Scala di Glasgow e valutazione dello stato neurologico

La scala di Glasgow (SCG) fu proposta nel 1974 come metodo pratico per valutare il coma. La coscienza disturbata è classificata in base alla violazione di 3 risposte: pupillare, motoria e linguaggio. Negli ultimi 20 anni, lo SHG è diventato universale per la valutazione affidabile dei pazienti con compromissione della coscienza nel piano riproduttivo. Inoltre Scoping grado di disturbi pupillari, motore e riflesso permette vocale da 13 punti GCS nell'intervallo da 3 a 15. Nell'effettuare la valutazione totale del cervello umano GCS valuta sia normoksichnogo normotesi non riceve paralisi, narcotici o altri farmaci che artificialmente ridurre lo stato neurologico. Poiché la scala può essere utilizzata per descrivere un disturbo della coscienza in molte malattie terapeutiche o chirurgiche.

La scala di Glasgow è il sistema più comune e conosciuto per valutare la gravità di una condizione. Pupillare, motorie e del linguaggio risposte compresi nel GCS, e questi dati vengono utilizzati da soli o in combinazione con altri dati neurologici per descrivere la gravità del danno cerebrale nei pazienti con trauma cranico, arresto cardiaco, emorragia intracerebrale, infarto cerebrale, la sepsi e altre coma non traumatiche. Glasgow Scala è stato anche incluso nel recente stato del sistema di valutazione della gravità, compresa una valutazione della probabilità di morte (MPM II); scala semplificata di condizioni acute (SAPS II); rischio pediatrico di mortalità (PRISM) e la valutazione di scala dei disturbi acuti e cronici del fisiologico stato di disturbi (APACHE II e III).

La scala di Glasgow è stata anche utilizzata per creare programmi informatici per determinare l'esito nei pazienti con trauma cranico grave e per misurare le anomalie di questi indicatori nei pazienti durante il trattamento (Murray et al., 1993).

Scala Coma Glasgow Glasgow Coma Scale (Teasdale GM, Jennett V., 1974)

Segno	Punti
1. Apertura degli occhi:
Spontaneo	4
Per la stimolazione verbale	3
Per il dolore	2
Nessuna reazione	1
2. Reazione verbale:
Corrispondente	5
Ingarbugliato	4
Parole incoerenti	3
Suoni inarticolati	2
Nessuna reazione	1
3. La reazione motoria:
Esegue comandi verbali	6
Localizza il dolore	5
Risposta contorta al dolore	4
flessione degli arti superiori in risposta al dolore (postura di decorticazione)	3
Estensione degli arti superiori in risposta al dolore	2
Nessuna reazione	1

La valutazione iniziale secondo la scala di Glasgow è correlata alla gravità della lesione cerebrale e alla prognosi.

Pertanto, la scala di Glasgow è un criterio importante per valutare il livello di coscienza. Ogni singola reazione viene valutata in punti e il livello di coscienza è espresso dalla somma dei punteggi per ciascuno dei parametri. Il punteggio più basso è 3 punti e il più alto è 15 punti. Punteggio 8 punti e sotto è definito come un coma.

Il punteggio su una scala di 3-5 punti è prognosticamente estremamente sfavorevole, specialmente se combinato con ampie pupille e l'assenza di un riflesso oculovestibolare.

Correlazione dei risultati con un punteggio di Glasgow

I punteggi più alti, entro le prime 24 ore dopo la lesione cerebrale	Una buona guarigione o un minor deficit psiconevrologico	Stato vegetativo o morte
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Nonostante i riconoscimenti a livello mondiale e i benefici prognostici, la Scala di Glasgow presenta diversi limiti importanti.

Innanzitutto, la scala non è adatta per la valutazione iniziale di pazienti con trauma cranico grave. Ciò è dovuto al fatto che personale medico altamente qualificato del "primo soccorso" dovrebbe intubare, sedare o trattare questi pazienti prima del trasporto in ospedale. Di conseguenza, non è possibile determinare con precisione il punteggio di Glasgow in quasi il 50% dei pazienti con trauma cerebrale in coma nella fase di "primo soccorso".

In secondo luogo, i pazienti con trauma cranico severo devono spesso usare sedativi, narcotici e rilassanti muscolari per controllare l'aumento della pressione intracranica. Pertanto, è difficile determinare con precisione la valutazione CLH per questi pazienti su base giornaliera mentre sono in terapia intensiva.

