Trombosi della vena renale

La trombosi venosa renale è rara negli adulti. Il trombo può formarsi nella vena cava inferiore o in piccoli rami della vena renale.

Le cause trombosi della vena renale

La lesione è il più delle volte monolaterale. Di solito si verifica in concomitanza con:

• trombosi ascendente in corso della vena cava inferiore;
• congestione venosa dovuta a insufficienza cardiaca congestizia in fase di scompenso;
• disturbi del sistema di coagulazione del sangue, condizioni che portano all'ispessimento del sangue - sindrome nefrosica, eritremia;
• nefropatia membranosa;
• sindrome da antifosfolipidi.

Altre cause di trombosi della vena renale includono il cancro renale e le masse retroperitoneali. Nei bambini, la trombosi della vena renale può verificarsi a seguito di grave disidratazione con diarrea profusa.

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Sintomi trombosi della vena renale

I sintomi della trombosi venosa renale sono caratterizzati da edema, danno venoso al rene e danno secondario ai nefroni. La trombosi venosa renale acuta si manifesta con dolore acuto nella regione lombare del lato interessato, ematuria di intensità variabile; in caso di trombosi bilaterale è possibile una riduzione della diuresi; in caso di danno al lato destro, si osserva dolore al lato destro.

La trombosi venosa renale cronica si sviluppa dopo una fase iniziale acuta con dolore ed ematuria o come condizione prevalentemente cronica. Il dolore, se presente, è lieve, sordo e sordo; l'ematuria è visivamente impercettibile nella maggior parte dei casi, ma la proteinuria dovuta all'ipertensione venosa renale sviluppata raggiunge rapidamente il livello nefrosico e porta al caratteristico edema nefritico; l'ipertensione arteriosa è possibile, ma non caratteristica.

In alcuni pazienti con trombosi a lento sviluppo, si forma un flusso sanguigno adeguato attraverso i vasi collaterali e i pazienti non presentano alcun disturbo significativo.

Forme

La trombosi venosa renale può essere monolaterale o bilaterale, acuta o cronica.

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Diagnostica trombosi della vena renale

In caso di sospetto di questa patologia, è necessario prestare particolare attenzione alla raccolta dell'anamnesi, poiché una trombosi primaria isolata delle vene renali è praticamente impossibile. È fondamentale valutare la predisposizione alla trombosi venosa ricorrente e al tromboembolismo, nonché la terapia somministrata. La trombosi può essere provocata da un'assunzione inadeguata di anticoagulanti. In presenza di un quadro clinico evidente di insufficienza circolatoria, è opportuno tenere presente che la trombosi si sviluppa in caso di grave insufficienza ventricolare destra, che porta al ristagno di sangue nelle vene del circolo sistemico. La sindrome nefrosica, che può portare a trombosi venosa, deve essere estremamente scompensata.

Sia nell'insufficienza circolatoria che nella sindrome nefrosica, la trombosi venosa renale può essere provocata dal tentativo di ottenere una compensazione mediante la prescrizione di diuretici dell'ansa, soprattutto in dosi elevate e per un periodo prolungato. Infine, qualsiasi trombosi venosa ricorrente senza causa apparente, comprese le vene renali, è molto caratteristica dei tumori maligni e la prima manifestazione della malattia può essere la trombosi. L'esito della malattia è la nefrosclerosi, ma con un trattamento adeguato è possibile il ripristino della funzionalità renale.

In caso di trombosi venosa renale acuta, i metodi fisici possono rilevare dolore nella regione lombare del lato interessato e sangue nelle urine.

Nella trombosi cronica, l'edema di tipo nefrosico viene rilevato tramite esame obiettivo e palpazione. È essenziale prestare attenzione ai segni di congestione venosa degli arti inferiori, al gonfiore della metà inferiore del corpo, che può indicare un'alterazione del deflusso sanguigno attraverso la vena cava inferiore, nonché allo sviluppo di collaterali venosi della parete addominale anteriore.

