Lesioni chiuse e traumi alla vescica

In tempo di pace, le lesioni chiuse e i traumi alla vescica urinaria rappresentano lo 0,4% di tutti i tipi di lesioni e il 15% tra le persone con lesioni agli organi genitourinari. Nelle lesioni pelviche, si riscontrano nel 7,5% delle vittime, nei traumi addominali chiusi nel 13,4%. Le lesioni extraperitoneali isolate si riscontrano in media nel 26% delle osservazioni, quelle intraperitoneali nel 12%.

Nella maggior parte dei casi, il danno alla vescica è associato alla frattura delle ossa pelviche (40-42%), alla rottura dell'intestino (4-10%), ad altri organi interni (8-10%) con contemporaneo danno alle ossa pelviche (12-36%).

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Quali sono le cause delle lesioni e dei traumi della vescica chiusa?

Vengono descritte le rotture spontanee della vescica urinaria e il suo danneggiamento durante esami strumentali: cistolitotrissia, TUR e distensione idraulica per aumentarne la capacità.

Il meccanismo di rottura dipende dalla natura e dall'intensità dell'impatto traumatico e dal grado di riempimento della vescica con urina. Un improvviso aumento della pressione intravescicale si trasmette con uguale forza a tutte le pareti della vescica contenenti urina. In questo caso, le sue pareti laterali, circondate dalle ossa, e la base della vescica adiacente al diaframma pelvico, contrastano l'aumento della pressione intravescicale, mentre la parte meno protetta e più sottile della vescica, rivolta verso la cavità addominale, si rompe. Le rotture intraperitoneali della parete vescicale che si verificano con questo meccanismo si diffondono dall'interno verso l'esterno: prima la mucosa, poi lo strato sottomucoso e muscolare e infine il peritoneo.

In diverse osservazioni, il peritoneo è rimasto intatto, causando la diffusione sottoperitoneale del contenuto vescicale. Una rottura idrodinamica simile può derivare dalla compressione di una vescica eccessivamente piena da parte di frammenti sovrapposti dell'anello pelvico durante le sue fratture, senza lesioni dirette alla parete vescicale da parte di frammenti ossei.

Un ulteriore fattore che influenza la situazione è la tensione dei legamenti pubo-vescicali quando i frammenti delle ossa pubiche e della sinfisi pubica divergono. In questo caso, la porzione extraperitoneale della vescica è più spesso soggetta a rottura. Infine, il danno alla vescica in prossimità del collo è causato da frammenti dislocati delle ossa pubiche e ischiatiche, sebbene raramente vengano rilevati nella ferita vescicale durante l'intervento chirurgico.

Questo fatto spiega l'elasticità dell'anello pelvico, grazie alla quale i frammenti ossei, che hanno leso la vescica al momento della lesione, possono successivamente fuoriuscire dal canale della ferita. Non tutte le fratture delle ossa pelviche, anche con una violazione della continuità dell'anello pelvico, sono accompagnate da rotture della vescica. Apparentemente, per la sua lesione è necessaria una quantità sufficiente di urina, il che contribuisce alla vicinanza delle pareti alle ossa pelviche e a un minore spostamento della vescica al momento della lesione.

Si distingue tra contusioni, rotture incomplete della parete vescicale (l'urina non fuoriesce dai suoi limiti) e rotture complete con fuoriuscita di urina nei tessuti circostanti o nella cavità addominale. Una rottura incompleta diventa completa a causa di alterazioni infiammatorie e necrotiche nella ferita, traboccamento della vescica con urina e aumento della pressione intravescicale durante la minzione. Questo meccanismo porta a una rottura in due fasi.

Sintomi di lesioni chiuse e traumi alla vescica

Le lesioni vescicali chiuse sono caratterizzate da una combinazione di sintomi di danno alla vescica stessa, segni di danno ad altri organi e alle ossa pelviche, e manifestazioni di complicanze precoci e tardive della lesione. Ematuria, disturbi della minzione, dolore al basso ventre o alla regione sovrapubica durante la visita iniziale di un paziente con una storia di trauma ci permettono di sospettare un danno alla vescica.

Le lesioni isolate causano dolore nella regione sovrapubica, disfunzione urinaria ed ematuria. Le disfunzioni urinarie associate a lesioni vescicali variano. La natura del disturbo è correlata al grado di svuotamento vescicale attraverso l'apertura della ferita nei tessuti circostanti o nella cavità addominale. Contusioni e rotture incomplete della vescica causano minzione frequente e dolorosa, ed è possibile una ritenzione urinaria acuta.

