lo strato epidermico cresce e si stacca costantemente e, sotto l'azione irritante del pus e dei prodotti di decomposizione, questo processo si intensifica. Le masse di colesteatoma crescono, a causa della quale il colesteatoma inizia a premere sui tessuti circostanti, distruggendoli. I colesteatomi si dividono in base alla localizzazione in:

• attico;
• colesteatomi del seno;
• colesteatomi da retrazione della pars tensa.

I colesteatomi attici sono caratterizzati dalla retrazione o perforazione della parte flaccida della membrana timpanica. Si estendono all'attico, all'adito e, occasionalmente, all'antro, al processo mammillare o alla cavità timpanica.

I colesteatomi del seno si riscontrano nelle perforazioni o retrazioni postero-superiori della parte tesa della membrana timpanica. Si estendono nel seno timpanico e nelle porzioni posteriori della cavità timpanica e da lì sotto l'incudine e nell'attico, nell'adito o nell'antro.

I colesteatomi da retrazione della pars tensa si riscontrano in retrazioni o perforazioni dell'intera pars tensa, compreso l'orifizio della tuba uditiva. Si estendono all'attico sotto le pieghe del martello e al corpo dell'incudine o alla testa del martello.

I colesteatomi si dividono in base all'origine in:

• tasca di retrazione;
• colesteatoma primario (simile a una cisti epidermoide);
• colesteatoma da impianto.

Le tasche di retrazione sono la causa dello sviluppo di colesteatoma nell'80% dei casi. Le cause dello sviluppo di tasche di retrazione possono essere processi infiammatori delle vie respiratorie superiori, pressione negativa nelle cavità dell'orecchio medio, atrofia della lamina propria del timpano e disfunzione dell'epitelio multistrato del timpano.

Ci sono 3 fasi nello sviluppo delle tasche di retrazione:

• Stadio 1 - tasca di retrazione stabile. L'udito è preservato, il fondo della tasca è facilmente ispezionabile. Il trattamento è conservativo.
• Stadio 2 - tasca di retrazione instabile. L'udito è preservato, si osserva ipotrofia del timpano. Il trattamento consiste nell'occlusione dei tubi timpanostomici.
• Stadio 3 - tasca di retrazione instabile. Le strutture ossee ad anello sono erose. La tasca di retrazione è fusa con la parete del promontorio e compaiono segni di infiammazione. Trattamento: timpanoplastica e rinforzo del timpano.

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Complicazioni e conseguenze

Nonostante l'uso della terapia antibatterica, l'otite media purulenta cronica rimane la principale causa di perdita dell'udito. Inoltre, questo processo può portare a gravi complicazioni infettive come mastoidite, meningite, ascesso cerebrale e trombosi sinusale. Un gran numero di strutture anatomiche subisce alterazioni a ogni riacutizzazione dell'otite media purulenta cronica. È proprio a causa del rischio di sviluppare queste complicazioni e della necessità di preservare le strutture anatomiche che è necessario seguire un rigoroso algoritmo per la diagnosi e il trattamento di questa malattia.

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Diagnostica otite media cronica suppurativa

L'otoscopia è considerata un metodo di screening per la diagnosi dell'otite media purulenta cronica.

Le misure diagnostiche per l'otite media purulenta cronica includono:

• visita otorinolaringoiatrica generale, mediante endoscopia o otomicroscopia dopo accurata pulizia del condotto uditivo:
• esame audiologico, compresa la timnometria, che consente di valutare la funzionalità della tuba uditiva;
• Manovra di Valsalva per spingere le secrezioni nel condotto uditivo:
• studio obbligatorio della flora e della sua sensibilità agli antibiotici;
• test della fistola;
• TAC delle ossa temporali.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere fatta tra mesotimpapite ed epitimpapite.

In caso di sintomi neurologici è necessaria una consulenza con un neurologo.

Trattamento otite media cronica suppurativa

Obiettivi del trattamento: eliminare la fonte dell'infezione e migliorare l'udito.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Le indicazioni al ricovero ospedaliero d'urgenza sono le complicanze dell'otite media purulenta cronica, come le complicanze intracraniche (ascessi cerebrali, meningite, aracnoidite, ecc.), la paresi del nervo facciale, la mastoidite, ecc.

Trattamento non farmacologico

Il trattamento conservativo in presenza di colesteatoma, che consiste nel lavaggio delle cavità dell'orecchio medio, non è sempre giustificato, poiché ciò stimola la crescita dell'epidermide e contribuisce alla diffusione del colesteatoma in parti più profonde.

