Danni e traumi alla vescica

Danni e traumi alla vescica si riferiscono a una lesione grave all'addome e al bacino, che richiede cure mediche urgenti.

Codice ICD 10

S37.2. Lesione della vescica

Epidemiologia del trauma della vescica

Tra le lesioni addominali che richiedono un intervento chirurgico, il danno alla vescica è di circa il 2%: lesioni chiuse (contusioni) - 67-88%. Aperto (penetrante) - 12-33%. Nell'86-90% dei casi, le cause delle lesioni della vescica chiusa sono incidenti stradali.

Nelle lesioni chiuse (spuntate) le rotture intraperitoneali della vescica sono soddisfatte nel 36-39%, extraperitoneale - 55-57%, lesioni combinate extra- e intraperitoneali - 6% delle osservazioni. Nella popolazione generale, rotture extraperitoneali sono soddisfatte nel 57,5-62%, lesioni intraperitoneali - 25-35.5%, lesioni combinate extra-intraperitoneali - 7-12% delle osservazioni. Con ferite chiuse (spuntate), la cupola della vescica è danneggiata nel 35%, con lesioni aperte (penetranti) del 42% - pareti laterali.

Il danno combinato è spesso raggiunto - nel 62% dei casi con lesioni aperte (penetranti) e il 93% con quelle chiuse o opache. Nel 70-97% dei pazienti si manifestano fratture delle ossa pelviche. A sua volta, con fratture delle ossa pelviche, il danno alla vescica di un grado o dell'altro si incontra nel 5-30% dei casi.

Nel 29% dei casi, vi sono lesioni combinate della vescica e del canale uretrale posteriore. Nell'85% dei pazienti con una frattura della pelvi vi sono gravi lesioni combinate, che causano alti tassi di mortalità - 22-44%.

La gravità della condizione dei feriti e l'esito del trattamento sono determinati non tanto dal danno alla vescica quanto dalla loro combinazione con lesioni ad altri organi e gravi complicanze derivanti da una rondine di urina nei tessuti circostanti e nella cavità addominale. Una causa comune di morte è la vescica grave e altri danni agli organi.

Nel tasso di mortalità lesioni alla vescica isolata nel secondo periodo della Grande Guerra Patriottica è stato del 4,4%, mentre nel pregiudizio combinato della vescica e le ossa pelviche - 20,7%, ferendo il retto - 40-50%. I risultati del trattamento con le lesioni combinate chiuse e aperte della vescica urinaria in tempo di pace rimangono insoddisfacenti. Rispetto ai dati della Grande Guerra Patriottica, la quota di lesioni multiple e combinate nelle moderne guerre locali e nei conflitti armati è aumentata in modo significativo; consegna rapida dei feriti agli stadi di evacuazione medica contribuito al fatto che alcuni dei feriti non hanno avuto il tempo di morire sul campo di battaglia, ed è venuto con ferite molto gravi, a volte incompatibili con la vita, rendendo possibile ampliare le possibilità di fornire loro assistenza chirurgica in una data precedente.

Ferite da arma da fuoco combinate sono osservate nel 74,4% dei casi, la letalità con ferite da arma da fuoco combinata degli organi pelvici è del 12-30%. E il licenziamento dall'esercito ha superato il 60%. I moderni metodi di diagnosi, la successione delle cure chirurgiche con ferite da arma da fuoco combinate consentono di tornare all'operazione del 21,0% dei feriti e ridurre la mortalità al 4,8%.

Le lesioni iatrogene della vescica nelle operazioni ginecologiche si verificano nel 0,23-0,28% delle osservazioni (di cui le operazioni ostetriche sono dell'85%, il ginecologico del 15%). Secondo la letteratura, le lesioni iatrogene rappresentano fino al 30% di tutte le osservazioni del danno alla vescica. Allo stesso tempo, le lesioni ureterali concomitanti si verificano nel 20% dei casi. La diagnosi intraoperatoria del danno vescicale, in contrasto con il danno all'uretere, è alta - circa il 90%.

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Cause di lesioni alla vescica

Il danno alla vescica può essere il risultato di una lesione smussata o penetrante. In entrambi i casi, la rottura della vescica è possibile; il trauma chiuso può portare a una semplice commozione cerebrale (danno alla parete della vescica senza la scadenza dell'urina). Le rotture della vescica sono intraperitoneale e extraperitoneale o combinate. Rotture intraperitoneali di solito si verificano nel vertice della vescica, il più delle volte si verificano in affollato al momento della vescica pregiudizio, che è particolarmente comune nei bambini così come la vescica li si trova nella cavità addominale. Le rotture extraperitoneali sono più tipiche negli adulti e si verificano a causa di fratture delle ossa del bacino o lesioni penetranti.

