Otite media suppurativa cronica

L'otite media suppurativa cronica è una malattia grave con un'infezione batterica nell'orecchio medio. Di norma, questa è una conseguenza dell'otite media acuta non trattata, specialmente nei primi 5 anni di vita di un bambino, quando i risultanti cambiamenti postinfiammatori nella mucosa e nelle strutture dell'orecchio medio contribuiscono alla cronologia del processo. L'OMS fornisce la seguente definizione di otite media purulenta cronica: la presenza di una scarica permanente dall'orecchio attraverso la perforazione nel timpano per più di 2 settimane. Lo stesso rapporto dell'OMS ha osservato che l'associazione degli otorinolaringoiatri insiste nell'aumentare questo periodo a 4 settimane. Di solito, senza un adeguato trattamento per l'otite cronica, lo scarico di secrezione purulenta viene osservato per mesi e persino anni. Il processo patologico porta alla distruzione delle strutture ossee ossee e alla progressiva perdita dell'udito.

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Epidemiologia

Secondo l'OMS, l'otite media purulenta cronica colpisce 65-330 milioni di persone, il 60% di esse (39-200 milioni) ha una perdita uditiva significativa.

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Le cause otite media purulenta cronica

La composizione della flora in otite media purulenta cronica differisce dalla composizione, che viene rilevata con otite media acuta. L'otite media suppurativa cronica causa spesso più patogeni contemporaneamente. Tra questi aerobi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, mirabilis Ptoteus, Pseudomonas aeruginosa. Nella solita esacerbazione di otite media purulenta cronica, gli anaerobi sono raramente isolati, di solito rappresentanti del genere Peptostreptococcus. Tuttavia, gli anaerobi sono più comuni nel colesteatoma, poiché all'interno della sua matrice condizioni più favorevoli per la loro esistenza.

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Fattori di rischio

Dallo sviluppo di otite media cronica suppurativa portare vari fattori. Infettiva (batteri, virus, funghi), meccanica, chimica, termica, radiazione e altri otite media cronica suppurativa, tende ad essere una conseguenza di otite media acuta curato o non trattata.

Cause di otite media cronica suppurativa possono essere ceppi virulenti di agenti patogeni resistenti agli antibiotici, processi cicatriziali nella cavità timpanica causa utilizzate otite media acuta, Eustachio disfunzione tubo. Transizione otite media acuta cronica può anche contribuire ad immunodeficienza sindrome condizione immunodeficienza acquisita (AIDS), trattamento prolungato con chemioterapia, ecc), gravidanza, malattie del sangue, disturbi endocrini (diabete mellito, ipotiroidismo), del tratto respiratorio superiore (naso curvatura septa, adenoidi, ecc.), cause iatrogene.

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Sintomi otite media purulenta cronica

I pazienti di solito lamentano versamenti periodici o persistenti dall'orecchio, perdita dell'udito, dolore periodico nell'orecchio, senso di rumore nell'orecchio e capogiri. Tuttavia, in alcuni casi, questi sintomi potrebbero essere assenti. Gli scarichi dell'orecchio sono per lo più muco-purulenti, in presenza di granulazioni e polipi - possono essere purulenti del sangue. Il decorso della mesotimpanite è generalmente più favorevole rispetto all'epitimpanite e le complicanze intracraniche gravi sono osservate meno frequentemente. Le cause di una esacerbazione del processo possono essere un raffreddore, acqua nell'orecchio, naso e rinofaringe. In questi casi, suppurazione, aumento della temperatura corporea, c'è una sensazione di pulsazione nell'orecchio, a volte un dolore non uniforme.

Quando l'infiammazione malattia attico è localizzata in proimuschestvenno spazio nadbarabannom: soffitta e mastoide, perforazioni sono di solito si trova nella parte allentata della membrana timpanica, ma possono essere estesi ad altri reparti. L'epitaminite è caratterizzata da un decorso più grave della malattia rispetto alla mesotimpanite. Il processo purulento procede in un'area piena di tasche strette e sinuose formate da pieghe della membrana mucosa e ossicini uditivi. Con questa forma, si osserva il danno alle strutture ossee dell'orecchio medio. Si sviluppa la carie delle pareti ossee della soffitta, dell'aditto, dell'antro e delle cellule mastoidi.

