Uretrite gonorroica

L'uretrite gonorroica è una malattia venerea causata dal gonococco, un diplococco Gram-negativo della famiglia delle Neisseriae.

In circa il 10%-40% delle donne, l'uretrite è complicata dalla malattia infiammatoria pelvica, che può successivamente portare all'infertilità e alla gravidanza ectopica.

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Sintomi uretrite gonorroica

A seconda della durata della malattia e della gravità dei sintomi, si distingue tra forme di gonorrea fresche (se l'infezione si è verificata entro 2 mesi) e croniche (se l'infezione si è verificata oltre questo periodo).

A seconda dell'intensità dei sintomi dell'uretrite gonorroica, si distinguono 3 tipi di gonorrea fresca:

• acuta, in cui si verifica abbondante secrezione dall'uretra con grave disuria:
• subacuta, in cui è presente anche molta secrezione dall'uretra, ma la disuria è quasi completamente assente;
• torpida, caratterizzata dalla completa assenza di sintomi soggettivi e, cosa molto importante, da una secrezione impercettibile dall'uretra, scoperta casualmente.

La gonorrea cronica può avere un decorso simile alla gonorrea torpida e, nella fase acuta, come una delle due varianti acute della gonorrea fresca.

Subito dopo l'infezione, il gonococco penetra nella fossa scafoidea del glande e da lì inizia a diffondersi passivamente lungo l'uretra, non avendo la capacità di muoversi autonomamente. Il processo infiammatorio di solito si diffonde canalicolamente in misura maggiore o minore. In entrambi i casi, l'infiammazione interessa solo la parte spugnosa dell'uretra fino allo sfintere esterno (uretrite gonorroica anteriore). Talvolta, tuttavia, il processo infiammatorio si diffonde lungo l'intera uretra fino all'ingresso della vescica (uretrite gonorroica posteriore).

I gonococchi si moltiplicano sulla superficie dello strato epiteliale, quindi penetrano in profondità tra le cellule epiteliali, causando una reazione infiammatoria dei tessuti, accompagnata dalla dilatazione dei vasi capillari e da un'abbondante migrazione di leucociti. Anche le ghiandole e le lacune dell'uretra sono coinvolte nel processo infiammatorio. Il loro epitelio è lasso, in alcuni punti esfoliato e infiltrato di leucociti, e il lume delle ghiandole dell'uretra si riempie di epitelio di scarto, leucociti. Gli sbocchi delle ghiandole sono spesso ostruiti da prodotti dell'infiammazione a causa di edema infiammatorio. Il pus, non avendo sbocco, si accumula nel lume della ghiandola, causando la formazione di piccoli pseudo-ascessi.

I primi sintomi dell'uretrite gonorroica sono fastidio all'uretra durante la ritenzione urinaria prolungata, seguito da secrezione giallo-grigiastra (una miscela di cellule epiteliali e leucociti) e successivamente da secrezione purulenta gialla. La prima porzione di urina è torbida, sono visibili i filamenti uretrali, lunghi e biancastri che si depositano sul fondo; la seconda porzione di urina è trasparente.

All'inizio della minzione, il paziente avverte un dolore acuto, che scompare rapidamente. Uno dei segni del passaggio del gonococco oltre lo sfintere esterno è l'impellenza dello stimolo a urinare, a cui si aggiunge rapidamente una minzione frequente e dolorosa al termine dell'atto. Il dolore al termine della minzione è spiegato dalla pressione dei muscoli striati del perineo sulla parte posteriore dell'uretra. Anche le eiaculazioni diventano dolorose. L'urina diventa torbida in entrambe le porzioni.

Spesso lo stimolo a urinare diventa insopportabile e al termine della minzione compaiono alcune gocce di sangue (ematuria terminale). Nei casi acuti di uretrite posteriore, i sintomi sopra descritti sono accompagnati da erezioni frequenti e, a volte, da emorragia spermatica (emospermia), che indica un'infiammazione del tubercolo seminale. La secrezione uretrale diminuisce o scompare completamente. Il pus proveniente dalla parte prostatica dell'uretra entra nella vescica. Quando si esegue il test dei tre bicchieri, l'urina in tutte e tre le porzioni è torbida (piuria totale).

