Ulcere trofiche nel diabete

L'importanza della terapia delle lesioni del piede ha richiesto l'identificazione della sindrome del piede diabetico. Le ulcere trofiche nel diabete sono una condizione patologica dei piedi in questa patologia del sistema endocrino, che si verifica sullo sfondo di danni a nervi periferici, vasi sanguigni, cute e tessuti molli, ossa e articolazioni e si manifesta con difetti ulcerativi acuti e cronici, lesioni ossee e articolari, processi purulento-necrotici e gangrenoso-ischemici.

I componenti principali del trattamento complesso delle ulcere trofiche nel diabete:

• compensazione della malattia con stabilizzazione dei livelli di zucchero nel sangue mediante prescrizione di insulina e altri farmaci antidiabetici;
• immobilizzazione o scarico dell'arto interessato;
• terapia locale delle lesioni ulcerative-necrotiche mediante medicazioni moderne;
• terapia antibiotica sistemica mirata;
• sollievo dall'ischemia critica
• trattamento chirurgico, che comprende, a seconda della situazione, la rivascolarizzazione dell'arto, la necrectomia nella zona del difetto dell'ulcera e l'innesto cutaneo.

Il trattamento delle ulcere trofiche nel diabete è la misura più importante per prevenire lo sviluppo di gravi complicazioni che portano alla perdita di un arto. Secondo diversi autori, sono necessarie dalle 6 alle 14 settimane di trattamento ambulatoriale per la completa guarigione di un difetto ulceroso. La guarigione di difetti ulcerosi complicati (osteomielite, flemmone, ecc.) richiede un periodo di tempo più lungo, con una sola terapia ospedaliera che dura 30-40 giorni o più.

Per effettuare una terapia adeguata è necessario valutare tutti i fattori che influenzano la guarigione dei difetti ulcerativi come le ulcere trofiche nel diabete:

• neuropatie (determinazione della sensibilità alle vibrazioni mediante diapason graduato, sensibilità al dolore, al tatto e alla temperatura, riflessi tendinei, elettromiografia);
• stato vascolare (pulsazione arteriosa, ecografia Doppler delle arterie e angioscansione duplex, nella pianificazione di interventi di chirurgia ricostruttiva - angiografia, inclusa angiografia a risonanza magnetica);
• disturbi microcircolatori (tensione transcutanea dell'ossigeno, flussimetria laser Doppler, termografia, ecc.);
• volume e profondità del danno tissutale (valutazione visiva e revisione della ferita, fotometria, ecografia dei tessuti molli, radiografia, TC, RM);
• fattore infettivo (determinazione qualitativa e quantitativa di tutti i tipi di microflora con valutazione della sensibilità antibatterica).

Deformazioni del piede e disturbi biomeccanici portano a una ridistribuzione anomala della pressione sulla superficie plantare del piede, per cui la riduzione del carico sul piede è fondamentale sia per la prevenzione che per il trattamento delle ulcere diabetiche. Le ulcere trofiche nel diabete non possono guarire finché non viene eliminato il carico meccanico sul piede. Questo si ottiene utilizzando plantari e scarpe ortopediche, ortesi plantari, che vengono selezionate individualmente per ciascun paziente presso centri ortopedici specializzati. Nei casi più gravi, così come durante il ricovero del paziente, si ricorre al riposo a letto, all'uso di stampelle e sedie a rotelle.

Le ulcere trofiche plantari non complicate nel diabete sono ben trattate con tutori rimovibili realizzati in materiali sintetici leggeri (calzatura a contatto totale). Questi materiali (Scotchcast-3M e Cellocast-Lohmann) non sono solo molto resistenti, ma anche leggeri, il che mantiene la mobilità del paziente. Il meccanismo di scarico durante l'applicazione di questo bendaggio consiste nel ridistribuire il carico verso il tallone, con conseguente riduzione della pressione sull'avampiede interessato dal difetto dell'ulcera. Quando si applica un bendaggio nella proiezione di un'ulcera trofica plantare nel diabete, si crea una finestra per evitare di esercitare pressione sull'area del difetto dell'ulcera. Il bendaggio è rimovibile, il che ne consente l'uso solo durante la deambulazione e ne facilita la cura. L'applicazione del bendaggio è controindicata in caso di ischemia, edema e alterazioni infiammatorie degli arti.