Le lesioni della vescica possono essere complicate da infezione, incontinenza urinaria e instabilità della vescica. Le lesioni associate della cavità addominale e delle ossa pelviche si trovano spesso, dal momento che una vescica anatomicamente ben protetta richiede una significativa forza traumatica per danneggiare.

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Meccanismi di danno alla vescica

La stragrande maggioranza delle lesioni della vescica sono il risultato di un trauma. La vescica è un organo muscolare cavo situato in profondità nella cavità pelvica, proteggendolo dalle influenze esterne. Una vescica piena può essere facilmente danneggiata applicando una forza relativamente piccola. Mentre per distruggere una vescica vuota è necessario un colpo distruttivo o una ferita penetrante.

Di solito il danno alla vescica si verifica a seguito di un forte colpo all'addome inferiore, con una vescica piena e muscoli rilassati della parete addominale anteriore, tipica per una persona in stato di intossicazione. In questa situazione si verifica una rottura intraperitoneale della vescica.

Con una frattura delle ossa pelviche, è possibile danneggiare direttamente la vescica con frammenti ossei o la rottura delle sue pareti a causa della loro trazione con legamenti quando i frammenti ossei sono spostati.

Ci sono anche varie cause di natura iatrogena (ad esempio, danni alla vescica durante la sua cateterizzazione, cistoscopia, manipolazione endoscopica).

Le cause più comuni di danno della vescica chiuso:

• incidenti stradali, soprattutto se la vittima è un pedone anziano in stato di intossicazione con vescica piena:
• sparando da altezza (catatrauma);
• infortuni sul lavoro:
• lesioni stradali e sportive.

La probabilità di danni alla vescica aumenta con gravi lesioni agli organi pelvici e all'addome.

Va anche notato che le rotture intraperitoneali della vescica nel 25% dei casi non sono accompagnate da fratture del telaio. Questo fatto indica che le rotture viutribryushinnye vescica sono compressione in natura e sviluppato a seguito di aumento della pressione intravescicale, portando ad una rottura nel segmento punto più flessibile della cupola della vescica, coperta dal peritoneo.

La causa principale della rottura extraperitoneale è la pressione diretta delle ossa pelviche o dei loro frammenti, in connessione con cui i luoghi di frattura pelvica e rottura della vescica, di regola, coincidono.

Lesioni della vescica correlano con diastasi della sinfisi, sacrale polvzyaoshio-diastasi, fratture rami di sacrale, iliaco, osso pubico e non sono associati a frattura di fossa dell'acetabolo.

Durante l'infanzia, la coppa sviluppa rotture vitrocraniche della vescica associate al fatto che nei bambini la maggior parte della vescica si trova nella cavità addominale e per questo motivo è più vulnerabile ai traumi esterni.

Quando cade da un'altezza e una ferita da miniera, la vescica può essere separata dall'uretra.

Lesioni iatrogene della vescica si verificano durante le operazioni ginecologiche e chirurgiche su organi pelvici, riparazione di ernia e interventi transuretrali.

Di solito la perforazione della parete della vescica viene eseguita dal ciclo del rectoscopio durante la resezione della parete dell'organo con una vescica piena o quando il ciclo non coincide con la superficie della parete della vescica. L'elettrostimolazione del nervo occlusale durante la resezione della vescica nei tumori situati sulle pareti laterali inferiori aumenta la probabilità di perforazioni intra ed extraperitoneali.

Anatomia patologica di una lesione alla vescica

Distinguere lividi (trauma cranico) e rotture delle pareti della vescica. Con una lesione alla parete, le emorragie sottomucose o intra-parete, più spesso si dissolvono completamente.

Le interruzioni incomplete possono essere interne se l'integrità della membrana mucosa e dello strato submucoso è violata o esterna - danno (molto spesso frammenti ossei) degli strati esterni (muscolari) del muro. Nel primo caso, il sanguinamento si verifica nella cavità della vescica, la cui intensità dipende dalla natura dei vasi danneggiati: le arterie venose rapidamente arteriose - spesso portano a tamponamento della vescica con coaguli di sangue. Con rotture esterne, il sangue viene versato nello spazio perianoo causando deformazione e spostamento del muro della vescica.

