Mal di gola flemmonico

La tonsillite flemmonosa, o paratonsillite acuta (secondo B.S. Preobrazhensky), è un'infiammazione purulenta acuta del tessuto peritonsillare, che si verifica principalmente o secondariamente, come complicazione 1-3 giorni dopo una tonsillite follicolare o lacunare.

Nella tonsillite flemmonosa, il processo è nella stragrande maggioranza dei casi monolaterale, si verifica più spesso in persone di età compresa tra 15 e 40 anni, meno spesso - in età inferiore ai 15 anni e molto raramente - in età inferiore ai 6 anni.

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Causa della tonsillite flemmonosa

Il fattore eziologico è rappresentato da microrganismi piogeni, il più delle volte streptococchi, che penetrano nel tessuto paratonsillare e in altri tessuti extratonsillare dalle lacune profonde delle tonsille palatine, che si trovano in uno stato di infiammazione a causa del danno alla pseudocapsula tonsillare. La tonsillite flemmonosa può anche verificarsi a seguito di un danno al tessuto peritonsillare nella tonsillite difterica e scarlattina.

Esistono tre forme di paratonsillite:

• edematoso;
• infiltrativo;
• ascesso.

In sostanza, queste forme, con il completo sviluppo dell'ascesso peritonsillare, agiscono come stadi di una singola malattia, che si conclude con un ascesso o un flemmone. Tuttavia, sono possibili anche forme abortive di peritonsillite, che si concludono con i primi due stadi.

La tonsillite flemmonosa è localizzata più spesso nell'area del polo superiore della tonsilla, meno frequentemente nello spazio retrotonsilare o dietro la tonsilla, nell'area dell'arco posteriore. Si distinguono anche tonsillite flemmonosa bilaterale, ascesso nell'area della fossa sopratintilare o all'interno del parenchima tonsillare.

Sintomi della tonsillite flemmonosa

Si avvertono forti dolori alla gola da un lato, che costringono il paziente a rifiutare persino l'assunzione di cibi liquidi. La voce diventa nasale, l'eloquio è confuso, il paziente forza la testa in una posizione inclinata in avanti e verso l'ascesso, a causa della paresi del palato molle; il cibo liquido fuoriesce dal naso quando si cerca di deglutirlo. Si verifica una contrattura dell'articolazione temporo-mandibolare sul lato dell'ascesso, a causa della quale il paziente può aprire la bocca solo di pochi millimetri. Si avverte un odore sgradevole con una miscela di acetone dalla bocca, salivazione abbondante, la deglutizione della saliva è accompagnata da movimenti ausiliari forzati della colonna cervicale. La temperatura corporea sale a 40 °C, le condizioni generali sono moderate, forte mal di testa, grave debolezza, affaticamento, dolore alle articolazioni, dietro lo sterno, i linfonodi regionali sono nettamente ingrossati e dolenti alla palpazione.

Tra il 5° e il 7° giorno (circa il 12° giorno dall'insorgenza dell'angina, il più delle volte 2-4 giorni dopo la scomparsa di tutti i suoi sintomi), si rileva una distinta protrusione del palato molle, il più delle volte al di sopra del polo superiore della tonsilla. In questo caso, l'esame della faringe diventa sempre più difficile a causa della contrattura dell'articolazione temporo-mandibolare (gonfiore del legamento pterigo-mandibolare dell'omonimo muscolo). La faringoscopia rivela grave iperemia e tumefazione del palato molle. La tonsilla è spostata verso la linea mediana e verso il basso. Nell'area dell'ascesso in formazione, si riscontra un infiltrato fortemente dolente, che protrude verso l'orofaringe. In caso di ascesso maturo, alla sommità di questo infiltrato, la mucosa e la parete dell'ascesso si assottigliano e il pus traspare sotto forma di una macchia bianco-giallastra. Se durante questo periodo si apre un ascesso, dalla cavità vengono rilasciati fino a 30 ml di pus denso, maleodorante e verdastro.

Dopo l'apertura spontanea dell'ascesso, si forma una fistola; le condizioni del paziente si normalizzano rapidamente, diventando stabili; la fistola si chiude dopo l'obliterazione cicatriziale della cavità ascessuale e si verifica la guarigione. Con l'apertura chirurgica dell'ascesso, anche le condizioni del paziente migliorano, ma il giorno successivo, a causa dell'adesione dei lembi dell'incisione e dell'accumulo di pus nella cavità ascessuale, la temperatura corporea aumenta nuovamente, il dolore alla gola si intensifica nuovamente e le condizioni generali del paziente peggiorano nuovamente. La separazione dei lembi dell'incisione porta nuovamente alla scomparsa del dolore, alla libera apertura della bocca e a un miglioramento delle condizioni generali.