In terzo luogo, il tumore periorbitale, l'ipotensione, l'ipossia e l'intubazione possono essere associati a una distorsione della valutazione su una scala.

Le raccomandazioni per risolvere questi problemi includono:

1. Determina i punteggi SCG entro 1-2 ore dopo l'infortunio.
2. Non determinare fino alla stabilizzazione dell'ipotensione o dell'ipossia.
3. Per utilizzare le reazioni dagli occhi - 1 punto nei pazienti con grave tumore periorbitale.
4. Rispettare chiaramente le linee guida stabilite nell'SDG originale.
5. Rinviare la valutazione su una scala di 10-20 minuti fino a quando non viene stabilita l'emivita dei farmaci che hanno portato alla sedazione o alla paralisi.
6. Annota il punteggio SCH (15), se non c'è una definizione precedente, e sedativi e miopi non possono essere ridotti.

Al momento non esistono scale sensibili che permettano di valutare lo stato delle funzioni cerebrali. Pertanto, da solo o in combinazione con APACH EIII o un altro sistema prognostico (ad esempio PRISM), l'SDG è un importante criterio prognostico per l'esito della malattia.

Questo è il motivo per cui dovrebbe essere fatto tutto il possibile per implementare la valutazione dell'SDG in tutte le ICU.

La scala di Pittsburgh dei riflessi del gambo

Pittsburgh Brain Stem Score (PBSS) (Kelsey SF et al "1991)

La scala di valutazione di Pittsburgh della funzione tronco cerebrale (PBSS) può essere utilizzata per valutare i riflessi del tronco nei pazienti in coma.

Riflessi staminali	Prova	Punti
Presenza di riflesso ciliare	Determinato su entrambi i lati	2
	Manca da entrambi i lati	1
Riflesso corneale	Determinato su entrambi i lati	2
	Manca da entrambi i lati	1
Il riflesso oculocefalico e / o oculovestibolare	Determinato su entrambi i lati	2
	Manca da entrambi i lati	1
La reazione della giusta pupilla alla luce	Ci sono	2
	No	1
Risposta della pupilla sinistra alla luce	Ci sono	2
	No	1
Riflesso emetico e / o tosse	Ci sono	2
	No	1

Punteggio totale sulla scala di valutazione dei riflessi del tronco = somma delle stime per tutti gli indicatori. Il punteggio minimo è 6 e il massimo è 12 punti. Più alto è il punteggio, migliori sono le condizioni del paziente.

La scala PB55 può essere aggiunta alla scala del coma di Glasgow, quindi la scala combinata sarà chiamata la scala di coma di Glasgow-Pittsburgh. In questo caso, il punteggio totale sarà 9-27 punti. 3.

Scala di Glasgow-Liegi

The Glasgow-Liege Scale (BomJ. D., 1988)

Nel 1982 r. Bom JD, ha sviluppato e adattato la scala Glasgow-Liege (GLS), che è una combinazione della scala del coma di Glasgow (GCS) con una valutazione quantitativa di cinque riflessioni del tronco cerebrale. L'autore ha mostrato che la reazione motoria e i riflessi del tronco sono i più oggettivi e prognosticamente significativi per la valutazione delle funzioni cerebrali dopo una grave lesione alla testa.

Riflessi staminali	Prova	Punti
Fronto-orbicolare	Da un lato	5
Riflesso oculocefalico verticale	Almeno da un lato	4
Riflesso pupillare	Almeno da un lato	3
Riflesso oculocefalico orizzontale	Almeno da un lato	2
Riflesso oculocardico	Ci sono	1
Riflesso oculocardico	No	0

Punteggio Glasgow-Liege = Punteggio sulla scala di Glasgow + + Punteggio per i riflessi del gambo.

Punteggio massimo GLS = punteggio massimo sulla scala di Glasgow + punteggio massimo per i riflessi del tronco = 15 + 5 = 20.

Punteggio minimo GLS = punteggio minimo sulla scala di Glasgow + punteggio minimo per i riflessi del tronco = 3 + 0 = 3.