In diverse osservazioni, l'uretrite gonorroica acuta diventa cronica, con la scomparsa dei sintomi acuti e subacuti dell'uretrite gonorroica e il processo infiammatorio nell'uretra che si protrae, diventa torpido e lento. La transizione dall'uretrite gonorroica acuta alla fase cronica è facilitata da un trattamento irrazionale dell'uretrite gonorroica, da interruzioni del trattamento e da violazioni del suo regime terapeutico, dall'automedicazione, da anomalie dell'uretra e da malattie croniche (diabete mellito, tubercolosi, anemia, ecc.).

I sintomi soggettivi dell'uretrite gonorroica cronica sono solitamente molto meno pronunciati di quelli dell'uretrite gonorroica acuta.

I pazienti lamentano fastidio (prurito, bruciore) a livello dell'uretra. Quando è interessata la prostata, si osservano disfunzioni urinarie e sessuali (aumento della frequenza e dell'intensità dello stimolo minzionale, dolore al termine della minzione, eiaculazione dolorosa, presenza di sangue e pus nello sperma). La secrezione uretrale è solitamente insignificante e si verifica principalmente al mattino.

L'uretrite gonococcica cronica, che progredisce lentamente, peggiora periodicamente sotto l'influenza di varie cause e può simulare il quadro dell'uretrite gonococcica acuta. Tuttavia, a differenza di quest'ultima, le riacutizzazioni dell'uretrite gonococcica cronica scompaiono rapidamente e spontaneamente.

L'uretrite gonococcica cronica può essere associata all'infezione gonococcica delle ghiandole dell'uretra: prostata e vescicole seminali.

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Trattamento uretrite gonorroica

Il trattamento dell'uretrite gonorroica consiste nella prescrizione di antibiotici ad azione battericida e batteriostatica sui gonococchi. Nella gonorrea acuta, il trattamento etiotropico è sufficiente per ottenere un effetto terapeutico.

Ai pazienti affetti da forme complicate, torpide e croniche di gonorrea con processi infiammatori post-gonorreici viene indicata una terapia patogenetica complessa.

Principi fondamentali del trattamento dell'uretrite gonorroica:

• esame clinico e di laboratorio approfondito dei pazienti al fine di identificare malattie concomitanti (sifilide, tricomoniasi, infezione da clamidia, ecc.) e il loro trattamento simultaneo;
• natura complessa del trattamento, inclusa la terapia eziotropica, patogenetica e sintomatica;
• approccio individuale tenendo conto dell'età, del sesso, della forma clinica, della gravità del processo patologico, delle complicazioni;
• il paziente deve attenersi a una dieta specifica durante e dopo il trattamento e astenersi dai rapporti sessuali e dall'attività fisica.

Nella scelta della terapia antibatterica è necessario tenere conto della sensibilità del gonococco al farmaco, delle indicazioni e controindicazioni al suo utilizzo, della farmacocinetica, della farmacodinamica, del meccanismo e dello spettro d'azione antimicrobica, nonché del meccanismo della sua interazione con altri farmaci antibatterici.

Trattamento eziologico dell'uretrite gonorroica

Per il trattamento della gonorrea (non complicata), si raccomandano i seguenti regimi di terapia antimicrobica.

• I farmaci di prima linea sono ceftriaxone 125 mg per via intramuscolare una volta o cefixime 400 mg per via orale una volta.
• I farmaci di seconda linea sono ciprofloxacina 500 mg per via orale, oppure ofloxacina 400 mg per via orale una volta, oppure levofloxacina 250 mg per via orale una volta.