Il trattamento conservativo dell'otite media cronica è appropriato solo per l'otite media cronica con secrezione (esacerbazione della malattia), mucosite (processo essudativo cronico). Allo stesso tempo, il trattamento conservativo dovrebbe essere considerato solo come preparazione preoperatoria, poiché ogni riacutizzazione porta allo sviluppo di alterazioni fibrose di varia gravità nell'orecchio medio. Se l'intervento chirurgico viene rinviato a lungo, le conseguenze dell'otite media purulenta cronica non consentono di ottenere il massimo effetto funzionale dall'intervento chirurgico di miglioramento dell'udito, anche in presenza di lievi disturbi del sistema di conduzione del suono dell'orecchio medio. Dopo aver eliminato l'esacerbazione, viene eseguita una timpanoplastica o la fase di disinfezione viene combinata con la timpanoplastica.

Il trattamento conservativo dell'otite media purulenta cronica (preparazione preoperatoria) viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale. Prima del ricovero, a tutti i pazienti vengono illustrate le seguenti procedure terapeutiche:

• manovra di Valsalva terapeutica;
• igiene regolare delle orecchie mediante risciacquo e asciugatura;
• antibiotici a livello locale.

Si esegue una pulizia accurata dell'orecchio seguita da un risciacquo con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o una soluzione di ciprofloxacina (20 ml per risciacquo).

Questo tipo di lavaggio combina la rimozione meccanica delle secrezioni con l'azione locale dell'antibiotico sui tessuti infiammati. L'irrigazione con ciprofloxacina in regime ambulatoriale dovrebbe essere associata all'uso topico di antibiotici sotto forma di gocce auricolari da parte del paziente stesso a casa. Se la riacutizzazione non si risolve entro 2-3 giorni dal trattamento o, in aggiunta, sono comparsi sintomi come dolore, protrusione della parete postero-superiore del condotto uditivo esterno o sintomi cerebrali generali, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza.

Tornando alla preparazione preoperatoria, è opportuno sottolineare che il suo scopo è quello di arrestare il processo infiammatorio nell'orecchio medio e creare le condizioni per un successivo intervento chirurgico.

Sulla base della ragionevole durata dell'uso degli antibiotici e per evitare l'aggiunta di un'infezione fungina, si raccomanda un ciclo di trattamento conservativo da 7 a 10 giorni.

Trattamento farmacologico

L'uso di antibiotici per trattare una riacutizzazione dell'otite media purulenta cronica, per preparare un intervento chirurgico all'orecchio o per prevenire complicazioni dopo una timpanoplastica è una questione controversa. Spesso la decisione viene presa in base alle preferenze individuali.

Il trattamento locale con antibiotici o antisettici, combinato con un'accurata igiene auricolare, è più efficace nell'eliminare l'otorrea rispetto a nessun trattamento o alla sola igiene auricolare. Il trattamento locale con antibiotici o antisettici è più efficace del trattamento con antibiotici sistemici. Il trattamento combinato con antibiotici locali e sistemici non è considerato più efficace del trattamento con soli farmaci antibatterici locali. L'uso locale di chinoloni è più efficace di altri antibiotici.

Prima dell'intervento, viene somministrato un ciclo di gocce auricolari di 10 giorni. Attualmente, sono disponibili in commercio numerose gocce auricolari, che di solito sono una soluzione di antibiotico per uso locale, a volte in combinazione con un glucocorticoide. È importante ricordare che molte di esse contengono antibiotici aminoglicosidici (gentamicina, framicetina, neomicina). I dati relativi allo studio della permeabilità delle membrane cocleari in esperimenti su animali dimostrano la possibilità di un effetto ototossico degli aminoglicosidi sull'orecchio interno quando somministrati per via transtimpanica. Per questo motivo, l'uso di gocce contenenti aminoglicosidi in presenza di perforazione del timpano dovrebbe essere abbandonato. Sono utilizzate solo per l'otite media esterna e acuta senza perforazione del timpano. Per quanto riguarda le gocce contenenti rifamicina, norfloxacina o ciprofloxacina, oggi sono considerate le uniche gocce auricolari che possono essere utilizzate in sicurezza per l'otite media perforata.

Trattamento chirurgico

L'obiettivo dell'intervento chirurgico è ripristinare le funzioni dell'orecchio medio e impedire la penetrazione delle infezioni. Se il trattamento conservativo si è dimostrato inefficace e la riacutizzazione non è stata eliminata, è indicato un intervento chirurgico, che può combinare fasi di disinfezione, ricostruzione e miglioramento dell'udito (se possibile). Questo può consistere in un'attico-antrotomia separata con timpanoplastica, atticotomia, aditotomia o, in casi estremi, in un intervento chirurgico radicale, ma con obliterazione obbligatoria della tuba uditiva o formazione della piccola cavità timpanica. Non esistono regole per determinare la durata del trattamento conservativo nei tentativi di eliminare la riacutizzazione. Dipende dalla durata e dalla natura del processo infiammatorio prima del trattamento, dalla presenza di complicanze o dalla probabilità che si sviluppino. Naturalmente, l'intervento chirurgico su un orecchio "secco" sarà più delicato, poiché potrebbe essere possibile evitare la mastoidectomia. I risultati di tale intervento su un orecchio "secco" dopo timpanoplastica senza mastoidectomia sono migliori.