La probabilità di un buon recupero e violazioni minori = (1 / (1 + (e (S1)) + (e (S2))));

La probabilità di gravi disturbi e lo stato vegetativo = (e (S2)) (1 / (1+ (e (S1)) + (e (S2))));

La probabilità di morte è = (e (S1)) (1 / (1+ (e (S1) + (e (S2)))),

Dove S1 = 10.00 - (1.63 (GLS)) + (0.16 (Età in anni)); S2 = 6.30 - (1.00 (GLS)) + (0.08 (Età in anni)).

Scala di coma per bambini Raimondi

Il punteggio del coma per bambini dell'ospedale commemorativo per bambini per bambini (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Segno	Punti
1. Movimento degli occhi:
Guarda l'argomento	4
Vengono mantenute le funzioni dei muscoli oculomotori e dei riflessi pupillari	3
Riflessi pupillari persi o ci sono disturbi oculomotori	2
Perso riflessi pupillari o muscoli oculomotori paralizzati	1
2. Reazione verbale:
Urlo salvato	3
Respirazione spontanea preservata	2
Apnea	1
3. La reazione motoria
Flette e allunga gli arti	4
Tira fuori gli arti con la stimolazione del dolore	3
Gipertonus	2
Atonia	1

Il punteggio massimo sulla scala è di 11 punti, il punteggio minimo è di 3 punti.

Più alto è il punteggio sulla scala, migliore è lo stato di coscienza.

Corrispondenza dei punteggi sulla scala di coma per bambini e sulla scala di coma Glasgow

Punteggio sulla scala di coma per i bambini	Punteggio sulla scala di Coma Glasgow
11	Dalle 9 alle 15
8, 9 o 10	Dalle 5 alle 8
Dal 3 al 7	3-4

Scala coma pediatrica

Pediatric Coma Scale (Simpson D., Reilly P., 1982)

Segno	Punti
1. Apertura degli occhi:
Spontaneo	4
In risposta a una richiesta	3
In risposta al dolore	2
Nessuna reazione	1
2. La migliore reazione verbale:
Focalizzata	5
Pronuncia parole singole	4
Pronuncia suoni individuali	3
Urlando, piangendo	2
Nessuna reazione	1
3. La migliore risposta motoria
Esegue i comandi	5
Localizza la fonte del dolore	4
Flessione degli arti in risposta al dolore	3
Estensione degli arti in risposta al dolore	2
Nessuna reazione

Correzione in base all'età del bambino

I primi 6 mesi di vita

Normalmente, la migliore risposta verbale sta piangendo, anche se alcuni bambini a questa età dicono suoni individuali. La valutazione normale attesa dalla scala verbale è 2 punti.

La migliore risposta motoria è solitamente la flessione degli arti. La valutazione normale attesa sulla scala motoria è di 3 punti.

6-12 mesi.

Un bambino normale in questa età gulit: il punteggio normale atteso sulla scala verbale è di 3 punti.

Un bambino piccolo, di regola, localizza la fonte del dolore, ma non esegue i comandi: la valutazione normale attesa sulla scala motoria è di 4 punti.

12 mesi - 2 anni.

Ci si dovrebbe aspettare che il bambino pronunci chiaramente le parole: il punteggio normale atteso sulla scala verbale è 4 punti.

Il bambino localizza solitamente la fonte del dolore, ma non esegue i comandi: la valutazione normale attesa sulla scala motoria è di 4 punti.

2 anni-5 anni.

Ci si dovrebbe aspettare che il bambino pronunci chiaramente le parole: il punteggio normale atteso sulla scala verbale è 4 punti.

Il bambino di solito esegue i compiti: la valutazione normale attesa sulla scala motoria è di 5 punti.

Più vecchio di 5 anni.

L'orientamento è definito come la consapevolezza che il bambino è in ospedale: il punteggio normale atteso sulla scala verbale è 5 punti.

Norme di età del punteggio totale

Età	Punti
0-6 mesi	9
6-12 mesi	11
1-2 anni	12
2-5 anni	13
Più vecchio di 5 anni	14

[1], [2], [3],

Scala del coma per bambini (modifica della scala del coma di Glasgow, scala del coma di Adelaide, scala del coma pediatrico)

(Hahn YS, 1988)

Uno dei componenti della scala del coma di Glasgow è la migliore reazione verbale che non può essere valutata nei bambini piccoli che non sono ancora in grado di parlare. Modifica della scala coma originale Glasgow è stata creata per valutare i bambini che sono troppo giovani per parlare.