Con un'interruzione completa, l'integrità della parete della vescica è compromessa per tutto lo spessore. In questo caso, si distinguono rotture intraperitoneali e extraperitoneali. Le rotture intraperitoneali complete si trovano sulla parete superiore o superiore-posteriore lungo la linea mediana o vicino ad essa; più spesso singoli, pari, ma possono essere di forma multipla e irregolare; avere una direzione sagittale. Sanguinamento a queste rotture è piccolo a causa della mancanza di grandi vasi in questa zona e la riduzione dei vasi danneggiati con lo svuotamento della vescica nella cavità addominale. Izlivshayasya urina parzialmente assorbita (che porta ad aumentare presto la concentrazione di urea e altri prodotti del metabolismo proteico nel sangue) provoca un'irritazione chimica del peritoneo, asettico alternando quindi purulenta peritonite. Con rotture intraperitoneali isolate, i sintomi peritoneali crescono lentamente, dopo poche ore. A questo punto nella cavità addominale si accumula una quantità significativa di liquidi a causa dell'urina e dell'essudato.

Le rotture extraperitoneali, di solito derivanti da fratture pelviche, si localizzano generalmente sulla superficie anteriore o antero-laterale della vescica, sono di piccole dimensioni, di forma regolare, più spesso solitarie. A volte una scheggia di osso ferisce e la parete opposta dal lato della cavità della vescica o allo stesso tempo danneggia la parete del retto. Raramente, di solito con fratture delle ossa pelviche causate da una caduta dall'altezza e da una ferita da esplosione di mine, il collo della vescica viene staccato dall'uretra. In questo caso, la vescica si sposta verso l'alto insieme allo sfintere interno, motivo per cui è possibile mantenere parzialmente l'urina nella vescica e periodicamente scaricarla nella cavità pelvica. Questo separa ulteriormente la vescica e l'uretra.

Rotture extraperitoneali, solitamente accompagnati da significativo grasso sanguinamento paravescicale dal plesso venoso e fratture delle ossa pelviche, nella cavità del collo vescicale della rete vascolare e triangolo vescicale. Contemporaneamente all'emorragia, l'urina penetra nei tessuti paravirali, causando la loro infiltrazione.

Di conseguenza, l'urogemata si forma, deformando e spostando la vescica. Impregnazione della cellulosa pelvica con le urine, alterazioni necrotiche purulente nella parete della vescica e nei tessuti circostanti, assorbimento delle urine e prodotti di decomposizione portano ad un aumento dell'intossicazione del corpo, indebolimento dei meccanismi di protezione locali e generali. L'albero di granulazione di solito non si forma

 infezione associata porta a rapido scioglimento fasciale setti: comincia decomposizione alcalina di urina, perdita di sali e loro intarsiato infiltrati e tessuto necrotico sviluppa urinaria ascesso pelvico, e grasso retroperitoneale poi.

Il processo infiammatorio dall'area della ferita della vescica si estende all'intero muro, sviluppa cistite necrotica purulenta e osteomielite con fratture combinate delle ossa pelviche. Nel processo infiammatorio, immediatamente o dopo pochi giorni, vengono coinvolti i vasi pelvici, si sviluppano trombotici e peripilobiti. La chiusura di coaguli di sangue a volte porta all'embolia dell'arteria polmonare con lo sviluppo di un infarto miocardico e polmonite infartuale. Con prematura cura chirurgica, il processo assume un carattere settico: si sviluppa nefrite tossica, pielonefrite purulenta e comparsa di insufficienza epatica-renale. Solo con discontinuità limitate e l'assunzione di piccole porzioni di urina nei tessuti circostanti, lo sviluppo delle complicanze infiammatorie purulente si verifica in seguito. In questi casi, si formano ascessi separati nella cellulosa pelvica.

Oltre alle rotture della vescica, ci sono i cosiddetti shock della vescica, che non sono accompagnati da anomalie patologiche durante la diagnostica della radiazione. Concussione della vescica - il risultato di un danno alla mucosa o ai muscoli della vescica senza interrompere l'integrità delle pareti della vescica, caratterizzato dalla formazione di ematomi nello strato di parete mucosa e submucosale.

Tale danno non ha un significato clinico grave e va senza alcun intervento. Spesso, sullo sfondo di altre lesioni, tali traumi sono ignorati e nemmeno menzionati in molti studi.