Quando epitimpanite, i pazienti di solito si lamentano di secrezione purulenta dall'orecchio, solitamente con odore putrefattivo, perdita dell'udito. Dolore nell'orecchio e mal di testa per epitimpanite non complicata non sono caratteristici, la loro presenza di solito indica le complicazioni che sono sorte. Se la capsula del canale semicircolare laterale è danneggiata dalla carie, i pazienti possono lamentare vertigini. La distruzione della parete del canale osseo può portare alla paresi del nervo facciale. Se c'è un mal di testa, paresi del nervo facciale o disturbi vestibolari in un paziente con epitimianite, deve essere immediatamente ricoverato per l'esame e il trattamento.

È generalmente accettato che un segno caratteristico di otite media purulenta cronica sia la perdita dell'udito conduttiva. Tuttavia, con un decorso prolungato della malattia, si osserva spesso una forma mista di sordità. La causa dello sviluppo di una forma mista di sordità è l'effetto dei mediatori dell'infiammazione sull'orecchio interno attraverso le finestre del labirinto. È dimostrato che la permeabilità delle finestre con otite media purulenta cronica è aumentata. A livello morfologico, si rivela la perdita di cellule ciliate esterne e interne nel ricciolo basale. Inoltre, durante l'infiammazione, vi è una diminuzione del flusso sanguigno nella coclea. Un mediatore attivo dell'infiammazione - l'istamina può anche influenzare l'innervazione efferente delle cellule ciliate esterne e i radicali liberi possono danneggiare direttamente le cellule ciliate. Allo stesso tempo, le endotossine bloccano la Na-K-ATPasi e cambiano la composizione ionica della zindolinfa.

Intensità di ipoacusia neurosensoriale in otite media suppurativa cronica dipende dall'età del paziente e la durata della malattia ed è più marcato alle alte frequenze (vicino alla posizione delle cellule ciliate, sono responsabili della percezione delle alte frequenze alla finestra vestibolo).

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Forme

Secondo il decorso clinico e la gravità della malattia, 2 forme di otite media purulenta cronica sono isolate:

• mesotimpanite (otite media purulenta tubotimanale cronica);
• epitimpanite (otite media epitimpano-antrale cronica).

La principale differenza tra queste forme è che la mesotimpanite colpisce la mucosa e l'osso è sempre intatto e con l'epitimpanite il processo si estende alle strutture ossee dell'orecchio medio. Quando si mesotimina, la membrana mucosa della parte centrale e inferiore del timpano e anche l'area del tubo uditivo, sono coinvolte nel processo. In questa forma, viene definita una parte trattenuta, non stirata, della membrana timpanica e la perforazione si trova di solito nella parte tesa della membrana timpanica.

Nella maggior parte dei casi, la malattia si verifica sottotetto fuoriuscita colesteatoma. Colesteatoma - una formazione perlescente epidermico di colore biancastro, avente tipicamente una guaina di tessuto connettivo (matrice) rivestito con multistrato epitelio piatto strettamente adiacente all'osso, e spesso crescere in esso. Colesteatoma formata come risultato della crescita interna del condotto uditivo esterno epidermica nella cavità dell'orecchio medio attraverso la perforazione bordo del timpano. Quindi, l'epidermide forma il guscio del colesteatoma. Lo strato epidermico è stato esfoliata e aumenta costantemente, e questo processo può essere migliorato sotto l'influenza di irritare pus ei prodotti di degradazione. Masse Holesteatomnye espandono, in relazione al quale colesteatoma comincia ad esercitare pressione sul tessuto circostante, distruggendole. I colesteatomi per localizzazione si dividono in:

• soffitta;
• seno di colesteatomia;
• colesteatoma retrattivo della parte allungata.

I colesteatomi attici sono determinati dalla retrazione o perforazione nella regione della parte sbottonata della membrana timpanica. Si estendono in soffitta, aditus e talvolta anthrum, processo mastoideo o cavità di tamburo.

I colesteatomi sinusali sono rilevati con perforazioni postero-laterali o retrazioni della parte tesa della membrana timpanica. Si estendono nel seno timpanico e nelle parti posteriori del timpano e da qui sotto l'incudine e in soffitta, aditus o antrum.

I colesteatomi retrattivi della parte allungata sono rivelati con retrazioni o perforazioni dell'intera parte allungata, inclusa la bocca del tubo uditivo. Si estendono fino all'attico sotto le pieghe del malleus e il corpo dell'incudine o la testa del malleus.