Opzioni:

1. Aprendo gli occhi.
2. La migliore reazione verbale o non verbale (a seconda del livello di sviluppo del bambino).
3. La migliore risposta motoria.

Caratteristica
La migliore reazione verbale
Un bambino che non sa parlare	Un bambino che sa parlare (il punteggio corrisponde alla scala del coma di Glasgow)
Sorridendo, viene mantenuta una reazione approssimativa ai suoni, gli occhi sono tenuti sugli oggetti, reagiscono agli altri	Orientato, disponibile per il contatto vocale
Piange, ma il bambino può essere rassicurato; risponde in modo inadeguato agli altri	Disorientato, ma disponibile per il contatto vocale
Piange, mentre il bambino non può essere sempre rassicurato; geme, produce suoni individuali	Parla parole incoerenti
Piangere continuamente, irrequieto, altamente sensibile agli irritanti	Parla i singoli suoni
NESSUNA REAZIONE VERBALE
La migliore risposta motoria
Esegue i comandi
Localizza la fonte del dolore
Solleva gli arti con la stimolazione del dolore
Flessione tonica (rigidità di decorticazione)
Allungamento tonico (rigidità decerebrazionale)
NESSUNA REAZIONE PER IL DOLORE

Ulteriori fattori prognostici:

1. riflessi oculovestibular (in assenza di questi riflessi, tutti i bambini muoiono, il 50% muore se vengono violati, il 25% dei bambini muoiono con riflessi conservati);
2. la reazione della pupilla alla luce è disturbata (il 77% dei pazienti che hanno pupille dilatate bilaterali senza reazione alla luce muoiono);
3. pressione intracranica (nelle osservazioni ICP superiori a 40 mm Hg, Glasgow 3, 4 o 5 in tutti i casi è stata fatale nel valutare la scala del coma).

Punteggio sulla scala di coma per i bambini = (Punti per aprire gli occhi) + (Punti per reazione non verbale o verbale) + + (Punti per risposta motoria). Interpretazione:

• Il punteggio minimo è 3 punti, mentre la previsione è la peggiore.
• Il punteggio massimo è 15 punti; prevedere il meglio
• Con un punteggio di 7 o più, il paziente ha buone possibilità di recupero.
• Con un punteggio di 3-5, il risultato è potenzialmente fatale, specialmente se non c'è risposta pupillare a riflessi oculo-vestibolari leggeri o aumento della pressione intracranica.
• Normalmente, la somma dei punteggi nei bambini sotto i 5 anni è inferiore rispetto agli adulti, poiché hanno un numero limitato di parole e reazioni motorie.

Scala per bambini Blantyre Blantyre Bilancia per bambini piccoli

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux М. E. Et al., 1989)

La scala del coma Blantyre è una modifica della scala del coma di Glasgow, adattata per l'uso nei bambini che non hanno ancora imparato a parlare. Vengono utilizzate valutazioni delle reazioni alla stimolazione del dolore (attività motoria e urlo) e la capacità di fissare uno sguardo sul soggetto.

Parametro stimato	Dati di ispezione	Valutazione
Motore di attività	Localizzazione di irritazione dolorosa (pressione dalla punta smussata di una matita sullo sterno o archi sovraorbitali)	2
	Diffondere il confine dell'irritazione del dolore (pressione della matita sul letto ungueale del dito)	1
	Nessuna risposta o risposta inadeguata	0
Grido	Urla indipendentemente dall'irritazione dolorosa o pronuncia parole	2
	Grida o pianto inadeguato con irritazione al dolore	1
	Assenza di una reazione vocale al dolore	0
Movimenti oculari	Osserva (per esempio, la faccia della madre)	1
	Non in grado di osservare	0

Valutazione (vengono utilizzate le migliori stime per ciascun parametro):

Valutazione dell'attività motoria + Valutazione dell'urto + Valutazione del movimento oculare.

Interpretazione:

• Il minimo possibile: 0 (cattivo).
• Massimo possibile: 5 (buono).
• Deviazione dalla norma: <4. 8.