Secondo Cass, la vera prevalenza di commozioni della vescica rispetto al numero totale di tutte le lesioni è del 67%. Un altro tipo di lesione alla vescica è un trauma incompleto o interstiziale: in uno studio di contrasto, solo la diffusione sottomucosa del mezzo di contrasto è definita, senza stravaso. Secondo alcuni autori, tali traumi si verificano nel 2% dei casi.

Sintomi e diagnosi del trauma della vescica

I sintomi possono includere dolore al pube e difficoltà a urinare, tra i sintomi si distinguono dolore durante la palpazione sopra il pube, gonfiore e, con rottura intraperitoneale, sintomi peritoneali e assenza di suoni peristaltici. La diagnosi è basata su anamnesi, dati dell'esame clinico, ematuria nei dati dell'analisi delle urine generale.

Confermare la diagnosi con cistografia retrograda, radiografia standard o TC; l'accuratezza della radiografia è sufficiente, ma la TC può determinare il danno concomitante (ad esempio, le fratture delle ossa pelviche).

Classificazione della lesione della vescica

Come si può vedere da quanto precede, il danno alla vescica può essere molto vario sia nel meccanismo di origine che nel volume del danno.

Per determinare il significato clinico del danno alla vescica, la loro classificazione è molto importante.

Attualmente, la classificazione del danno alla vescica secondo IP è piuttosto diffusa. Shevtsov (1972).

• Cause di danni alla vescica
  • Feriti.
  • Ferite chiuse.
• Localizzazione del danno alla vescica
  • Tip.
  • Corpo (fronte, retro, parete laterale).
  • Il fondo
  • Sheika.
• Tipo di danno alla vescica
  • Danni chiusi:
    • contusione;
    • pausa incompleta:
    • rottura completa;
    • separazione della vescica dall'uretra.
  • Danno aperto:
    • contusione;
    • ferita incompleta;
    • ferita completa (attraverso, cieco);
    • separazione della vescica dall'uretra.
• Danno della vescica in relazione alla cavità addominale
  • Extraperitoneale.
  • Intraperitoneale.

Classificazione delle lesioni della vescica, proposta dall'accademico N.A. Lopatkin e pubblicato nella "Guida all'urologia" (1998).

Tipo di danno

• Chiuso (con pelle intatta):
  • contusione;
  • rottura incompleta (esterna e interna);
  • rottura completa;
  • rottura a due stadi della vescica:
  • separazione della vescica dall'uretra.
• Aperto (ferite):
  • contusione;
  • ferita incompleta (tangenziale):
  • ferita completa (attraverso, cieco);
  • separazione della vescica dall'uretra.

Tipi di gusci feriti con un trauma della vescica

• Gunshot (proiettile, frammentazione).
• Non fuoco (scheggiato, tagliato, ecc.).
• A causa della mia esplosione

Lesioni alla cavità addominale

• Intraperitoneale.
• Extraperitoneale.
• Misto.

Per localizzazione

• Pareti anteriori e laterali
• Tip.
• Il fondo
• Sheika.
• Il triangolo del colon.

Dalla presenza di danni ad altri organi

• Isolato.
• combinato:
  • danno alle ossa pelviche;
  • danno alla cavità addominale (cavo, parenchima);
  • danno agli organi extraperitoneali dell'addome e della pelvi;
  • danno ad altri organi e aree del corpo.

Dalla presenza di complicazioni

• Semplice.
• complicata da:
  • scossa;
  • perdita di sangue;
  • peritonite,
  • infiltrazione urinaria;
  • flemmone urinario;
  • osteomielite.
  • urosepsi;
  • altre malattie.

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Trattamento del trauma della vescica

Tutte le ferite penetranti e le rotture intraperitoneali con trauma contusivo richiedono un trattamento chirurgico. In caso di lividi alla vescica, il trattamento chirurgico non è indicato, ma la cateterizzazione della vescica è necessaria in caso di ritenzione urinaria a causa di un sanguinamento significativo o spostamento del collo della vescica da ematoma intracellulare. Il trattamento delle rotture extraperitoneali può consistere solo nella cateterizzazione della vescica se l'urina scorre liberamente e il collo della vescica è intatto, altrimenti è indicato un intervento chirurgico.

La mortalità è di circa il 20% e, di norma, è associata a una combinazione di lesioni gravi.