Varicocele: una panoramica delle informazioni

Varicocele descrisse per primo Celsius nel I secolo d.C. Sotto forma di "vene gonfie e tortuose sul testicolo, che è meno del contrario". Nel 1889 WH Bennet stabilì la relazione tra i cambiamenti nello scroto e l'insufficienza testicolare funzionale. Ha dato la definizione di varicocele come "una condizione patologica della vena del cordone spermatico, che, nella maggior parte dei casi, si verifica a causa o in combinazione con insufficienza testicolare funzionale". È il criterio della consistenza funzionale dei testicoli e determina l'interesse dei clinici in questa malattia urologica. Ciò è dovuto alla situazione demografica osservata nella maggior parte dei paesi sviluppati. Almeno il 40% dei matrimoni infertili è dovuto alla sterilità maschile. A questo proposito, il problema del varicocele, che colpisce fino al 30% degli uomini, considerato la causa della diminuzione della fertilità nel 40-80% dei casi, sta diventando più urgente.

L'ambiguità e l'incoerenza degli approcci e delle interpretazioni esistenti sono già noti nella fase della definizione terminologica della malattia. Varicocele - varicose (acinare), vene varicose pampiniforme (pampiniformis plesso) plesso del funicolo spermatico, accompagnato da reflusso venoso intermittente o permanente.

Epidemiologia

Il varicocele è una delle malattie più comuni tra gli uomini, la cui frequenza varia a seconda dei dati di diversi autori, dal 2,3 al 30%. Avendo presupposti innati per lo sviluppo, l'incidenza nei diversi gruppi di età non è uniforme.

All'età prescolare non supera lo 0,12% e aumenta con la crescita e la maturazione. Il varicocele più frequente si osserva all'età di 15-30 anni, così come tra gli atleti e gli operai.

Le cause varicocele

Nel 1918 O. Ivanissevicha varicocele identificato come "sindrome anatomica e clinica manifesta vene varicose anatomicamente all'interno scroto e clinicamente - reflusso venoso, ad esempio, a causa di insufficienza valvolare." Vide l'interrelazione del varicocele con il fallimento delle valvole della vena del testicolo, portando al flusso di sangue retrogrado lungo di esso. In seguito ciò è stato confermato in connessione con l'introduzione di studi vascolari nella pratica clinica, consentendo di valutare visivamente la condizione della vena spermatica interna per tutta la sua lunghezza. Definire oggi ritengono che il concetto che non considera varicocele come una malattia indipendente, ma come un sintomo di anomalia o di malattia della vena inferiore o vene renali.

L'estrema variabilità nella struttura sia del sistema venoso in generale, sia la vena renale sinistra e destra - una conseguenza della riduzione di violazioni delle vene fondamentali e subcardinal. Flusso ematico retrogrado viene monitorata congenita (primario) assenza di valvole venose testicolari, nonché parete venosa debolezza geneticamente determinata causa sottosviluppo dello strato muscolare, displasia tessuto connettivo portando ad insufficienza valvolare primario. Insufficienza valvolare secondaria si sviluppa a causa di ipertensione venosa nel sistema della vena cava inferiore e delle vene renali. In tali casi, varicocele considerati bypass anastomosi reno-cava (attraverso il nucleo interno ed esterno in comune vena iliaca) compensatori vennuyu ipertensione renale. Date le caratteristiche anatomiche, consistente nel fatto che la sinistra testieular Vienna fluisce nella vena renale e destra nella maggior parte dei casi direttamente nella vena inferiore e solo il 10% nella vena renale destra, la struttura predomina morbilità varicocele leftside - 80-86% RHD - 7-15%, bilaterale - 1-6% dei casi.

Qualsiasi stato anormale in scroto, il canale inguinale, addominale (ernia), renale e la vena cava inferiore, con conseguente compressione del funicolo spermatico, aumento della pressione addominale, pressione al fondo delle vene cave e renali, che ostacola il deflusso dalle vene del funicolo spermatico, considerare la ragione reflyuksiruyuschego il flusso di sangue e lo sviluppo di varicocele.