Scala del coma dell'ospedale ortopedico per bambini

SONMS Scala di Coma per bambini cerebrolesi (Morray JP et al., 1984)

Dato che la scala di Glasgow ha gravi limitazioni per l'uso nei bambini, in quanto richiede la verbalizzazione, che non è sempre possibile, soprattutto in intubato il bambino, e sul presupposto che le stime di aprire gli occhi, verbalizzazione e il movimento dei muscoli scheletrici, non è sufficiente per considerare l'intera gamma di sintomi neurologici, Morray JP et al. (1984) ha proposto la scala di SONMS. Questa scala è priva di tali restrizioni. La funzione corticale è stimata da 6 (movimenti intenzionali, spontanei) a 0 (letargia), lo stato funzionale del tronco è stimato da 3 (intatto) a 0 (assenza di attività riflessa e apnea). Il punteggio complessivo massimo è 9. Questa scala è stata chiamata la scala dello stato comatoso del Children's Orthopaedic Hospital and Medical Center (SONMS), ed è stata testata durante il periodo dal 1978 al 1982.

Funzione	Prova	Valutazione
Funzione corteccia	Movimenti intenzionali e spontanei	6
	Movimento mirato sulla squadra	5
	Localizzazione del dolore	4
	Movimenti senza punta, reazione di astinenza	3
	Posizione di decorticazione	2
	Malattia di decaerazione	1
	Agonia	0
Funzione del tronco cerebrale	I riflessi pupillari, corneali, oculocefalici e oculo-vestibolari sono conservati	3
	Oppressi (riflessi pupillari, corneali e riflessi oculovestibolari o oculocefalici sono depressi o assenti o alcuni riflessi sono presenti, mentre altri sono assenti)	2
	Tutti i riflessi sono assenti, ma la respirazione spontanea è preservata	1
	Aureflessia, apnea (con PaCO2 normale)	0

Punteggio sulla scala = (Punti per la funzione di corteccia) + (Punti per la funzione del tronco).

Interpretazione:

• Il punteggio minimo è 0 (cattivo).
• Il punteggio massimo è 9 (buono).

È molto probabile che i bambini con un punteggio inferiore a 3 punti muoiano.

La scala del punteggio, in contrasto con la scala Glasgow generalmente accettata, valuta in modo apprezzabile la condizione sia della corticale che del tronco del cervello. Mostra sufficiente efficacia e sensibilità ai cambiamenti nelle funzioni neurologiche. Più attenzione alla funzione corticale del cervello si basa sul concetto che per il risultato positivo, l'integratività delle funzioni corticali è più importante.

Scala SONMS era il modo migliore per predire l'esito nei bambini con encefalopatia ipossica, trauma cranico rispetto ai bambini con di Reye sindrome, la meningite o encefalite, che è ovviamente determinata dalla maggiore dipendenza della previsione sullo stato di iscriversi nei primi due casi, senza dinamiche incerte dello stato in passato . Nei pazienti con encefalopatia ipossica la valutazione della funzione corticale era più vicino alla previsione rispetto alla stima del fondo scala. Per un'altra patologia, il punteggio complessivo era più affidabile.

A una stima inferiore a 2 punti l'esito letale è stato osservato senza dipendenza dall'intensità del trattamento trascorso. La maggior parte di questi pazienti era atonica, con depressione o mancanza di riflessi sul tronco. Un risultato letale era anche nel caso di atonia al momento del ricovero. 9.

Valutazione della scala della coscienza nei neonati

Livello di coscienza	Tipo di bambino	Risposta al risveglio	Risposta del motore
			Numero di	La qualità
Norma	Non dormire	Norma	Norma	Norma
Stupore facile	Assonnato	Abbassata	Leggermente ridotto	Alto
Media	Posti letto	Significativamente ridotto	Moderatamente ridotto	Alto
Pesante	Posti letto	No	Significativamente ridotto	Alto
Coma	Posti letto	No	Significativamente ridotto o assente	Povero

La scala dei risultati di Glasgow

Glasgow Outcome Scale (Jennett В., Bond М., 1975)

Per valutare i risultati di un trauma cranico, viene usato come riferimento SHIG (Jennett B. Et al., 1975). SHIG ha dei vantaggi chiave come metodo di valutazione: (1) la scala mostra un punteggio sommario e copre tutti i possibili risultati, incluso la morte e lo stato vegetativo; (2) contiene criteri ampiamente comprensibili e facilmente applicabili; (3) la scala forma una gerarchia e differenze clinicamente significative nei criteri; (4) informazioni possono essere ottenute dal paziente o dal suo rappresentante.