Diagnostica di laboratorio della trombosi della vena renale

Nell'analisi delle urine generale, la trombosi venosa renale acuta è caratterizzata da ematuria, che può essere molto pronunciata. Nella trombosi venosa renale cronica, si rileva microematuria e, soprattutto, proteinuria, che può raggiungere livelli nefrosici (superiori a 3,5 g/die). Nei pazienti con proteinuria, si riscontrano naturalmente cilindri ialini.

La determinazione della proteinuria giornaliera è indicata in caso di aumento dell'escrezione proteica per valutarne le perdite effettive. Con una proteinuria giornaliera pari o superiore a 3,5 g, la probabilità di sviluppare una sindrome nefrosica è elevata. Un esame del sangue generale può rivelare trombocitopenia. Un esame del sangue biochimico può rivelare un livello elevato di creatinina (specialmente in caso di trombosi bilaterale) e, in caso di sindrome nefrosica, ipoproteinemia e iperlipidemia.

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Diagnostica strumentale della trombosi della vena renale

L'urografia escretoria nella fase acuta della malattia rivela un ingrossamento del rene interessato e una caratteristica riduzione della sua funzione fino alla sua completa scomparsa. Talvolta sono visibili difetti di riempimento nella pelvi renale dovuti a coaguli di sangue. Talvolta sono visibili rientranze corrispondenti a vene collaterali dilatate lungo i contorni della parte prossimale dell'uretere.

La cistoscopia, indicata in presenza di ematuria, può rivelare la fuoriuscita di urina macchiata di sangue attraverso uno degli ureteri, consentendo di determinare il lato della lesione e di escludere nettamente la glomerulonefrite.

È necessario eseguire un coagulogramma il prima possibile per valutare l'emocoagulazione. Senza un coagulogramma, la somministrazione di anticoagulanti o farmaci emostatici in caso di sospetta trombosi venosa renale è controindicata.

L'ecografia renale con dopplerografia consente una rapida valutazione delle condizioni dei reni e dei principali vasi renali. Il valore di questo metodo risiede nella sua relativa semplicità e nella sua disponibilità 24 ore su 24.

La renografia radioisotopica e la nefroscintigrafia dinamica vengono eseguite di routine principalmente per valutare la simmetria della nefropatia. Nella trombosi venosa renale cronica, anche bilaterale, il danno renale è sempre asimmetrico, mentre nelle nefropatie immunitarie è sempre simmetrico.

La TC e la RM sono metodi diagnostici informativi.

La venografia renale selettiva è il principale metodo diagnostico che consente la determinazione più affidabile della natura e dell'estensione del danno alle vene renali, anche se talvolta la diagnosi può essere effettuata eseguendo la cavagrafia.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Tutti i soggetti con sospetta ipertensione venosa renale dovrebbero consultare un urologo (o, in sua assenza, un chirurgo vascolare) e un radiologo, specialista in angiografia. Se il paziente presenta proteinuria e se è necessario escludere una glomerulonefrite, è opportuno consultare un nefrologo.

Diagnosi differenziale

La trombosi venosa renale acuta deve essere differenziata principalmente dalla colica renale. La differenza fondamentale è la proteinuria. La colica renale non è caratterizzata da proteinuria significativa, mentre è naturale nella trombosi venosa renale. Di solito, la situazione viene risolta eseguendo un'ecografia (preferibilmente con Doppler). Un'ematuria grave, soprattutto con coaguli, può suggerire un possibile tumore del rene o delle vie urinarie.

In caso di proteinuria grave, è necessario innanzitutto escludere varie forme di glomerulonefrite cronica associate a sindrome nefrosica. Questa questione è piuttosto complessa, poiché la sindrome nefrosica stessa può essere causa di trombosi venosa. Una proteinuria grave con scarso sedimento urinario può richiedere una diagnosi differenziale con l'amiloidosi renale, soprattutto se il paziente presenta almeno una lieve riduzione della filtrazione glomerulare. La biopsia renale, che di solito consente di differenziare nettamente diverse forme di glomerulonefrite dall'amiloidosi, se si sospetta la malattia, diventa rischiosa a causa dell'elevato rischio di sanguinamento da vene intrarenali dilatate.