Le principali cause di aumento permanente della pressione idrodinamica nel sistema della vena renale e Renault-testicolare reflusso stenosi della vena renale, posizione retroaortalnoe della vena renale sinistra, anulare renale Vienna, fistola artero. Varikotsele in questi casi è definito come in orto- e in clenostasi, esiste fin dall'infanzia e progredisce. Particolare attenzione è rivolta alla natura intermittente del reflusso, spesso osservata con forcipe aorto-mesenterica, che è considerata una delle cause del varicocele ortostatico. Talvolta malattia urologica sviluppa in tumori del rene sinistro, la cavità addominale, comprimendo i principali serbatoi venosi, con una tendenza verso rapida progressione come una crescita tumorale.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenesi

Il ruolo dei fattori patogenetici che portano a disturbi della spermatogenesi in varicocele non è stato completamente stabilito. Includono:

• ipertermia locale;
• ipossia;
• violazione della barriera ematotestica, compreso dal lato controlaterale a causa del flusso sanguigno collaterale, che porta allo sviluppo di anticorpi antispermatozoi;
• produzione eccessiva di idrocortisone nell'ipertensione venosa surrenalica;
• disturbi dell'apparato recettore e steroidogenesi;
• disturbo del rapporto reciproco del testicolo-ipofisi-ipotalamo.

Il ruolo della carenza locale e generale, relativa e assoluta degli androgeni e di altri disordini ormonali è attualmente in fase di studio. Recentemente, è stata studiata l'influenza dei fattori genetici che portano a una violazione della spermatogenesi nel varicocele. Correlazione diretta tra il grado di varicocele e il grado di disturbo della spermatogenesi, non v'è dubbio dell'influenza ekstrafunikulyarnogo varicocele sulla spermatogenesi è studiato. Tenendo conto delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche della struttura vene cremasterico e sistema venoso superficiale del testicolo non esiste consenso sul significato patogenetico tipo gametogenesi reflyuksiruyuschego sangue, è talvolta osservati nel tasso nel sistema vascolare.

[6], [7], [8]

Sintomi varicocele

I sintomi del varicocele fluiscono impercettibilmente. A volte i pazienti annotano la gravità e il dolore nella metà sinistra dello scroto, che deve essere differenziato dalle malattie infiammatorie degli organi scrotali.

Forme

A seconda della natura della relazione flebo-testicolare, Coolsaet identifica tre tipi di reflusso emodinamici:

• Renault-testykulyarnыy:
• yleo-testykulyarnыy;
• misto.

In termini di gravità, c'è un gran numero di classificazioni di varicocele.

[9], [10], [11]

Degrees varicocele di WHO (1997)

• I gradi varicocele - le vene dilatate sporgono attraverso la pelle dello scroto, sono chiaramente visibili. Il testicolo è di dimensioni ridotte, ha una consistenza testica.
• Varicocele di II grado - le vene dilatate non sono visibili, ma sono ben palpate.
• Varicocele di III grado - le vene dilatate sono determinate solo con un test di Valsalva.

Il varicocele asintomatico viene determinato con l'aiuto di un test di tosse o con la dopplerometria scrotale mediante il test di Valsalva.

Nella pratica domestica, la classificazione di Yu.F. Isakova (1977), basato sulla gradazione inversa delle manifestazioni della malattia, in contrasto con la classificazione dell'OMS.

