Ulcere trofiche nell'osteomielite

Le ulcere trofiche nell'osteomielite sono una variante delle ulcere post-traumatiche. Rappresentano un profondo difetto della cute e dei tessuti molli, eziologicamente associato a un focolaio di distruzione ossea purulenta. L'anamnesi di questi pazienti include solitamente dati su fratture ossee e interventi chirurgici. In alcuni pazienti, le ulcere trofiche nell'osteomielite si verificano nel contesto della forma ematogena cronica della malattia.

Le ulcere trofiche nell'osteomielite sono solitamente localizzate direttamente sopra il sito di distruzione, di piccole dimensioni, con margini irregolari, con infiammazione perifocale e abbondante secrezione purulenta. La parte inferiore è l'osso interessato, che viene evidenziato durante la revisione della ferita con una pinza. In oltre il 90% dei casi, le ulcere trofiche nell'osteomielite si riscontrano nel terzo inferiore della tibia e sul piede.

Diagnosi delle ulcere trofiche nell'osteomielite

La diagnosi è confermata da un esame radiografico delle ossa in due proiezioni, che determina i segni di danno distruttivo osseo. La fistulografia consente un'identificazione più accurata della localizzazione e dell'estensione del danno osseo, delle perdite e della presenza di sequestri. Nei casi diagnostici complessi, viene eseguita una TC o una RM. L'ecografia aiuta a identificare la localizzazione e la prevalenza delle perdite purulente e la presenza di sequestri ossei.

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Trattamento delle ulcere trofiche nell'osteomielite

Le ulcere trofiche nell'osteomielite vengono trattate esclusivamente con metodi chirurgici. In alcuni casi, la guarigione spontanea del difetto è possibile dopo la rimozione dei sequestri ossei liberi. In altri casi, è necessario pianificare un intervento chirurgico, il cui successo dipende interamente dalla possibilità di un trattamento chirurgico radicale del focolaio osseo purulento. Il volume di tessuto osseo rimosso viene determinato individualmente, in base all'entità del danno osseo e alle caratteristiche del processo patologico. Può consistere sia in una semplice sequestrectomia che in una resezione di aree ossee piuttosto estese. In caso di esteso danno purulento-necrotico alle ossa e ai tessuti molli, soprattutto nei pazienti anziani e senili con segni di grave insufficienza arteriosa dell'arto, si decide l'amputazione dell'arto.

A seconda della specifica situazione clinica, la cavità ossea viene drenata con un tubo in silicone per aspirazione attiva o si esegue una mioplastica. In caso di difetti ossei segmentali, si esegue un'osteosintesi a compressione-distrazione con apparato di Ilizarov e, in casi più rari, si esegue un intervento di chirurgia plastica del difetto osseo con un innesto osseo libero su anastomosi microvascolari.

Oltre al trattamento chirurgico radicale del focolaio osseo purulento, il focolaio purulento dei tessuti molli viene trattato con un'attenta apertura e drenaggio delle perdite purulente e con l'escissione di tutto il tessuto non vitale. È consigliabile rinviare l'innesto cutaneo dell'ulcera o del difetto della ferita al secondo stadio, dopo la risoluzione persistente delle alterazioni infiammatorie acute. Per la chiusura dei difetti dei tessuti molli si utilizzano l'autodermoplastica, l'innesto tissutale locale, inclusi i lembi fasciocutanei rotazionali, l'innesto cutaneo all'italiana e le tecniche combinate di innesto cutaneo. In caso di difetti profondi estesi, il trapianto libero di lembi fasciocutanei, muscolo-cutanei e di altro tipo su anastomosi microvascolari offre buoni risultati.

Le ulcere osteomielitiche del piede sono più spesso riscontrate in pazienti con forme neuropatiche o miste di sindrome del piede diabetico. Sono principalmente colpite le ossa metatarsali e le falangi delle dita. In caso di osteomielite del metatarso, il trattamento chirurgico include l'esarticolazione del dito corrispondente, la resezione del metatarso all'interno di tessuti sani sanguinanti, l'escissione dell'ulcera, l'apertura ampia e l'escissione del focolaio purulento nei tessuti molli del piede. In alcuni casi, in caso di danno locale alla testa del metatarso o di osteoartrite purulenta, è possibile la resezione dell'articolazione metatarso-falangea con escissione del difetto ulcerativo del piede e conservazione del dito. Le ulcere trofiche nell'osteomielite delle falangi delle dita vengono trattate con l'amputazione del dito o l'esarticolazione del dito con resezione della testa del metatarso corrispondente.

Prognosi delle ulcere trofiche nell'osteomielite

Le prospettive di guarigione delle ulcere trofiche nell'osteomielite e la prevenzione della loro recidiva dipendono interamente dalla radicalità del trattamento chirurgico del focolaio purulento dell'osso e dei tessuti molli e dall'adeguatezza dell'innesto osseo e cutaneo pianificato.