L'esito di un ascesso peritonsillare è determinato da molti fattori, principalmente dalla sua localizzazione:

1. apertura spontanea attraverso la capsula assottigliata dell'ascesso nella cavità orale, nella fossa sopratindale o, in rari casi, nel parenchima della tonsilla; in questo caso si verifica una tonsillite parenchimatosa acuta, di natura flemmonosa con scioglimento del tessuto tonsillare e fuoriuscita di pus nella cavità orale;
2. penetrazione del pus attraverso la parete laterale della faringe nello spazio parafaringeo con comparsa di un'altra forma nosologica - flemmone laterale del collo, molto pericolosa per le sue complicazioni secondarie (penetrazione dell'infezione negli spazi muscolari perifasciali, risalita dell'infezione alla base del cranio o discesa nel mediastino;
3. sepsi generale dovuta alla diffusione di trombi infetti dalle piccole vene tonsillari in direzione del plesso venoso interno pterigopalatino, quindi lungo la vena faciale posteriore fino alla vena faciale comune e alla vena giugulare interna.

Casi di complicazioni intracraniche (meningite, trombosi del seno longitudinale superiore, ascesso cerebrale) sono descritti negli ascessi peritonsillari, che si sono formati in seguito alla diffusione di un trombo dal plesso venoso pterigopalatino interno non verso il basso, cioè non in direzione della vena facciale posteriore, ma verso l'alto, verso le vene orbitarie e oltre fino al seno longitudinale.

Complicanze della tonsillite flemmonosa

Una grave complicazione dell'ascesso peritonsillare è la tromboflebite del seno cavernoso, la cui penetrazione dell'infezione avviene attraverso le connessioni delle vene tonsillari con detto seno attraverso il plesso venoso pterigoideo, vene che passano nella cavità cranica attraverso le aperture ovali e rotonde, o retrogradamente attraverso la vena giugulare interna e il seno venoso petroso inferiore.

Una delle complicanze più pericolose dell'ascesso peritonsillare e del flemmone laterale del collo è l'emorragia arrosiva (secondo AV Belyaeva, nello 0,8% dei casi), che si verifica a seguito della distruzione dei vasi che alimentano le tonsille palatine o dei vasi sanguigni più grandi che passano nello spazio parafaringeo. Un'altra complicanza altrettanto pericolosa sono gli ascessi perifaringei.

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Trattamento della tonsillite flemmonosa e dell'ascesso peritonsillare

Il trattamento dell'ascesso peritonsillare si divide in non chirurgico, semichirurgico e chirurgico. Il trattamento non chirurgico include tutti i metodi e le misure sopra descritti in relazione al trattamento della tonsillite, ma è importante notare che nella maggior parte dei casi non influenzano lo sviluppo del processo infiammatorio e prolungano solo la condizione dolorosa del paziente. Molti autori, al contrario, propongono diversi metodi che accelerano la maturazione dell'ascesso e lo portano allo stadio purulento, in cui viene aperto. Diversi autori suggeriscono di eseguire una "apertura" preventiva dell'infiltrato anche prima della fase di formazione di pus, al fine di ridurre la tensione dei tessuti infiammati e dolenti e accelerare la maturazione dell'ascesso.

Se la posizione dell'apertura dell'ascesso è difficile da determinare (la sua posizione profonda), si esegue una puntura diagnostica in direzione del sospetto infiltrato. Inoltre, il pus ottenuto tramite puntura può essere immediatamente inviato per l'esame microbiologico e la determinazione dell'antibiogramma (sensibilità dei microrganismi agli antibiotici).

Puntura dell'ascesso peritonsillare

Dopo aver anestetizzato la mucosa sopra l'infiltrato mediante doppia lubrificazione con una soluzione di cocaina al 5%, si inietta un ago lungo e spesso su una siringa da 10 ml in un punto situato leggermente verso l'alto e verso l'interno rispetto all'ultimo molare inferiore. L'ago viene fatto avanzare lentamente con una leggera angolazione dal basso verso l'alto e verso l'interno, fino a una profondità non superiore a 2 cm. Durante l'avanzamento dell'ago, si tenta di aspirare il pus. Quando l'ago entra nella cavità ascessuale, si avverte una sensazione di caduta. Se non è possibile aspirare il contenuto dell'ascesso, si effettua una nuova iniezione nel palato molle in un punto situato al centro della linea che collega la base dell'ugola all'ultimo molare inferiore. Se non si ottiene pus, l'ascesso non viene aperto e (sullo sfondo di un trattamento non chirurgico) si adotta un atteggiamento attendista, poiché la puntura stessa favorisce lo sviluppo inverso del processo infiammatorio o accelera la maturazione dell'ascesso con la sua successiva rottura spontanea.

