Emorragia intracerebrale

L'emorragia intracerebrale è un sanguinamento localizzato dai vasi sanguigni all'interno del parenchima cerebrale. La causa più comune di emorragia rimane l'ipertensione arteriosa. Le manifestazioni tipiche dell'ictus emorragico sono sintomi neurologici focali, cefalea improvvisa, nausea e alterazione della coscienza. La diagnosi è confermata dalla TC. Il trattamento consiste nel monitoraggio della pressione arteriosa, nella terapia sintomatica e, in alcuni casi, nell'evacuazione chirurgica degli ematomi.

Le emorragie possono verificarsi praticamente in qualsiasi area del cervello: nei gangli della base, nel tronco encefalico, nel mesencefalo o nel cervelletto, così come negli emisferi cerebrali. Nella pratica clinica, le emorragie si osservano più spesso nei gangli della base, nei lobi cerebrali, nel cervelletto o nel ponte.

L'emorragia intracerebrale si verifica solitamente quando un'arteria di piccolo calibro, alterata da aterosclerosi, si rompe in un contesto di aumento prolungato della pressione sanguigna. Le emorragie intracerebrali nell'ipertensione arteriosa possono essere isolate, estese e catastrofiche. L'ipertensione arteriosa transitoria grave e l'emorragia possono essere provocate dalla cocaina e da altri farmaci simpaticomimetici. Cause meno comuni di emorragia includono aneurismi congeniti, malformazioni artero-venose o vascolari, traumi, aneurismi micotici, infarti cerebrali, tumori cerebrali primari o metastatici, eccessiva terapia anticoagulante, reazioni di ipersensibilità immediata, malattie del sangue, vasculite e altre malattie sistemiche.

Spesso le emorragie nella regione dei poli cerebrali sono una conseguenza dell'angiopatia amiloide, che colpisce soprattutto le persone anziane.

L'ematoma risultante si stratifica, comprime e disloca il tessuto cerebrale adiacente, compromettendone la funzionalità. Gli ematomi di grandi dimensioni causano un aumento della pressione intracranica. La pressione creata dall'ematoma sopratentoriale e dall'edema cerebrale che lo accompagna può portare a un'ernia cerebrale transtentoriale, con conseguente compressione del tronco encefalico e spesso emorragie secondarie nel mesencefalo e nel ponte. Se il sangue penetra nel sistema ventricolare (emorragia intraventricolare), può svilupparsi un idrocefalo acuto. Gli ematomi cerebellari, aumentando di dimensioni, possono causare il blocco del sistema ventricolare con lo sviluppo di idrocefalo acuto e compressione del tronco encefalico. Ernia cerebrale, emorragia nel mesencefalo o nel ponte, emorragia intraventricolare, idrocefalo acuto o compressione del tronco encefalico sono accompagnati da alterazione della coscienza, coma e possono causare la morte del paziente.

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Sintomi di emorragia intracerebrale

L'emorragia intracerebrale di solito inizia in modo acuto, con un improvviso mal di testa, spesso dopo uno sforzo intenso. Sono possibili perdita di coscienza entro pochi minuti, nausea, vomito, delirio, convulsioni parziali o generalizzate. I sintomi neurologici compaiono improvvisamente e aumentano. Le emorragie estese negli emisferi cerebrali causano emiparesi, mentre nella fossa cranica posteriore causano sintomi di danno al cervelletto o al tronco encefalico (paresi dello sguardo o oftalmoplegia, respiro stertoroso, pupille puntiformi, coma). Le emorragie estese in oltre la metà dei pazienti conducono alla morte entro pochi giorni. Nei sopravvissuti, la coscienza ritorna e il deficit neurologico regredisce gradualmente con il riassorbimento del sangue.

Emorragie meno estese possono causare sintomi focali senza perdita di coscienza, con o senza cefalea moderata e nausea. Si manifestano come ictus ischemici e la natura dei sintomi dipende dalla sede dell'emorragia.

Diagnosi e trattamento dell'emorragia intracerebrale

L'emorragia cerebrale deve essere presa in considerazione in caso di cefalea improvvisa, sintomi neurologici focali e alterazione della coscienza, soprattutto nei pazienti con fattori di rischio. L'emorragia intracerebrale deve essere distinta dall'ictus ischemico, dall'emorragia subaracnoidea e da altre cause di disturbi neurologici acuti (convulsioni, ipoglicemia).

Sono indicate TC immediate e misurazioni della glicemia al letto del paziente. In assenza di emorragia TC e presenza di evidenza clinica di emorragia subaracnoidea, il paziente viene sottoposto a puntura lombare.

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Trattamento dell'emorragia intracerebrale

Il trattamento include la terapia sintomatica e il controllo dei fattori di rischio medici generali. I farmaci anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici sono controindicati nei pazienti con pregresso uso di anticoagulanti e devono essere antagonizzati con plasma fresco congelato, vitamina K o trasfusione di piastrine quando indicato. L'ipertensione deve essere trattata farmacologicamente solo se la pressione arteriosa media è superiore a 130 mmHg o la pressione sistolica è superiore a 185 mmHg. La nicardipina viene somministrata per via endovenosa inizialmente alla dose di 5 mg/h; la dose viene poi aumentata di 2,5 mg/h ogni 5 minuti fino a una dose massima di 15 mg/h, al fine di ridurre la pressione arteriosa sistolica del 10-15%. In caso di ematoma cerebellare di diametro superiore a 3 cm, che causa dislocazione cerebrale, il drenaggio chirurgico è un intervento per indicazioni vitali. Il drenaggio precoce di ematomi emisferici di grandi dimensioni può anche salvare la vita del paziente, ma sono caratterizzati da frequenti recidive emorragiche, con conseguente aumento dei disturbi neurologici. Le indicazioni per il drenaggio precoce degli ematomi profondi sono molto rare, poiché il trattamento chirurgico è associato ad alta mortalità e complicanze neurologiche. In alcuni casi, i disturbi neurologici sono minimi, poiché l'emorragia intracerebrale ha un effetto meno distruttivo sul parenchima cerebrale rispetto all'infarto.