• Il grado varicocele è palpabile solo con un Valsalva (tensione) nell'ortostasi.
• II grado - il varicocele è palpazione ben definita e visivamente. Il testicolo non è stato modificato.
• Dilatazione di III grado pronunciata delle vene del plesso del plesso. Il testicolo è di dimensioni ridotte, ha una consistenza testica.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostica varicocele

La diagnosi di varicocele si basa su studi di palpazione, ecografia e Doppler. Di metodi non invasivi, l'ultrasuono in combinazione con la mappatura dopplerografica dei vasi renali e la vena del testicolo ha la massima sensibilità. Lo studio è condotto in orto- e klinostaze con obbligatoria natura valutazione del cambiamento (gradiente) flusso ematico (renale portata venoso, la velocità e la durata del reflusso testicolare) con manovra di Valsalva e traduzione del paziente in posizione ortostatica. Normalmente, il diametro del testicolo a livello dello scroto non è superiore a 2 mm, la velocità del flusso sanguigno non supera i 10 cm / s, il reflusso non è determinato. Con un varicocele subclinico, il diametro della vena testicolare aumenta a 3-4 mm, un reflusso corto (fino a 3 s) viene determinato con un test di Valsalva.

L'ulteriore aumento dei parametri di reflusso corrisponde a fasi più pronunciate del processo patologico. Effettuare uno studio sul metodo nella maggioranza dei casi, del tipo ipotizzato varicocele emodinamica rivelano segni di ipertensione e renale governativa identificare forma subclinica della malattia è difficile essere diagnosticata mediante palpazione, che è considerato il metodo personale di valutare lo stato del funicolo spermatico ei suoi elementi. L'urina viene esaminata prima e dopo lo sforzo fisico. Campione marcia positivo (la comparsa di ematuria microscopica, proteinuria) indica renale ipertensione governative, negativo - non esclude la presenza di quest'ultimo, come il flusso sanguigno shunt reno-cavale attraverso il sistema della vena testicolare è sufficiente a compensare esso. In questi casi, il test di marcia può diventare positivo dopo la medicazione, il ritaglio o l'embolizzazione della vena del testicolo a causa del peggioramento dell'ipertensione venosa renale.

Il metodo degli ultrasuoni ha un'alta sensibilità ed è considerato il principale nella diagnosi di varicocele, i metodi a raggi X invasivi sono anche rilevanti e hanno la massima visibilità e informatività. Flebotestikulografiyu anterograda e flebografia renale retrograda e retrogrado flebotonometriey flebotestikulografiey multipozitsionnoy utilizzata nei casi poco chiari, e nella diagnosi della forma recidivante della malattia. A volte viene eseguita la nefroscintigrafia dinamica per determinare lo stato funzionale dei reni. A seconda dei risultati del sondaggio, viene scelto il tipo di intervento chirurgico.

Diagnosi varicocele ha le seguenti attività:

• determinazione del tipo emodinamico di varicocele;
• valutazione della gravità dell'ipertensione venosa renale, natura e gravità del reflusso venoso;
• lo studio dello stato ormonale iniziale e della spermatogenesi.

Richiesto studio semiologico, MAR-test studio profilo ormonale (concentrazione di testosterone, estradiolo, prolattina, ormone follicolo stimolante (FSH), lyuteiniziruyushego ormone (LH), la maggioranza dei pazienti con semiologica studio pathospermia diagnosticato varia gravità, consistente nel ridurre la concentrazione delle forme mobili attivi spermatozoi e un aumento del numero di forme patologiche.Nel 60% dei pazienti è stata osservata oligospermia.

La formulazione della diagnosi varicocele

Varicocele ortostatico sinistro, II stadio, I tipo emodinamico, oligoastenozoospermia, matrimonio infertile.

Pinzette Aortomezenterialny di ipertensione venosa renale intermittente, del lato sinistro varicocele ortostatica, III passo, emodinamiche tipo astenoteratozoospermiya, matrimonio sterile.

[16], [17], [18], [19], [20]

Trattamento varicocele

Varicocele non farmacologico

Il trattamento conservativo del varicocele non esiste.

Trattamento farmacologico varicocele

Varikotsele trattamento medico utilizzato nel periodo postoperatorio per stimolare la spermatogenesi. Esso comprende vitamine, integratori alimentari dietetici (contenente zinco e selenio), e gli ormoni (androgeni, gonadotropina corionica) corsi assegnati in rigoroso laboratorio sotto stretto controllo.