L'apertura dell'ascesso peritonsillare consiste nell'apertura smussa dell'ascesso attraverso la fossa sopratintillare utilizzando una pinza nasale, una pinza curva o una pinza faringea: applicazione di anestesia con soluzione di cloruro di cocaina al 5-10% o miscela di Bonin (mentolo, fenolo, cocaina 1-2 ml ciascuno), oppure anestetico per aerosol (3-5 secondi con 1 minuto di pausa - 3 volte in totale). L'anestesia viene eseguita nell'area degli archi infiltrati e sulla superficie delle tonsille e dell'infiltrato. È possibile utilizzare una premedicazione (difenidramina, atroina, sedalgin). L'anestesia per infiltrazione dell'area dell'ascesso con novocaina provoca un dolore acuto, di intensità superiore a quello che si manifesta durante l'apertura stessa, e non produce l'effetto desiderato. Tuttavia, l'introduzione di 2 ml di ultracaina o di una soluzione di novocaina al 2% nello spazio retrotonsillare, o l'infiltrazione del palato molle e della parete faringea posteriore con una soluzione di novocaina all'1% al di fuori della zona di infiltrazione infiammatoria, danno risultati positivi: riducono l'intensità del dolore e, soprattutto, riducono la gravità della contrattura dell'articolazione temporo-mandibolare e facilitano un'apertura più ampia della bocca. Se il "trisma" persiste, si può provare a ridurne lubrificando l'estremità posteriore del cornetto nasale medio con una soluzione di cocaina al 5% o con la miscela di Bonin, che consente di ottenere un effetto anestetico repercussivo sul ganglio pterigopalatino, direttamente correlato ai muscoli masticatori del lato corrispondente.

L'apertura smussa dell'ascesso viene eseguita come segue. Dopo aver ottenuto l'anestesia, una pinza nasale chiusa viene inserita nella fossa sopratindale con un certo sforzo, superando la resistenza dei tessuti, fino a una profondità di 1-1,5 cm. Successivamente, i rami della pinza vengono divaricati e vengono eseguiti 2-3 movimenti verso l'alto, all'indietro e verso il basso, cercando di separare l'arco anteriore dalla tonsilla. Questa manipolazione crea le condizioni per lo svuotamento della cavità ascessuale dal pus, che defluisce immediatamente nella cavità orale. È necessario assicurarsi che le masse purulente non vengano ingerite o entrino nelle vie respiratorie. A tal fine, al momento della fuoriuscita del pus, la testa del paziente viene inclinata in avanti e verso il basso.

Diversi autori raccomandano di eseguire la dissezione smussa non solo dopo la formazione dell'ascesso, ma anche nei primi giorni di formazione dell'infiltrato. Questo metodo è giustificato da numerose osservazioni, che indicano che dopo tale dissezione il processo si inverte e non si forma un ascesso. Un altro effetto positivo del drenaggio dell'infiltrato è il rapido sollievo dal dolore, la facilità all'apertura della bocca e il miglioramento delle condizioni generali del paziente. Ciò è dovuto al fatto che, a seguito del drenaggio dell'infiltrato, viene rilasciato un liquido ematico contenente un gran numero di microrganismi attivi e i loro prodotti di scarto (biotossine), il che riduce drasticamente la sindrome da intossicazione.

Immediatamente dopo l'apertura dell'ascesso peritonsillare con mezzi smussati, al paziente vengono offerti sciacqui con diverse soluzioni antisettiche o decotti a base di erbe (camomilla, salvia, iperico, menta). Il giorno successivo, la manipolazione eseguita il giorno prima viene ripetuta (senza anestesia preliminare) inserendo una pinza nel foro precedentemente praticato e aprendone i rami nella cavità ascessuale.

Il trattamento chirurgico dell'ascesso peritonsillare viene eseguito in posizione seduta, con un assistente che tiene ferma la testa del paziente da dietro. Viene utilizzato un bisturi affilato, la cui lama è avvolta in cotone idrofilo o nastro adesivo in modo che una punta lunga 1-1,5 cm rimanga libera (per impedire una penetrazione più profonda dello strumento). Il bisturi viene iniettato nel sito di maggiore protrusione o in un punto corrispondente al centro di una linea tracciata dalla base dell'ugola all'ultimo molare inferiore. L'incisione viene estesa verso il basso lungo l'arco palatino anteriore per una lunghezza di 2-2,5 cm. Quindi uno strumento smusso (pinza nasale o pinza arcuata faringea) viene inserito nell'incisione, penetrando in profondità nella cavità ascessuale fino al punto da cui è stato estratto il pus durante la puntura. Le branche dello strumento vengono divaricate con una certa forza e, se l'operazione ha successo, dall'incisione fuoriesce immediatamente un pus denso, cremoso e maleodorante misto a sangue. Questa fase dell'operazione è estremamente dolorosa, nonostante l'anestesia, ma dopo 2-3 minuti il paziente avverte un notevole sollievo, il dolore spontaneo scompare, la bocca inizia ad aprirsi quasi completamente e dopo 30-40 minuti la temperatura corporea scende a valori subfebbrili e dopo 2-3 ore torna alla normalità.