I colesteatomi di origine si dividono in:

• tasca di retrazione;
• colesteatoma primario (somiglianza della cisti epidermoide);
• colesteatoma di impianto.

Le tasche retrattive sono la causa del colesteatoma nell'80% dei casi. Provoca retrazione delle tasche può essere infiammazione del tratto respiratorio superiore, la depressione nella cavità dell'orecchio medio, atrofia lamina propria e la timpanica disfunzioni membrana multistrato epitelio timpano.

Nello sviluppo delle tasche di retrazione, si distinguono tre fasi:

• Il primo stadio è una tasca retrattile stabile. L'udito è preservato, il fondo della tasca può essere facilmente visualizzato. Il trattamento è conservativo.
• 2 ° stadio - tasca retrattile instabile. L'udito è conservato, guarda l'echinotrophy della membrana timpanica. Il trattamento consiste nell'arrestare i tubi timpanostomici.
• Il terzo stadio è una tasca retrattile instabile. La struttura dell'anello osseo è erosa. La tasca di retrazione è giuntata con la parete del promontorio, compaiono segni di infiammazione. Trattamento: timpanoplastica e rafforzamento della membrana timpanica.

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Complicazioni e conseguenze

Nonostante l'uso della terapia antibatterica, l'otite media purulenta cronica rimane la principale causa di compromissione dell'udito. Inoltre, questo processo può portare a complicazioni infettive così gravi come mastoidite, meningite, ascesso cerebrale, trombosi dei seni. Un gran numero di strutture anatomiche subiscono cambiamenti con ogni esacerbazione di otite media purulenta cronica. È a causa della minaccia dello sviluppo di queste complicazioni della necessità di preservare le strutture anatomiche che deve essere osservato un rigoroso algoritmo per diagnosticare e trattare questa malattia.

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Diagnostica otite media purulenta cronica

Un metodo di screening per la rilevazione di otite media purulenta cronica è considerato otoscopia.

Le misure diagnostiche per l'otite media purulenta cronica includono:

• esame generale otorinolaringoiatrico, con uso di endoscopia o otomicroscopia dopo accurata pulizia del canale uditivo:
• esame audiologico e, in particolare, timnanometria, che consente di valutare la funzione del tubo uditivo;
• Manovra Valsalva per spingere il separabile nel condotto uditivo:
• studio obbligatorio della flora e della sua sensibilità agli antibiotici;
• test fistolosi;
• CT delle ossa temporali.

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Diagnosi differenziale

La diagnostica differenziale deve essere effettuata tra mesotympapitis e zaptimpaitis.

Se sono presenti sintomi neurologici, è necessaria la consultazione dei neurologi.

Trattamento otite media purulenta cronica

Gli obiettivi del trattamento: sanificazione del focus dell'infezione e miglioramento dell'udito.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Le indicazioni per il ricovero di emergenza sono le complicanze croniche mezzi suppurativa otite, come complicazioni intracranica (ascesso cerebrale, meningite, aracnoidite, ecc), facciale paresi del nervo, mastoiditis, etc.

Trattamento non farmacologico

Il trattamento conservativo in presenza di colesteatoma, consistente nel lavare le cavità dell'orecchio medio, non è sempre giustificato, poiché stimola la crescita dell'epidermide e promuove la diffusione del colesteatoma a parti più profonde.

Il trattamento conservativo di otite media cronica è valida soltanto per otite media cronica con secrezioni (peggioramento della malattia, mucosite (processo essudativa cronica). Allo stesso tempo, la terapia conservativa deve essere considerata soltanto come preparazione preoperatoria, poiché ogni esacerbazione porta allo sviluppo di fibrosi di grado differente nell'orecchio medio. Se l'intervento chirurgico viene posticipato a lungo, le conseguenze dell'otite media purulenta cronica non consentono di ottenere il massimo Effetto ufficiale sulla chirurgia migliorare l'udito anche per piccole violazioni del sistema audio-conduzione dell'orecchio medio. Dopo l'eliminazione esacerbazione effettuata timpanoplastica o combinare con la fase sanificante timpanoplastica.

Il trattamento conservativo di otite media suppurativa cronica (la preparazione prein vigore) è effettuato, di regola, su una base ambulatoriale. Fino all'ospedalizzazione, a tutti i pazienti vengono mostrate le seguenti procedure di trattamento:

• la manovra terapeutica di Valsalva;
• WC per orecchie regolare con lavaggio e asciugatura;
• antibiotici topici.