Secondo i dati più recenti, negli Stati Uniti i fluorochinoloni non sono più utilizzati per il trattamento della gonorrea a causa dell'elevata resistenza del patogeno. Anche in Russia è stata identificata un'elevata resistenza dei ceppi di Neisseria gonorrhoeae alla ciprofloxacina: il numero di ceppi resistenti è del 62,2%. Il confronto tra i dati forniti e i risultati di LS Strachunsky et al. (2000) ha mostrato un aumento significativo (quasi 9 volte!) dei tassi di resistenza antibiotica di Neisseria gonorrhoeae ai fluorochinoloni.

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Trattamento alternativo per l'uretrite gonorroica

Spectinomicina 2 g per via intramuscolare una volta o cefalosporine (eccetto ceftriaxone): ceftizoxima 500 mg per via intramuscolare, cefoxitina 2 g per via intramuscolare, poi 1 g per via orale e cefotaxima 500 mg per via intramuscolare. Tuttavia, nessuna delle cefalosporine elencate presenta vantaggi rispetto al ceftriaxone.

Poiché la gonorrea è spesso associata all'infezione da clamidia, i pazienti di questo gruppo necessitano di un trattamento aggiuntivo per la C. Trachomatis.

Se la terapia è inefficace, si deve ipotizzare un'infezione causata da Trichomonas vaginalis e/o Mycoplasma spp. Trattamento raccomandato. Una combinazione di metronidazolo (2 g per via orale una volta) ed eritromicina (500 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni) in caso di infezione mista da Trichomonas e gonorrea; gonorrea e tricomoniasi vengono trattate contemporaneamente. In caso di gonorrea associata a infezione da micoplasma o ureaplasma, viene prescritto prima un ciclo di trattamento per la gonorrea, seguito da agenti antimicoplasma o antiureaplasma.

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Immunoterapia

Il vaccino gonococcico viene utilizzato come farmaco immunoterapeutico specifico, somministrato per via intramuscolare: 200-250 milioni di microrganismi alla prima iniezione; la successiva iniezione viene effettuata dopo 1-2 giorni, con ogni iniezione successiva che aumenta di 300-350 milioni di microrganismi. Una singola dose può raggiungere 2 miliardi di microrganismi e il numero di iniezioni è di 6-8.

Per una stimolazione aspecifica dell'organismo si utilizzano farmaci che attivano una serie di fattori cellulari e umorali del sistema immunitario.

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Determinare se la gonorrea è guarita

La guarigione dei pazienti con gonorrea recente viene determinata 7-10 giorni dopo la fine del ciclo di trattamento. In assenza di alterazioni infiammatorie nell'uretra, è necessario palpare la prostata e le vescicole seminali e diagnosticare la secrezione con un esame di laboratorio. In assenza di gonococco nel materiale di prova, viene eseguita una provocazione combinata: 6-8 ml di soluzione di nitrato d'argento allo 0,5% vengono introdotti nell'uretra e 500 milioni di corpi microbici di gonovaccino vengono somministrati contemporaneamente per via intramuscolare. Al posto del gonovaccino, è possibile somministrare 100-200 MPD di pirogenale per via intramuscolare. Si utilizzano anche il bougienage e il massaggio dell'uretra in associazione a cibi piccanti che irritano la mucosa delle vie urinarie. Dopo 24-48-72 ore, la secrezione viene prelevata dalla prostata e dalle vescicole seminali per le analisi di laboratorio. In assenza di gonococchi e altra microflora patogena, il successivo controllo con esame clinico e urologico viene eseguito dopo una provocazione combinata a 3-4 settimane. Il terzo (ultimo) controllo è simile, a 1 mese di distanza dal secondo.

L'uretrite gonorroica è considerata guarita in caso di assenza persistente di gonococchi all'esame microscopico e batteriologico delle secrezioni degli organi genitourinari, assenza di alterazioni palpabili nella prostata, nelle vescicole seminali, nonché aumento del numero di leucociti nella loro secrezione, lievi alterazioni infiammatorie (o la loro assenza) nell'uretra durante l'uretroscopia.

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