Di solito, durante la notte successiva e al mattino del giorno seguente, ricompargono dolore e difficoltà ad aprire la bocca. Questi fenomeni sono causati dall'adesione dei lembi della ferita e dal nuovo accumulo di pus, per cui i lembi dell'incisione vengono nuovamente divaricati introducendo una pinza nella cavità ascessuale. Si consiglia di ripetere questa procedura di notte, alla fine della giornata lavorativa. Dopo l'apertura dell'ascesso, al paziente vengono prescritti sciacqui tiepidi (36-37 °C) con diverse soluzioni antisettiche e viene somministrato un farmaco sulfanilamide o un antibiotico per uso orale (intramuscolare) per 3-4 giorni, oppure il trattamento iniziato viene continuato per lo stesso periodo. La completa guarigione si verifica solitamente entro il 10° giorno dall'apertura, ma il paziente, se il periodo postoperatorio è favorevole, può essere dimesso dall'ospedale 3 giorni dopo l'operazione.

Gli ascessi retrotonsillare di solito si aprono spontaneamente, oppure vengono aperti con il metodo descritto sopra. Nel caso di un ascesso dell'arco anteriore o posteriore, si pratica un'incisione lungo l'arco, si allontanano i margini dell'incisione con uno strumento con rami più sottili, si penetra nella cavità ascessuale e la si svuota come di consueto.

Se al culmine di un ascesso peritonsillare si avverte sollievo nell'aprire la bocca e un forte calo del dolore senza aprire l'ascesso, ma con un progressivo peggioramento delle condizioni generali del paziente e la comparsa di gonfiore sotto l'angolo della mandibola, ciò indica una fuoriuscita di pus nello spazio perifaringeo.

L'apertura di un ascesso peritonsillare dovrebbe essere considerata un trattamento palliativo e sintomatico, poiché non porta all'eliminazione della causa della malattia, ovvero la tonsilla infetta e i tessuti circostanti. Pertanto, a ogni paziente che abbia mai sofferto di un ascesso peritonsillare dovrebbero essere rimosse le tonsille. Tuttavia, la rimozione delle tonsille dopo un ascesso peritonsillare in fase "fredda" è associata a notevoli difficoltà tecniche, dovute alla presenza di cicatrici dense, talvolta sature di sali di calcio e non suscettibili di essere tagliate con un'ansa tonsillotomica. Pertanto, in molte cliniche dell'URSS, dal 1934, è stata praticata la rimozione delle tonsille palatine in fase "calda" o addirittura "calda" dell'ascesso (tonsillectomia ascessuale).

L'intervento chirurgico sul lato dell'ascesso, se eseguito in anestesia locale, è caratterizzato da dolore significativo; tuttavia, la presenza di pus nello spazio peritonsillare facilita la separazione della tonsilla, poiché il processo suppurativo stesso, diffondendo il pus attorno alla capsula tonsillare, "svolge" parzialmente questo compito. L'intervento chirurgico deve essere iniziato dal lato malato. Dopo aver rimosso la tonsilla e aver revisionato la cavità ascessuale, è necessario rimuovere con cura il pus rimanente, sciacquare il cavo orale con una soluzione di furacilina raffreddata, trattare la nicchia delle tonsille palatine e la cavità ascessuale con una soluzione al 70% di alcol etilico e solo successivamente procedere all'intervento sul lato opposto. Alcuni autori raccomandano di eseguire l'ascesso-tonsillectomia solo sulla tonsilla "causale".

Secondo B.S. Preobrazhensky, l'ascesso-toisillectomia è indicata:

1. per tonsilliti ricorrenti e ascessi;
2. in caso di ascesso peritonsillare protratto;
3. in caso di setticemia emergente o sviluppata;
4. quando, dopo l'apertura chirurgica o spontanea di un ascesso, si osserva un sanguinamento dalla regione peritonsillare.

In quest'ultimo caso, a seconda dell'intensità dell'emorragia, prima di rimuovere la tonsilla, è consigliabile prelevare l'arteria carotide esterna con una legatura provvisoria e pinzarla con una speciale pinza vascolare elastica (morbida) nelle fasi più critiche dell'intervento. Dopo aver legato il vaso sanguinante nella ferita, la pinza viene rilasciata e il campo operatorio viene controllato per l'assenza o la presenza di sanguinamento.