Un attento WC dell'orecchio con successivo lavaggio viene eseguito con una soluzione di cloruro di sodio 0,9% o una soluzione di ciprofloxacina (20 ml per lavaggio).

Questo lavaggio combina la rimozione meccanica dell'azione staccabile e locale dell'antibiotico sui tessuti infiammati. Il lavaggio con ciprofloxacina in visita ambulatoriale deve essere combinato con la somministrazione topica di antibiotici sotto forma di gocce per le orecchie da parte del paziente stesso a casa. Se entro 2-3 giorni di trattamento l'aggravamento non è stata eliminata o, inoltre, c'erano sintomi quali dolore, sovrastante parete posteriore-superiore del canale uditivo esterno o sintomi cerebrali, richiede un intervento chirurgico immediato.

Tornando alla preparazione preoperatoria, si dovrebbe notare che il suo obiettivo è fermare l'infiammazione nell'orecchio medio e creare le condizioni per un ulteriore intervento chirurgico.

In base alla ragionevole durata dell'uso di antibiotici e per evitare l'attacco di infezioni fungine, raccomandare un ciclo di trattamento conservativo da 7 a 10 giorni.

Medicazione

L'uso di antibiotici per eliminare l'esacerbazione di otite media purulenta cronica, preparazione per un intervento chirurgico sull'orecchio o per la prevenzione di complicanze dopo timpanoplastica è un problema polemico. Spesso la decisione viene presa in base alle preferenze individuali.

Il trattamento locale con antibiotici o antisettici combinato con un accurato WC dell'orecchio è più efficace per eliminare l'otorrea che l'assenza di farmaci o solo il WC dell'orecchio. Il trattamento locale con antibiotici o antisettici è più efficace del trattamento con antibiotici sistemici. Il trattamento combinato con antibiotici locali e sistemici non è considerato più efficace del trattamento con farmaci antibatterici locali da soli. L'uso locale di chinoloni è più efficace di altri antibiotici.

Prima dell'operazione, viene eseguito un ciclo di decadimento di 10 giorni. Al momento, ci sono molte gocce per le orecchie sul mercato, che, di norma, sono una soluzione di un antibiotico per applicazione topica, a volte in combinazione con un glucocorticoide. Va ricordato che molti di essi contengono antibiotici della serie aminoglicosidica (gentamicina, Framicetn, neomicina). I dati sullo studio della permeabilità delle membrane della coclea negli esperimenti su animali dimostrano la possibilità di un'azione ototossica degli aminoglicosidi sull'orecchio interno nel caso della somministrazione transtimipanale. Per questo motivo, l'uso di goccioline contenenti aminoglicosidi, se esiste una perforazione della membrana timpanica, deve essere scartato. Sono usati solo con un'otite media esterna e acuta senza perforazione della membrana timpanica. Per quanto riguarda le gocce che contengono rifamicina, norfloxacina o ciprofloxacina, oggi sono considerate le uniche gocce auricolari che possono essere tranquillamente utilizzate nell'otite media perforata.

Trattamento chirurgico

Lo scopo della chirurgia è quello di ripristinare le funzioni dell'orecchio medio e prevenire la penetrazione dell'infezione. Se il trattamento conservativo era inefficace e l'aggravamento non poteva essere eliminato, viene mostrato un intervento chirurgico in grado di combinare fasi igienizzanti, ricostruttive e migliorative dell'udito (se possibile). Questo può essere diviso con un soppalco timpanoplastica antrotomii, Atticotomy, aditotomiya o, in casi estremi, la chirurgia radicale, ma con obliterazione tubo uditivo obbligatoria o formando una piccola cavità timpanica. Non ci sono regole in base alle quali si possa determinare la durata del trattamento conservativo nel tentativo di eliminare l'esacerbazione. Dipende dalla durata e dalla natura del processo infiammatorio prima del trattamento, dalla presenza di complicanze o dalla probabilità del loro sviluppo. Indubbiamente, l'intervento chirurgico sull'orecchio "secco" sarà più parsimonioso, perché. Può essere possibile evitare la mastoidotomia. I risultati di tale interferenza sull'orecchio "secco" dopo timpanoplastica senza mastoidectomia sono migliori.