[21], [22], [23]

Chirurgia del varicocel

Ad oggi, varicocele viene utilizzato circa 120 tipi di operazioni. Alcuni di loro hanno solo un significato storico. I manuali attualmente applicati sono divisi in due gruppi.

I gruppo - preservando l'innesto renale. Questi includono le operazioni di smistamento: anastomosi vascolari testiculo-gastriche prossimali e prossimali prossimali. L'implementazione di anastomosi bidirezionali non è consigliabile.

II gruppo - non mantenendo lo shunt del trapianto.

• Supreinguinale non selettivo.
  • Operazione A. Palomo (1949) - la vena spermatica interna è fasciata insieme a tutte le strutture vascolari di accompagnamento.
  • Operazione A.P. Erokhina (1979) legatura della vena spermatica interna e arteria con conservazione dei vasi linfatici, per la migliore visualizzazione di cui applicare l'introduzione di una soluzione di indaco-carmene per il guscio bianco d'uovo.
  • Operazione Bernardi, Kondakova e altri benefici.
• Supraingivalnie selettivo.
  • Operazione O. Ivanissevich (1918).
  • Elevata legatura della vena del testicolo.
  • Chirurgia Speriongano (1999) - legatura delle vene nell'anello interno del canale inguinale sotto il controllo dell'ecografia color Doppler intraoperatoria.
• Selettivo secondario.
  • Legatura sottogenere della vena del testicolo (metodo microchirurgico).

Preferendo interventi ricostruttivi vascolari e selettivi sopra e sottogengivali, è consigliabile utilizzare l'ingrandimento ottico e la tecnica di precisione. Eseguire un intervento chirurgico con tecniche di microchirurgia consente, da un lato, di ridurre il numero di ricadute aumentando l'efficacia dell'intervento, e dall'altro - per ridurre il numero di complicazioni associate con mancanza di differenziazione degli elementi del funicolo spermatico e strutture vascolari che accompagnano la vena spermatica interna.

L'operazione più comune è secondo Ivanissevich. La legatura e l'incrocio della vena testicolare sinistra interrompono il flusso sanguigno inverso dalla vena renale nel plesso simile all'inguine, in relazione al quale le vene varicose vengono eliminate.

Tuttavia, in questa operazione, eliminando il varicocele, subendo cambiamenti nell'anastomosi venosa renocavale, lo sviluppo compensatorio in connessione con la difficoltà di deflusso venoso dal rene. Considerando la causa varikotsele non solo riflusso sulla vena testicolo, ma anche aumentato flusso sanguigno arterioso al testicolo lungo l'arteria testicolo. A. Palomo (1949) propose di legare insieme la vena e l'arteria. In questa operazione, la vena del testicolo viene fasciata insieme con l'accompagnamento sotto forma di un sottile tronco arricciato con un'arteria ovarica. E 'dimostrato che la legatura dell'arteria testicolare non provoca disturbi ematici atrofia testicolare e soggetta alla conservazione del flusso sanguigno dal spermatico arteria e deferenti esterna arteria. È stato stabilito che la spermatogenesi viene ripristinata più lentamente quando il testicolo viene ligato.

Introduzione preoperatoria 0,5 ml di soluzione indigotina 0,4% sotto tunica albuginea del testicolo permette ben visibile durante gli interventi in bambini prossimale percorso linfa fascio vascolare testicolo sinistro ed evitare la loro legatura accidentale con l'arteria e la vena.

La ricorrenza del varicocele si sviluppa nel caso di un tronco venoso sottile che rimane distaccato durante l'intervento chirurgico, accompagnando il principale. Il restante flusso di sangue inverso attraverso questa vena lo trasforma rapidamente in un ampio tronco. L'idropisia dei gusci del testicolo apparsi dopo l'operazione (nel 7% dei casi) si sviluppa a causa di un blocco di deflusso linfatico dal testicolo.

