Trombosi dei seni della dura madre

La trombosi dei seni della dura madre è una complicazione, ovvero una malattia indipendente (di origine nosologica) per quanto riguarda il suo decorso clinico e i suoi esiti; in sostanza, è un processo secondario che si verifica come complicazione di un processo purulento-infiammatorio locale o di una setticopiemia generalizzata.

Patogenesi

Un agente infettivo proveniente da un focolaio vicino o da un embolo purulento si diffonde attraverso le vene, più spesso attraverso le vene emissarie, come nel caso, ad esempio, di sinusite purulenta, otite o foruncolo nasale, si deposita sulla parete del seno e dà origine alla formazione di un trombo. Il trombo in crescita si infetta, si scioglie e produce numerosi emboli, che si diffondono nel seno lungo il flusso sanguigno e formano nuovi trombi. Di conseguenza, si verifica un'ostruzione del seno, che porta a congestione venosa, edema cerebrale, idrocefalo interno ed esterno e coma. Nelle malattie purulente primarie dell'orbita, dei seni paranasali e del carbonchio del viso, il seno cavernoso è più spesso colpito dall'infezione. Nei foruncoli e nei carbonchi del cuoio capelluto, nell'erisipela e nell'osteomielite delle ossa della volta cranica, l'infezione penetra nel seno sagittale. Nell'otite purulenta, come già accennato in precedenza, si possono sviluppare trombosi dei seni sigmoidei, petrosi e trasversi, nonché trombosi del bulbo della vena giugulare e tromboflebite della vena stessa. Spesso, la formazione di trombi non si limita a un solo seno, ma si diffonde ad altri seni adiacenti, e non solo nella direzione del flusso sanguigno, ma anche in quella opposta. In un'infezione particolarmente virulenta, la trombosi può diffondersi alle vene che confluiscono nel seno e l'infezione può raggiungere la pia madre. Nella trombosi infettiva del seno, il lume di quest'ultimo è ostruito da un coagulo di sangue o di fibrina, contenente focolai purulenti e microrganismi patogeni. La fusione purulenta del trombo, come già accennato, porta a setticopiemia e piemia con la diffusione di emboli purulenti attraverso il sistema venoso del circolo polmonare e la comparsa di ascessi polmonari multipli. Un'altra variante clinica della trombosi del seno venoso cerebrale è la sepsi, le cui complicanze possono essere endocardite settica, nefrite e formazione di trombi secondari nei plessi venosi della cavità addominale e della pelvi.

Sintomi

Il quadro clinico della trombosi settica del seno cerebrale è caratterizzato da febbre settica, brividi tremanti, sudorazione profusa, forte mal di testa, vomito, sonnolenza o agitazione psicomotoria, delirio, crisi epilettiformi, sopore, fino a evoluzione in stato comatoso. I sintomi meningei possono essere di varia gravità e dipendono dalla vicinanza delle meningi al seno infiammato. La loro comparsa peggiora notevolmente il quadro clinico e la prognosi della malattia.

Il fondo oculare rivela congestione sotto forma di vene varicose, edema della papilla ottica, più accentuato sul lato del seno interessato. Il liquido cerebrospinale è trasparente o xantocromico, a volte con presenza di sangue, con moderata pleiocitosi. La pressione del liquido cerebrospinale è aumentata. La complicazione della trombosi da meningite causa alterazioni del liquido cerebrospinale caratteristiche della meningite purulenta.

Trombosi del seno cavernoso

La trombosi del seno cavernoso è una delle lesioni venose cerebrali più comuni. È solitamente conseguenza di una condizione settica che complica processi purulenti a livello del viso, dell'orbita, dei seni paranasali e, meno comunemente, dell'orecchio.

Sullo sfondo dei pronunciati sintomi generali della sepsi, si osservano chiari segni di compromissione del deflusso sanguigno attraverso il seno cavernoso: edema dei tessuti periorbitari, esoftalmo crescente, chemosi, edema palpebrale, congestione del fondo oculare e segni di atrofia del nervo ottico. La maggior parte dei pazienti sviluppa oftalmoplegia esterna a causa di lesioni al III paio di nervi cranici (n. oculomotorio), IV paio di nervi cranici (n. trocleare) e VI paio di nervi cranici (n. abdotto). Si osservano inoltre ptosi, disturbi pupillari e opacità corneale. In sostanza, questi fenomeni sono patognomonici per una trombosi del seno cavernoso. Lesioni al ramo superiore del V paio di nervi cranici (n. trigemino), che passa in prossimità del seno cavernoso, causano dolore al bulbo oculare e alla fronte e disturbi della sensibilità nell'area interessata dal nervo sopraorbitario.

La trombosi del seno cavernoso può essere bilaterale, e in tal caso la patologia è particolarmente grave. In questo caso, si creano le condizioni affinché l'intero seno cavernoso venga interessato e il processo di formazione del trombo si diffonda a entrambi i seni petrosi e ulteriormente verso i seni occipitali. Esistono casi clinici di trombosi subacuta del seno cavernoso e casi di trombosi asettica primaria, ad esempio nell'ipertensione e nell'aterosclerosi.

