Epatite da toxoplasmosi

L'epatite toxoplasmica congenita è una malattia causata dal toxoplasma contratto dal feto in epoca prenatale da una madre affetta da toxoplasmosi.

Diffusione

La toxoplasmosi è uno dei problemi sanitari più urgenti. Nella struttura delle malattie opportunistiche in Russia, la toxoplasmosi si colloca al terzo posto dopo la tubercolosi e l'infezione da citomegalovirus.

L'agente eziologico della toxoplasmosi è ampiamente diffuso in natura e, attraverso il contatto con animali domestici e da fattoria, la popolazione ne contrae l'infezione, con una percentuale che va dal 6 al 90%. Ad esempio, nel Circondario autonomo tedesco, l'infezione da toxoplasmosi è stata rilevata nel 36,3% dei residenti e nella regione della Kamchatka nel 13%.

In Inghilterra il tasso di sieroprevalenza del Toxoplasma è del 9,1%.

Tra i soggetti infettati dal toxoplasma le donne sono in prevalenza, il che si spiega apparentemente con il loro maggiore coinvolgimento nella preparazione dei cibi e con il contatto con la carne cruda.

La presenza di toxoplasmosi nelle donne in gravidanza viene rilevata con una frequenza molto elevata: in Svezia, ad esempio, la sieropositività per la toxoplasmosi tra le donne in gravidanza è stata riscontrata nel 18% dei casi.

In Russia, gli anticorpi contro il toxoplasma vengono rilevati nelle donne in gravidanza con una frequenza dal 10 al 40,6%. L'infezione dei neonati con il toxoplasma raggiunge livelli significativi: dal 17,3 al 26,3%.

Nei feti e nei neonati morti per malformazioni congenite, l'infezione intrauterina da toxoplasma viene rilevata nell'1,7% dei casi e la presenza simultanea di un'infezione intrauterina causata da toxoplasma e virus herpes simplex viene rilevata nell'11,5%.

Cause dell'epatite da Toxoplasma

L'agente eziologico della toxoplasmosi, Toxoplasma gondii, appartiene al genere Protozoi, classe Sporozoi, ordine Coccidi. Esistono forme proliferative di toxoplasma, o endozoidi (tassizoidi), cisti e ovociti (lo stadio di quiescenza del patogeno nell'intestino dell'ospite finale). Le cisti si formano nel corpo dell'ospite intermedio (uomo, bovini). Sono localizzate principalmente nel cervello, negli occhi, nel miocardio e nei muscoli. Il Toxoplasma si riproduce anche all'interno delle cisti. Successivamente, abbandona le cisti, penetra nelle cellule dell'ospite, dove inizia a riprodursi. Questo avviene durante le recidive di toxoplasmosi nell'uomo. I parassiti vitali presenti nelle cisti possono persistere nell'organismo infetto per tutta la vita. Il Toxoplasma non si trasmette da persona a persona. In caso di infezione primaria causata da toxoplasma durante la gravidanza, il patogeno viene trasmesso al feto. In una donna già infetta e quindi non immune, una nuova infezione da toxoplasmosi è accompagnata da parassitemia, almeno a breve termine, e gli endozoi (forme proliferative del patogeno) possono essere trasportati attraverso il flusso sanguigno nella placenta materna. Successivamente, se la funzione barriera dello strato trofoblastico del corion è compromessa, il parassita penetra nel flusso sanguigno fetale. La probabilità di trasmissione transplacentare del toxoplasma (dal 10 all'80%) dipende dall'età gestazionale del feto. La gravità delle lesioni fetali diminuisce con l'aumentare dell'età gestazionale, ma il rischio di infezione fetale aumenta.

L'infezione da Toxoplasma nel feto provoca forme acute o croniche della malattia, provoca anomalie dello sviluppo e può causare danni a vari organi e sistemi.

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Morfologia

Nell'epatite congenita da toxoplasmosi, vengono descritte con maggiore frequenza anche lesioni di altri organi. Ad esempio, si osservano meningoencefalite, miocardite, polmonite, pielonefrite, enterocolite, ecc.

Il fegato è solitamente ingrandito. L'esame istologico rivela la conservazione della struttura lobulare, la discomplessazione dei fasci epatici e la presenza di infiltrato linfoistiocitario. Si rileva distrofia ialina e vacuolare negli epatociti, si osserva necrosi centrolobulare degli epatociti e necrosi lungo la periferia dei lobuli, ed è presente colestasi. Si rilevano cisti di Toxoplasma negli infiltrati linfoistiocitari e si nota la formazione di piccoli granulomi da cellule linfoidi e monocitiche con una miscela di cellule epitelioidi.

Sintomi dell'epatite toxoplasmica

La maggior parte dei bambini con epatite congenita da toxoplasmosi nasce a termine e ha un punteggio Apgar di 7-8 punti. La condizione è valutata come moderata, in alcuni neonati può essere grave. L'intossicazione si osserva sotto forma di letargia, rifiuto di mangiare, rigurgito. L'ittero compare al 2°-3° giorno di vita, da lieve a intenso. In tutti i bambini si osserva un aumento delle dimensioni del fegato e una sua compattazione. Il fegato viene palpato sotto l'arco costale di 3-5 cm; il bordo è arrotondato, la superficie è liscia. La splenomegalia è registrata nel 30-40% dei pazienti, mentre la milza sporge dall'ipocondrio di 1-2 cm. L'esantema può manifestarsi sotto forma di un'eruzione maculopapulare nelle regioni inguinale e glutea. La linfoadenopatia è presente nel 35-40% dei casi. Le alterazioni cardiache si manifestano con la presenza di soffio sistolico e toni cardiaci attutiti nel 30% dei neonati.