Tuttavia, anche un orecchio "secco" con timpano perforato è un campo chirurgico in cui non possiamo essere certi dell'asepsi. Indipendentemente dalla presenza o assenza di secrezione purulenta, nel 20% dei pazienti si riscontra la presenza di microrganismi che reagiscono male alla terapia antibiotica sistemica convenzionale. Per questo motivo, tali interventi sono considerati "semina condizionata"; richiedono preparazione preoperatoria e profilassi antibiotica postoperatoria.

Tradizionalmente, l'otite media purulenta cronica e il colesteatoma vengono trattati con interventi chirurgici radicali sull'orecchio medio.

Naturalmente, il punto più importante è considerato la prevenzione del colesteatoma, e quindi la tesi sulla chirurgia otologica precoce dovrebbe essere la prima in assoluto. Nella maggior parte dei casi, il rinforzo del timpano nell'area della tasca di retrazione con cartilagine previene lo sviluppo di retrazione e colesteatoma, ma in questo caso il medico deve convincere il paziente della necessità dell'intervento chirurgico, poiché in questa fase la qualità della vita del paziente non è praticamente compromessa. Tuttavia, è importante ricordare che la tasca di retrazione non progredirà necessariamente e porterà allo sviluppo di colesteatoma. Ciononostante, è possibile monitorare l'evoluzione del processo solo con un controllo adeguato. Pertanto, è necessario monitorare il paziente, preferibilmente presso la stessa struttura medica, nonché documentare i risultati con una video-documentazione.

Il secondo momento chiave per la scelta di una strategia di intervento chirurgico è considerato la TC delle ossa temporali. Purtroppo, in relazione al colesteatoma, la specificità diagnostica e la sensibilità di questa metodica sono quasi pari a quelle degli indicatori di granulazione e tessuto fibroso. In caso di segni otoscopici insignificanti di colesteatoma, la TC perde il suo significato diagnostico e rimane una mappa delle caratteristiche anatomiche di un particolare paziente. Ciò porta al fatto che qualsiasi oscuramento nell'area dell'antro o delle cellule mastoidee viene spesso interpretato come colesteatoma. In Russia, questo, di norma, spinge gli otochirurghi a scegliere un approccio retroauricolare e un intervento radicale.

Il terzo punto importante è la scelta dell'accesso chirurgico. Nella maggior parte dei casi, in caso di processo cronico nell'orecchio, si osserva un processo sclerotico pronunciato nell'area delle cellule periantrali. L'antro, di norma, è di piccole dimensioni e per accedervi per via retroauricolare è necessario aprire una massa ossea sclerotica piuttosto ampia. Pertanto, in caso di approccio retroauricolare e rimozione della parete posteriore del condotto uditivo esterno, si prevede un'ampia cavità postoperatoria. A questo proposito, è preferibile un approccio endoauricolare, fatta eccezione per i casi di colesteatomi estesi con fistola del canale semicircolare laterale o paresi del nervo facciale. Tale accesso consentirà di arrestare l'intervento in tempo utile al raggiungimento dei confini del colesteatoma, preservando le strutture ossee non interessate dal processo. Ciò, a sua volta, facilita il ripristino intraoperatorio della parete laterale dell'attico, dell'adito e della parete posteriore del condotto uditivo esterno utilizzando cartilagine autologa prelevata dal trago o dalla superficie posteriore del padiglione auricolare.

In caso di recidiva del colesteatoma sono necessari interventi chirurgici ripetuti.

Non bisogna dimenticare i vantaggi della tecnica chirurgica del colesteatoma che prevede la conservazione della parete posteriore del condotto uditivo esterno, in quanto è la tecnica che preserva maggiormente l'organo.

Pertanto, il trattamento conservativo dell'otite media purulenta cronica è considerato una preparazione preoperatoria per l'intervento chirurgico sull'orecchio medio. Quanto prima viene ripristinata l'integrità dell'orecchio medio, tanto più integro sarà il sistema di trasporto mucociliare, uno dei meccanismi più importanti che garantiscono la normale funzione dell'orecchio medio, e tanto meno pronunciata sarà la componente neurosensoriale della perdita dell'udito.

Ulteriore gestione

Le cure postoperatorie dei pazienti consistono nella toilette quotidiana e nel lavaggio delle orecchie.

Prevenzione

La prevenzione dell'otite media purulenta cronica consiste nel trattamento tempestivo e razionale dell'otite media acuta.

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Previsione

Con un trattamento chirurgico tempestivo, la prognosi è favorevole.

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