Le ulcere trofiche nel diabete vengono trattate in modo diverso. La terapia dipende dalla condizione e dallo stadio del processo della ferita. La terapia e la cura locali possono compensare danni a lungo termine, neuropatia e ischemia, ma un'adeguata scelta della strategia terapeutica locale consente di accelerare i processi riparativi. Le ulcere trofiche nel diabete non possono essere trattate con antisettici aggressivi (perossido di idrogeno, permanganato di potassio, ecc.), che hanno un ulteriore effetto dannoso sui tessuti a causa di neuropatia e ischemia. La superficie dell'ulcera deve essere trattata con un flusso di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Per il trattamento delle lesioni ulcerative, si cerca di utilizzare medicazioni interattive prive di componenti citotossici. Tra queste, idrogel e idrocolloidi, alginati, medicazioni biodegradabili a base di collagene, medicazioni atraumatiche a rete e altri agenti che vengono prescritti in base allo stadio del processo della ferita e alle caratteristiche del suo decorso, in conformità con le indicazioni e le controindicazioni per l'uso di una specifica medicazione.

In presenza di ipercheratosi marcata nella circonferenza di un'ulcera trofica nel diabete e in caso di formazione di tessuto necrotico, il metodo generalmente accettato è la rimozione meccanica delle aree di ipercheratosi e necrosi tissutale mediante bisturi. Nonostante non siano stati condotti studi comparativi di alta qualità sull'efficacia dell'escissione del tessuto danneggiato con bisturi e pulizia autolitica o chimica, gli esperti concordano sul fatto che il metodo migliore sia quello chirurgico. In caso di ulcere trofiche complicate nel diabete (flemmone, tendinite, osteomielite, ecc.), è indicato il trattamento chirurgico del focolaio purulento-necrotico con un'ampia apertura dell'intero processo patologico e la rimozione del tessuto non vitale. Le ulcere trofiche non complicate nel diabete, che si verificano con grave ischemia degli arti, non vengono trattate con necrectomia, poiché qualsiasi intervento attivo in questa situazione può portare all'espansione del difetto dell'ulcera, all'attivazione dell'infezione e allo sviluppo di cancrena di una parte del piede.

Le ulcere trofiche nel diabete complicate da infezione sono una condizione potenzialmente letale, poiché nei casi avanzati o con trattamento inadeguato portano ad amputazioni elevate dell'arto nel 25-50% dei casi. Se i pazienti siano più suscettibili allo sviluppo di lesioni infettive rispetto ai pazienti senza la malattia di base è una questione controversa. Tuttavia, non vi è dubbio che le conseguenze dell'infezione nella sindrome del piede diabetico siano più gravi, il che è molto probabilmente dovuto all'unicità e alla complessità della struttura anatomica del piede, nonché alle peculiarità della risposta infiammatoria dovuta a disturbi metabolici, neuropatia e ischemia. Gli agenti causali dell'infezione superficiale delle ulcere trofiche nel diabete, clinicamente rappresentata dalla cellulite, nei casi tipici sono cocchi aerobi e anaerobi Gram-positivi. Ulcere trofiche nel diabete, complicate dallo sviluppo di un'infezione profonda del piede con coinvolgimento di tendini, muscoli, articolazioni e ossa nel processo purulento-necrotico, così come in caso di ischemia tissutale, l'infezione è di natura polimicrobica e solitamente consiste in associazioni di cocchi Gram-positivi, bacilli Gram-negativi e anaerobi. La terapia antibiotica in queste situazioni è stata confermata efficace in numerosi studi randomizzati con livello di raccomandazione "A". In caso di cellulite, ciprofloxacina o ofloxacina con clindamicina o metronidazolo, levofloxacina o moxifloxacina in monoterapia, vengono prescritte penicilline protette (amoxiclav, ecc.) come terapia antibatterica empirica. Oltre agli schemi sopra descritti, per le infezioni profonde del piede vengono utilizzate combinazioni di cefalosporine di III-IV generazione con metronidazolo, sulperazone e carbapenemi.