Tuttavia, anche un orecchio "secco" con una perforazione della membrana timpanica è un campo chirurgico, in asettico di cui non possiamo essere sicuri. Indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di suppurazione, nel 20% dei pazienti i microrganismi che reagiscono debolmente alla terapia antibiotica sistemica convenzionale sono isolati. Questo è il motivo per cui tali operazioni sono indicate come "semi-condizionati", richiedono una preparazione preoperatoria e una profilassi antibiotica postoperatoria.

Tradizionalmente, l'otite media purulenta cronica e il colesteatoma sono trattati con chirurgia radicale sull'orecchio medio.

Naturalmente, il punto più importante è la prevenzione del colesteatoma, e quindi la tesi della chirurgia dell'orecchio precoce dovrebbe essere la prima. Nella maggior parte dei casi, il rafforzamento del timpano tasca di svincolo in utilizzando cartilagine impedisce lo sviluppo di retrazione e colesteatoma, ma il medico in questo caso è quello di convincere il paziente della necessità di un intervento chirurgico, perché in questa fase della qualità della vita del paziente è praticamente non influenzato. Tuttavia, va ricordato che la tasca retrazione non progredirà necessariamente e porterà allo sviluppo del colesteatoma. Tuttavia, è possibile seguire lo sviluppo del processo solo con un controllo adeguato. Pertanto, è necessario monitorare il paziente, preferibilmente nello stesso istituto medico, nonché la documentazione video dei risultati.

Il secondo punto chiave per la scelta di una strategia per l'intervento chirurgico è la scansione TC delle ossa temporali. Sfortunatamente, per quanto riguarda il colesteatoma, la specificità diagnostica e la sensibilità di questo metodo sono quasi uguali a quelle per le granulazioni e il tessuto fibroso. Con insignificanti segni otoscopici di colesteatoma, la TC perde il suo significato diagnostico e rimane una mappa delle caratteristiche anatomiche di questo particolare paziente. Ciò porta al fatto che qualsiasi oscuramento nell'area di antrum o cellule del processo mastoideo è spesso trattato come colesteatoma. In Russia, questo di solito sposta gli otochirurghi per scegliere il BTE e l'intervento radicale.

Il terzo punto importante è la scelta dell'accesso operativo. Nella maggior parte dei casi, con un processo cronico nell'orecchio, si osserva un processo sclerotico pronunciato nella regione delle cellule perianate. Antrum è di solito di piccole dimensioni e. Per avvicinarsi in modo brevia, è necessario aprire una serie abbastanza ampia di osso sclerotizzato. Pertanto, nel caso dell'approccio retroauricolare e della rimozione della parete posteriore del canale uditivo esterno, una grande dimensione della cavità postoperatoria è predeterminata. A questo proposito, l'approccio endoural è preferito, ad eccezione dei casi di colestime estensivo con fistola del canale semicircolare laterale o paresi del nervo facciale. Tale accesso darà l'opportunità di fermarsi in tempo quando si raggiungono i confini del colesteatoma, preservando le strutture ossee che non sono interessate al processo. Questo e sua volta facilita il recupero intraoperatorio parete laterale del sottotetto, aditusa e la parete posteriore del canale uditivo esterno mediante autocartilage presa dal trago o una superficie posteriore del padiglione auricolare.

Operazioni ripetute sono necessarie in caso di ricadute di colesteatoma.

Non bisogna dimenticare i vantaggi della tecnica operativa nel caso del colesteatoma con conservazione della parete posteriore del canale uditivo esterno come il più conservatore di organi.

Pertanto, il trattamento conservativo dell'otite media suppurativa cronica è considerato una preparazione preoperatoria all'intervento chirurgico nell'orecchio medio. Quanto prima viene ripristinata l'integrità del sistema dell'orecchio medio, tanto più sicuro sarà il sistema di trasporto mucociliare, uno dei meccanismi più importanti che fornisce una normale funzione dell'orecchio medio e la componente neurosensoriale meno pronunciata della perdita dell'udito.

Ulteriore gestione

La gestione postoperatoria dei pazienti è nel bagno giornaliero e il lavaggio dell'orecchio.

Prevenzione

La prevenzione dell'otite media purulenta cronica consiste nel trattamento tempestivo e razionale dell'otite media acuta.

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Previsione

Con un trattamento chirurgico tempestivo, la prognosi è favorevole.

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