Risultato del trattamento	Caratteristiche del paziente
Morte	Morte
Stato vegetativo cronico	Ripristinare il ciclo del sonno e della veglia in completa assenza di parola e funzioni cognitive in un paziente che sembra sveglio e apre gli occhi spontaneamente.
Scarso recupero	Praticamente lo stato di piccola coscienza, il paziente non è in grado di servirsi da solo, ha bisogno di cure costanti
Recupero soddisfacente	Il paziente è un invalido, ma può impegnarsi nella precedente professione, di regola, è a casa, ma lui stesso serve e in costante cura non ha bisogno
Buona ripresa	Il paziente è tornato al suo precedente stile di vita e ai suoi studi precedenti (lavoro)

La scala dei risultati di Glasgow è estesa

Glasgow Outcome Scale extended (Wilson JT etal., 1998)

Criteri per una scala di risultati estesa per Glasgow:

1. La morte è morte.
2. Stato vegetativo (VS) - stato vegetativo.
3. Disabilità grave inferiore (SD inferiore) - disabilità gravi gravi.
4. Disabilità grave superiore (DS superiore): gravi disturbi gravi.
5. Disabilità moderata inferiore (MD inferiore) - disabilità medie minori.
6. Disabilità moderata superiore (MD superiore) è un disturbo medio significativo.
7. Abbassare la buona ripresa (Lower GR) - una leggera ripresa buona.
8. Il recupero superiore superiore (Upper GR) è un buon recupero significativo.

Scala pediatrica del recupero della funzione cerebrale

Scala della categoria delle prestazioni cerebrali pediatriche (Fiser DH, 1992)

Caratteristiche cliniche	Categoria	Valutazione
Normale per un dato livello di età Un bambino in età scolare frequenta le lezioni a scuola	Norma	1
Realizza violazioni ed è in grado di influenzarle in base all'età. Un bambino in età scolare frequenta la scuola; la classe potrebbe non corrispondere all'età Può avere lievi disturbi neurologici	Violazioni della luce	2
Disturbi della coscienza Importanti funzioni cerebrali caratteristiche dell'età non dipendono dalla routine quotidiana Il bambino frequenta un'istituzione educativa speciale La capacità di apprendimento è ridotta	Violazioni moderate	3
Disturbi della coscienza Dipendenza dall'aiuto degli altri in relazione a funzioni cerebrali compromesse	Violazioni gravi	4
Coma di qualsiasi grado senza segni di morte cerebrale Non risvegliato senza interferenza esterna Assenza di reazioni Assenza di funzioni corticali, non risvegliato da irritazione della voce Possibilità di apertura riflessa degli occhi e cicli di sonno / risveglio	Coma o stato vegetativo	5
Apnea, OR Areflexia, o linea Isoelettrica su EEG	Morte del cervello	6

Scala pediatrica di recupero della funzione generale

Pediatric Overall Performance Scale (POPC) (FiserD. H., 1992)

Valutazione	Categoria	Descrizione
1	Buone condizioni	La norma; attività normale, corrispondente all'età. I problemi medici e fisici non interferiscono con le normali attività
2	Violazioni della luce	Non è una condizione di luce; problemi medici o medici cronici minori impongono piccoli limiti, ma sono compatibili con la vita normale (ad esempio l'asma); un bambino in età prescolare ha un disturbo fisico che non contraddice l'esistenza futura indipendente (ad esempio, l'amputazione singola) ed è in grado di eseguire più del 75% delle attività giornaliere corrispondenti all'età; un bambino in età scolare può svolgere tutte le attività giornaliere corrispondenti all'età
3	Violazioni moderate	Stato di gravità moderata; ci sono alcune limitazioni: un bambino in età prescolare non è in grado di eseguire la maggior parte delle attività quotidiane adeguate all'età; un bambino in età scolare può svolgere la maggior parte delle attività giornaliere appropriate per invecchiare, ma ha dichiarato disabilità fisiche (ad esempio, non può partecipare ai giochi competitivi)
4	Violazioni gravi	Condizione grave; un bambino in età prescolare non è in grado di eseguire la maggior parte delle attività quotidiane adeguate all'età; un bambino in età scolare dipende da altri nella maggior parte delle attività quotidiane appropriate all'età
5	Coma / stato vegetativo	Coma / stato vegetativo.
6		Morte