Ritaglio laparoscopico della vena del testicolo

La varicoctomia laparoscopica è considerata un analogo endoscopico minimamente invasivo di interventi sovrainingei aperti. Controindicazioni - diversi interventi chirurgici sugli organi addominali nell'anamnesi. Uno degli importanti vantaggi è la possibilità di eseguire il taglio laparoscopico delle vene nelle lesioni bilaterali. Condizioni di degenza in ospedale - da 1 a 3 giorni.

Per identificare i vasi linfatici sotto il testicolo del testicolo, è necessario introdurre il cloruro di metilthioninio e separare attentamente i vasi arteriosi e linfatici, che è considerata una misura preventiva di recidiva.

Secondo I.V. Podzubnogo et al., Il vantaggio dell'occlusione laparoscopica delle vene testicolari rispetto all'angioembolizzazione è più promettente ed economicamente vantaggioso.

Tecnica di occlusione laparoscopica della vena del testicolo. L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale. Dopo aver applicato il carbossitirone al punto 1, un trocar da 5 mm viene inserito vicino all'ombelico e una revisione della cavità addominale viene eseguita utilizzando un laparoscopio da 5 mm. Spesso durante l'operazione, trovano punte con i due punti sigmoidei, che sono separati. Rileva i vasi del testicolo. Con i picchi, i testicoli sono visualizzati a sinistra meno chiaramente che a destra. Effettuare un test Valsalva (spremere il testicolo con la mano - il testicolo viene tirato giù dal medico, non partecipando all'operazione), dopo di che i vasi vengono rivelati più chiaramente. Nello spazio retroperitoneale vengono somministrati 5-8 ml di soluzione di procaina allo 0,5%. Un'incisione trasversale viene effettuata su vasi lunghi 1,5-3,0 cm, l'arteria viene separata dalle vene, dopo di che vengono tagliate e incrociate. Aumentare il laparoscopio consente di vedere i vasi linfatici e lasciarli intatti. Controllare attentamente se tutte le vene sono incrociate, poiché a volte si vede una vena molto vicina all'arteria, che è difficile da distinguere.

Ecco perché esaminare attentamente ed attentamente l'arteria a livello delle vene incrociate. Ripeti il test di Valsalva per confermare l'assenza di sanguinamento. Dopo la revisione della cavità addominale, viene eseguita la desolfatazione e vengono rimossi i trocar da 5 mm. Cuci solo la pelle. L'esecuzione della chirurgia laparoscopica con ritaglio delle vene testicolari rispetto alla chirurgia aperta presenta vantaggi.

Alla luce di quanto sopra, si dovrebbe concludere che insieme a una vasta gamma di benefici chirurgici offerti per il trattamento del varicocele, un'operazione laparoscopica eseguita secondo rigorose indicazioni è considerata un'alternativa degna.

Flebosclerosi evdovascolare

Operare contemporaneamente con flebografia e flebotonometriey mostrato nell'individuare 1a tipo emodinamico varicocele, assenza di malattia organica (stenosi retroaortalnoe posizione vena renale) GOVERNATIVE, e ipertensione renale.

L'obliterazione endovascolare della vena del testicolo è un'alternativa alla chirurgia nei bambini e negli adulti. Per l'occlusione endovascolare vengono utilizzati vari materiali: emboli a spirale. Colla tissutale, dispositivi a ombrello, cilindri separatori, scleropreparati, ecc. Effettuare un cateterismo della vena femorale secondo Seldinger. Dopo il rilevamento superselettivo della vena testicolare, viene iniettato uno dei preparati trombotici (8-15 ml), ritirandosi a 5-8 cm dalla bocca della vena del testicolo. L'assenza di contrasto della vena testicolare a livello della cresta iliaca 30 minuti dopo la somministrazione del preparato sclerosante indica la trombosi della nave.