Nell'esame biochimico del sangue: aumento di 2-3 volte del livello di bilirubina totale, contenuto approssimativamente uguale di frazioni coniugate e non coniugate del pigmento; aumento molto debole, in genere di 2 volte, dell'attività di ALT, AST, LDH.

Nella sindrome da colestasi, si osserva un marcato ittero cutaneo e sclerale; la concentrazione sierica di bilirubina totale aumenta di 8-10 volte, con una certa predominanza della frazione coniugata. Allo stesso tempo, il livello di attività della fosfatasi alcalina e della GGT aumenta di 2-2,5 volte. I bambini manifestano ansia e prurito cutaneo. La sindrome emorragica (eruzione petecchiale, emorragie nei siti di iniezione) si verifica spesso nella variante colestatica dell'epatite.

L'ecografia rivela un aumento dell'ecodensità epatica in quasi tutti i bambini con epatite toxoplasmica congenita. Nella variante colestatica, si nota un ispessimento delle pareti della colecisti. La pancreatopatia è presente nel 43% dei casi.

Opzioni di flusso

Il decorso dell'epatite toxoplasmica congenita è acuto. Gradualmente, nell'arco di 2-3 mesi, le condizioni dei bambini migliorano: l'intossicazione diminuisce, l'ittero scompare; nella variante colestatica della malattia, l'ittero può durare fino a 4-5 mesi. Allo stesso tempo, gli indicatori biochimici della colestasi si normalizzano.

Muoiono bambini che, oltre all'epatite, presentano gravi danni ad altri organi e sistemi (meningoencefalite, polmonite, miocardite, ecc.).

L'epatite toxoplasmica congenita può avere un decorso cronico solo in casi isolati. I bambini vengono tenuti sotto osservazione per eventuali alterazioni del sistema nervoso (ipotonia muscolare e ipertensione, disturbi del movimento, idrocefalo) e dell'organo della vista; può verificarsi anche un ritardo dello sviluppo.

Diagnosi dell'epatite toxoplasmica

In presenza di epatite congenita, è necessario differenziare la toxoplasmosi da altre infezioni congenite che si accompagnano allo sviluppo di epatite. Queste includono l'infezione da nitomegalovirus, l'epatite B, l'infezione da virus di Epstein-Barr, la listeriosi, ecc. Di primaria importanza è la rilevazione dei marcatori sierologici dell'infezione in corso. Attualmente, la diagnosi di toxoplasmosi congenita si basa sulla rilevazione di anticorpi anti-toxoplasma (anti-tox®) di classe IgM e IgA nei bambini nei primi mesi di vita utilizzando il metodo ELISA, ma non tutti i bambini con toxoplasmosi congenita presentano questi anticorpi. Nel 30-60% di questi bambini, gli anticorpi anti-toxo IgM e IgA non vengono rilevati.

Solo gradualmente, nel corso di diversi mesi, fino a 1 anno di vita, si formano le IgG anti-toxo in titoli crescenti.

Negli ultimi anni sono emersi nuovi approcci alla diagnosi precoce della toxoplasmosi congenita, tra cui l'infezione asintomatica alla nascita.

Uno di questi è l'uso di antigeni ricombinanti del T. gondii, di cui attualmente ne esistono 6. È stato dimostrato che nei bambini con toxoplasmosi congenita, gli anticorpi contro gli antigeni ricombinanti del toxoplasma della classe IgM vengono rilevati nel 97% dei casi già nei primi due mesi di vita.

Un altro metodo, più laborioso e non sempre efficace, si basa sul rilevamento del DNA del genoma del toxoplasma nel siero sanguigno o in altri substrati biologici dei neonati con toxoplasmosi congenita, nonché nel liquido amniotico dei feti. L'efficacia di questo metodo di identificazione della toxoplasmosi è stimata al 60-70%.

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Trattamento dell'epatite da toxoplasmosi

Terapia etiotropica: ai bambini viene prescritta pirimetamina (cloridina) in una dose giornaliera di 0,5-1 mg per 1 kg di peso corporeo per 5 giorni. Tali cicli di 5 giorni vengono ripetuti 3 volte, con intervalli di 7-10 giorni. Contemporaneamente, viene prescritta sulfadimidina in una dose di 0,2 g per 1 kg di peso corporeo del bambino per 7 giorni. Per prevenire gli effetti collaterali della pirimetamina (cloridina), viene prescritto acido folico in una dose giornaliera di 1-5 mg per 30 giorni. Vengono utilizzati epatoprotettori.

Prevenzione dell'epatite toxoplasmica

È necessario condurre attività igieniche ed educative con le donne in gravidanza. Si raccomanda di lavarsi accuratamente le mani dopo il contatto con carne fresca e animali domestici, e di lavare accuratamente verdure, ortaggi e frutti di bosco. Non è ancora stata sviluppata una prevenzione specifica della toxoplasmosi.