I segni di ischemia critica vengono alleviati da vari interventi di bypass, metodi endovascolari (angioplastica transluminale sottocutanea, stent arterioso, ecc.) o da una combinazione di entrambe le tecniche. La rivascolarizzazione dell'arto è tecnicamente possibile nella maggior parte dei pazienti con la forma ischemica della sindrome del piede diabetico. Dopo l'eliminazione dell'ischemia dell'arto e il ripristino della normale microcircolazione, il decorso del processo di ferita nell'area del difetto ulceroso è lo stesso nei pazienti con forme ischemiche, miste e neuropatiche della sindrome del piede diabetico e ha una prognosi favorevole. Se non è possibile ripristinare il flusso sanguigno mediante la rivascolarizzazione dell'arto, le ulcere trofiche nel diabete sono associate a un alto rischio di perdita dell'arto.

Dopo la ricostruzione delle arterie degli arti inferiori, è necessario smettere di fumare, controllare l'ipertensione e la dislipidemia e prescrivere acido acetilsalicilico e disaggreganti piastrinici. Numerosi studi controllati con placebo hanno dimostrato che il trattamento farmacologico, inclusa la somministrazione di farmaci a base di prostaglandine E: (alprostadil), ha un effetto positivo sul flusso ematico periferico nei pazienti con ischemia critica degli arti, ma attualmente non esistono dati convincenti sull'efficacia di tale terapia per l'introduzione di determinati farmaci o regimi terapeutici nella pratica quotidiana.

Una situazione simile si verifica anche nel trattamento della neuropatia diabetica. Tra i farmaci utilizzati, si utilizzano preparati a base di acido tioctico (Thioctacid), multivitaminici (Milgamma, ecc.) e Actovegin. L'efficacia di questi farmaci per il trattamento di patologie come le ulcere trofiche nel diabete non è stata studiata dal punto di vista della medicina basata sulle prove di efficacia. Tuttavia, studi randomizzati sull'eliminazione dei sintomi e delle manifestazioni della neuropatia con preparati a base di acido tioctico hanno rivelato la loro efficacia relativamente bassa sia in sé che rispetto al placebo.

Nello stadio II del processo di lesione, il trattamento chirurgico della sindrome del piede diabetico deve essere completato con interventi ricostruttivi e restaurativi utilizzando diverse tecniche di chirurgia plastica al fine di preservare la funzione di supporto del piede e favorire una più rapida riabilitazione dei pazienti. Per il trattamento chirurgico dei difetti ulcerativi plantari, dell'area terminale del moncone plantare e della zona del tallone, vengono utilizzati diversi metodi di innesto cutaneo a strato intero. La tecnica più comunemente utilizzata è l'innesto con lembo fasciocutaneo rotazionale; in alcuni casi, si utilizza un lembo plantare fasciocutaneo bilobato secondo Zimani-Osborne e l'innesto con lembi a V-Y scorrevoli del piede secondo Dieffenbach. Quando le patologie plantari si associano a osteomielite della testa metatarsale o osteoartrite dell'articolazione metatarso-falangea, si utilizza l'innesto con un lembo cutaneo dorsale del dito dislocato. Per chiudere i difetti ulcerativi plantari di grandi dimensioni, è possibile utilizzare un lembo cutaneo-fasciale rotazionale prelevato dalla superficie non di supporto del piede. La ferita del donatore viene poi chiusa con un lembo cutaneo.

Non sono stati condotti ampi studi multicentrici randomizzati che confermino l'efficacia dei metodi plastici per la chiusura delle ulcere trofiche nel diabete rispetto ai metodi di trattamento conservativo, ma gli esperti concordano sul fatto che il trattamento chirurgico sia un metodo più rapido ed economico per eliminare queste patologie.

Secondo alcuni studi, la prognosi per il trattamento di una patologia come le ulcere trofiche nel diabete non dipende dalla durata della malattia, ma l'età avanzata e senile del paziente ha un impatto significativo sull'esito del trattamento ed è associata a un alto rischio di amputazione dell'arto.