A volte, in caso di lesioni lievi, la minzione rimane normale. Le rotture complete sono caratterizzate dall'assenza di minzione spontanea con stimoli frequenti e dolorosi, ma a differenza della ritenzione urinaria, la timpanite si localizza sopra il pube. In caso di lesioni extraperitoneali, si assiste presto a un aumento dell'ottusità della minzione, che non ha confini netti; in caso di rotture intraperitoneali, la timpanite si associa alla presenza di liquido libero nella cavità addominale. In caso di rotture della vescica, in presenza di stimoli infruttuosi, a volte sono possibili la fuoriuscita di diverse gocce di sangue, una prolungata assenza di minzione e stimoli minzionali.

Un sintomo importante del trauma vescicale è l'ematuria, la cui intensità dipende dal tipo di lesione e dalla sua localizzazione. In caso di contusioni, rotture intraperitoneali esterne e interne incomplete, la macroematuria è transitoria o addirittura assente, mentre in caso di rotture significative del collo e del triangolo vescicale è pronunciata. Tuttavia, le rotture isolate della vescica sono estremamente raramente accompagnate da significativa perdita di sangue e shock.

In caso di rotture intraperitoneali della vescica urinaria, i sintomi peritoneali si sviluppano lentamente, aumentano gradualmente (nell'arco di 2-3 giorni), sono debolmente espressi e incostanti, il che è spesso il motivo di una diagnosi tardiva di peritonite urinaria.

Inizialmente localizzato nella regione sovrapubica, il dolore diventa diffuso, accompagnato da paresi intestinale, distensione addominale, ritenzione fecale e gas, nausea e vomito. Dopo un clistere di pulizia, si verifica l'emissione di feci e gas. L'addome partecipa alla respirazione, la tensione muscolare della parete addominale e il dolore alla palpazione addominale sono insignificanti o moderatamente pronunciati, i sintomi peritoneali sono debolmente espressi e la peristalsi intestinale è udibile a lungo.

Dopo 24 ore, le condizioni del paziente peggiorano, si manifestano segni di intossicazione, leucocitosi e iperazotemia. L'ingresso di urina infetta nella cavità addominale porta a una precoce comparsa di un quadro di peritonite diffusa, ma in questo caso si manifesta il quadro clinico di un'occlusione intestinale dinamica, accompagnata da un forte gonfiore intestinale. In assenza di informazioni anamnestiche sulla lesione, tale quadro clinico è considerato un'intossicazione alimentare.

In caso di lesione extraperitoneale, dopo alcune ore dalla lesione, l'intensità dell'ematuria diminuisce, ma la frequenza e il dolore dello stimolo minzionale aumentano. Nelle regioni sovrapubica e inguinale, si manifesta un gonfiore della pelle e del tessuto sottocutaneo sotto forma di una tumefazione pastosa. Le condizioni della vittima peggiorano gradualmente a causa della crescente intossicazione urinaria e dello sviluppo di flemmoni o ascessi pelvici, come evidenziato da elevata temperatura corporea, leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra, anemia ipocromica, aumento dell'azoto residuo, dell'urea e della creatinina nel siero sanguigno negli esami di laboratorio.

Nel 50-80% dei casi, i pazienti con lesioni vescicali combinate si trovano in uno stato di collasso e shock, il che modifica significativamente la natura delle manifestazioni cliniche e complica la diagnosi. Le fratture isolate dell'osso pelvico con ematoma perivescicale possono anche manifestarsi con dolore, disuria, tensione e dolorabilità alla palpazione della parete addominale anteriore, ritenzione di gas, feci e urina. Questi sintomi sono probabilmente associati all'irritazione del peritoneo parietale da parte dell'ematoma e alla compressione del collo vescicale.

Un sospetto danno alla vescica è un'indicazione per esami speciali che ci permettono di confermare il fatto del danno alla vescica, determinarne il tipo e pianificare le tattiche di trattamento.

Complicanze di lesioni chiuse e traumi della vescica

Le complicazioni delle lesioni alla vescica si verificano più spesso a causa di una diagnosi tardiva del danno o di un trattamento non tempestivo.