La diagnosi viene stabilita sulla base di una condizione settica grave generale, di sintomi cerebrali generali e di sintomi oculari tipici.

Da differenziare dalla trombosi di altri seni paranasali, dalle malattie orbitali primarie, dall'ictus emorragico, dall'encefalite di eziologia infettiva.

Trombosi del seno longitudinale superiore

Il quadro clinico dipende dall'eziologia, dalle condizioni settiche generali, dalla velocità di sviluppo del trombo, dalla sua localizzazione all'interno del seno, nonché dal grado di coinvolgimento delle vene che confluiscono in esso nel processo infiammatorio.

La trombosi settica è particolarmente grave. In caso di trombosi del seno longitudinale superiore, si verificano traboccamento, congestione e tortuosità delle vene della radice del naso, delle palpebre, delle aree frontale e temporale "parietale" (sintomo della testa di Medusa), nonché edema delle suddette aree. La congestione venosa e l'aumento della pressione nelle vene della cavità nasale causano frequenti epistassi. Altri sintomi includono dolore alla percussione della superficie parasagittale del cranio. La sindrome neurologica nella trombosi del seno longitudinale superiore consiste in sintomi di ipertensione endocranica e crisi convulsive, spesso iniziali di un gemito. Talvolta si sviluppa paraplegia inferiore con incontinenza urinaria o tetraplegia.

La diagnosi di trombosi del seno longitudinale superiore è più difficile rispetto a quella di trombosi del seno cavernoso o sigmoideo, poiché i sintomi osservati non sono così tipici e spesso simulano molte altre patologie del sistema nervoso centrale. Un segno affidabile di trombosi del seno longitudinale superiore è la presenza di segni esterni di congestione delle vene superficiali del cuoio capelluto, delle palpebre e del dorso del naso, di edema dei plessi venosi delle conche nasali e di epistassi congestizia, di un aumento del drenaggio delle vene giugulari osservato sullo sfondo di una condizione settica. Informazioni preziose in tutte le forme di tromboembolia dei seni cerebrali sono fornite dall'ecocolordopplerografia dei vasi cerebrali, che indica segni netti di alterata emodinamica cerebrale e congestione venosa.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata in relazione alle stesse condizioni patologiche cerebrali della trombosi infettiva di altri seni paranasali. Dalla trombosi del seno longitudinale superiore, si devono distinguere le cosiddette trombosi marantica dei seni cerebrali, che di solito si sviluppano negli anziani in un contesto di decrepitezza senile con concomitanti infezioni croniche o acute generali, nonché dalle trombosi dei seni cerebrali nei neonati con varie patologie che portano a esaurimento (dissenteria, dispepsia, infezioni croniche, cardiopatie congenite, ecc.). Nella trombosi marantica, il seno cavernoso è più spesso colpito, meno frequentemente il seno retto e molto raramente altri seni paranasali.

Il quadro clinico si sviluppa in modo subacuto: compaiono mal di testa, nausea, vomito, insonnia, perdita di appetito e apatia. Nel fondo oculare si osserva congestione dei nervi ottici. Tra i sintomi neurologici, i più caratteristici sono crisi convulsive generalizzate o jacksoniane, paraparesi inferiore con incontinenza urinaria o paresi di una gamba, o emiparesi. La diagnosi a vita è molto difficile. L'eco-dopplerografia indica una congestione venosa cerebrale. La presenza di infezioni croniche, l'aspetto cachettico del paziente e la sua età facilitano la diagnosi.

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Trattamento

Il trattamento della trombosi rinogena dei seni cerebrali prevede, come misura di emergenza, l'eliminazione della fonte primaria di infezione con successiva sanificazione intensiva. Nella trombosi rinogena dei seni durali, si ricorre all'ampia apertura del seno paranasale responsabile, spesso all'emisinusotomia o alla pansinusotomia con asportazione radicale dei tessuti patologicamente alterati, e alla cura postoperatoria sistematica delle cavità postoperatorie, nel contesto della suddetta terapia antibiotica. Vengono inoltre prescritti anticoagulanti, diuretici, immunoprotettori, vitamine e un'alimentazione proteica completa.

Previsione

La prognosi per la trombosi rinogena delle vene e dei seni cerebrali è determinata dagli stessi fattori degli ascessi rinogeni cerebrali, ma per le malattie infiammatorie rinogene del sistema venoso cerebrale la prognosi è più grave e spesso pessimistica, soprattutto per la trombosi delle vene profonde, dei seni cavernosi e per la sepsi conclamata. Una terapia antibiotica precoce per via endovenosa, intralombare e intracarotidea, con un potente supporto di terapia trombolitica, antimicrobica specifica e immunologica, facilita la prognosi.

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