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Trattamento trombosi della vena renale

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La trombosi venosa renale acuta è un'indicazione assoluta al ricovero ospedaliero. In caso di sospetta trombosi venosa renale cronica, è indicato anche il ricovero ospedaliero per accertamenti in regime di degenza.

Inoltre, la gravità delle condizioni di tali pazienti con la malattia di base, contro la quale si verifica la trombosi della vena renale, di norma richiede anche un trattamento ospedaliero.

In caso di ematuria grave è indicato il riposo a letto rigoroso.

Trattamento farmacologico della trombosi venosa renale

Se la diagnosi è confermata, è legittimo tentare la trombolisi con anticoagulanti diretti: eparina sodica o eparine a basso peso molecolare, come l'enoxaparina sodica (Klexane) 1-1,5 mg/kg/die. Ovviamente, tale trattamento della trombosi venosa renale è controindicato in presenza anche di lieve ematuria. Anche la trombolisi è efficace e può portare al ripristino della funzionalità renale. Oltre alla terapia anticoagulante, ai bambini viene mostrata la correzione dei disturbi idroelettrolitici.

L'ematuria grave è un'indicazione per l'avvio immediato della terapia emostatica, anche nonostante una certa probabilità di progressione della trombosi venosa. Di solito, si inizia con etamsilato 250 mg 3-4 volte al giorno per via intramuscolare o endovenosa.

Il trattamento farmacologico della trombosi venosa renale cronica è estremamente difficile. Se la proteinuria non è immune, ma è associata esclusivamente a ipertensione venosa renale, la terapia immunosoppressiva (glucocorticoidi, citostatici) sarà ovviamente inefficace. La prescrizione di diuretici è piuttosto rischiosa, poiché l'ispessimento del sangue da essi causato aumenta naturalmente il rischio di progressione della trombosi. Se assolutamente necessario, i diuretici possono essere prescritti in combinazione con anticoagulanti. La terapia anticoagulante per la trombosi cronica deve essere eseguita in tutti i pazienti che non presentano ematuria grave.

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Trattamento chirurgico della trombosi della vena renale

Il trattamento chirurgico della trombosi della vena renale prevede la rimozione del trombo dalla vena renale e il ripristino della sua pervietà. In caso di alterazioni renali irreversibili, con grave ematuria, e anche se le condizioni del paziente sono gravi a causa della patologia di base, può essere necessaria la nefrectomia. Ovviamente, la nefrectomia è controindicata in caso di trombosi bilaterale.

A un paziente con trombosi venosa renale viene prescritta l'assunzione a lungo termine (quasi per tutta la vita) di anticoagulanti indiretti: warfarin 2,5-5 mg sotto controllo del rapporto internazionale normalizzato (INR, livello target INR 2-3). È importante notare che l'intero gruppo di anticoagulanti indiretti, incluso il warfarin, presenta numerose interazioni farmacologiche, che devono essere tenute in considerazione al momento della prescrizione di qualsiasi farmaco.

Prevenzione

Lo screening non viene eseguito perché la patologia è molto rara.

La trombosi venosa renale può essere prevenuta trattando adeguatamente le patologie che sono naturalmente complicate da questa condizione: sindrome nefrosica, sindrome da antifosfolipidi, scompenso dell'insufficienza circolatoria, eritremia, ecc.

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Previsione

Nella trombosi della vena renale, la prognosi è solitamente determinata dalla patologia di base che ha portato a tale complicanza. È importante notare che questa patologia si sviluppa solo in caso di decorso grave ed estremamente sfavorevole della patologia di base.

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