Il contatto diretto della sostanza trombizzata con il sangue del paziente è di primaria importanza. La trombosi si verifica alla preparazione trombotica di confine - sangue. Alcuni autori raccomandano di fornire un confine relativamente fisso tra la preparazione trombotica e il sangue per 2-3 minuti e non riempire l'intera vena testica con una soluzione della preparazione trombizzata. La trombosi termina in media in 20-25 minuti.

Questo metodo è controindicato in un tipo di vene vaghe. Svantaggi del metodo: la possibilità di ricanalizzazione e l'ingresso di sostanze sclerosanti nel flusso sanguigno generale, la flebite del plesso simile all'inguine. Per escludere le ultime complicanze, si consiglia di stringere attentamente il cordone seminale all'ingresso dello scroto durante l'iniezione del preparato trombotico.

Controindicazioni assolute per l'occlusione endovascolare nei bambini:

• Diagnosi di grandi cavità testicolari testicolari e testicoli colurali, secondo cui il farmaco sclerosante è dislocato nelle vene centrali, che porta al suo ingresso nella circolazione sistemica;
• assenza di occlusione del tronco della vena del testicolo distale a questi collaterali;
• assenza di segni flebografici di reflusso renale-ovarico, che può essere causato sia dall'assenza di varicocele, sia da un flusso anormale della vena testica sinistra nella cavità inferiore, nelle vene lombari, ecc .;
• diagnosi di un singolo stelo della vena del testicolo, accompagnata da segni marcati di ipertensione venosa renale, ematuria e protenuria con la combinazione di un tronco singolo con agenesia del rene destro.

Vantaggi del metodo di scleroterapia transfemorale percutanea endovascolare della vena testicolare sinistra:

• la manipolazione viene eseguita in anestesia locale;
• il termine di ospedalizzazione è ridotto a 2-3 giorni;
• il metodo consente di evitare l'intervento chirurgico;
• la droga sclerosante causa la trombosi non solo di 1 tronco della vena del testicolo, ma anche piccole anastomosi;
• L'embolizzazione aiuta a evitare la linfostasi e l'idrocele;
• È possibile rianimare se si verifica una recidiva.

Ciascuno dei metodi elencati del secondo gruppo ha i suoi vantaggi e svantaggi e la loro applicazione è ampiamente motivata dalle preferenze individuali dell'urologo. La scelta tra gli interventi del primo e del secondo gruppo è considerata di principio.

Varikotsele tipo 1 emodinamico con un restringimento organico della vena renale, ipertensione renale permanente o intermittente alta governativa ortostatica o funzionale (manovra di Valsalva) il gradiente di pressione e altri parametri renotestikulyarnogo reflusso - l'indicazione per eseguire operazioni di bypass 1 gruppo.

Pertanto, il tipo emodinamico predominante di varicocele è considerato reflusso renotesticolare, il trattamento chirurgico è l'unico metodo per trattare questa malattia. Il tipo di beneficio operativo è determinato dal tipo emodinamico di varicocele, dalla presenza di ipertensione venosa renale e dalla natura del reflusso di flebotestick. L'intervento chirurgico dovrebbe essere intrapreso quando la malattia è stata rilevata.

[24], [25]

Prevenzione

Il varicocele preventivo specifico non esiste. La limitazione dell'attività fisica non può essere considerata una misura preventiva razionale e adeguata.

[26], [27], [28]

Previsione

Secondo diversi autori, la recidiva della malattia è stata osservata nel 2-30% dei casi. In media, le ricadute si verificano nel 10% dei pazienti operati e sono associate non solo a difetti dell'apparecchiatura, ma anche a errate determinazioni del tipo emodinamico del varicocele. Nel 90% dei pazienti si osserva un miglioramento della spermatogenesi, ma solo nel 45% degli indicatori si stava avvicinando alla norma. Più lunga è la malattia e più vecchia è la fascia d'età dei pazienti operati, più basso è questo indice e più lungo è il periodo di recupero (fino a 5-10 cicli).

[29], [30], [31]