Complicanze delle lesioni alla vescica:

• aumento dell'uroematoma:
• flemmone pelvico;
• ascessi localizzati;
• peritonite urinaria;
• ostruzione intestinale adesiva;
• sepsi.

Se il collo vescicale, la vagina e il retto sono danneggiati, senza un'eliminazione tempestiva, si sviluppano incontinenza urinaria, fistole urinarie e stenosi. Successivamente, potrebbe essere necessario un intervento di chirurgia plastica.

Un trauma esteso al sacro, alle radici sacrali o ai nervi pelvici provoca la denervazione della vescica e la disfunzione minzionale. Se la causa della disfunzione vescicale è un disturbo dell'innervazione, potrebbe essere necessario il cateterismo per un certo periodo di tempo. In alcune gravi lesioni del plesso sacrale, la disfunzione minzionale può essere persistente a causa della riduzione del tono muscolare della vescica e della sua disfunzione neurogena.

Le complicazioni derivanti da contusioni e rotture incomplete della vescica sono rare: ematuria, infezione delle vie urinarie, riduzione del volume della vescica e, meno comunemente, formazione di pseudodiverticoli della vescica.

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Diagnosi delle lesioni chiuse e dei traumi della vescica

La diagnosi delle lesioni della vescica chiusa si basa sull'analisi delle circostanze e del meccanismo della lesione, sui dati dell'esame fisico e sui metodi diagnostici di laboratorio e radiologici.

Nella fase preospedaliera, la diagnosi delle lesioni vescicali è difficile: solo il 20-25% delle vittime viene inviato in ospedale con una diagnosi corretta, dove il riconoscimento delle rotture extraperitoneali non causa particolari difficoltà. L'elevata frequenza di combinazioni di lesioni vescicali con fratture delle ossa pelviche allerta i medici e, in presenza di disturbi corrispondenti, disturbi della minzione e sangue nelle urine, è necessario eseguire ulteriori esami ecografici e radiografici, che consentono una diagnosi precoce e corretta e un trattamento chirurgico nelle prime ore dopo il ricovero.

La situazione è completamente diversa con la diagnosi di rottura intraperitoneale. Il quadro tipico del danno intraperitoneale si verifica in circa il 50% delle vittime, motivo per cui l'osservazione dei pazienti è ritardata. I segni clinici di lesione (gravi condizioni generali; polso accelerato, distensione addominale, presenza di liquido libero nella cavità addominale, sintomi di irritazione peritoneale, disturbi urinari e altri segni) sono assenti o debolmente evidenti sullo sfondo di shock e perdita di sangue.

Abrasioni, contusioni e altri segni di trauma nella zona addominale e pelvica, la chiarificazione del meccanismo della lesione, la valutazione delle condizioni del paziente e il grado di riempimento della vescica aiutano a sospettare la lesione. La palpazione attraverso il retto determina la presenza di lesione, ematoma e perdite urinarie da fratture ossee, sporgenza della piega vescico-rettale.

Durante la visita, è necessario prestare attenzione ad abrasioni ed ematomi sottocutanei della parete addominale anteriore, ematomi sul perineo e sulla parte interna delle cosce. È necessario valutare visivamente il colore delle urine.

I sintomi più tipici delle lesioni vescicali sono la macroematuria (82%) e la dolorabilità addominale alla palpazione (62%). Altri sintomi di lesioni vescicali sono la microematuria, l'incapacità di urinare, l'ematoma nella zona sovrapubica, la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore, l'ipotensione arteriosa e la riduzione della diuresi.

Se il paziente è intossicato, i sintomi sopra descritti non si manifestano immediatamente. Se il diaframma urogenitale è intatto, le perdite di urina sono limitate all'area pelvica. Se la fascia superiore del diaframma urogenitale è lacerata, l'urina infiltra lo scroto, il perineo e la parete addominale. Se la fascia inferiore del diaframma pelvico è lacerata, l'urina infiltra il pene e/o la coscia.

Il metodo più semplice e accessibile per diagnosticare danni alla vescica, che non richiede qualifiche elevate o attrezzature speciali, è il cateterismo diagnostico, eseguito con attenzione, con un catetere morbido, in assenza di segni di danni all'uretra.

Segni che indicano danni alla vescica:

• assenza o piccola quantità di urina nella vescica in un paziente che non urina da molto tempo:
• una grande quantità di urina, notevolmente superiore alla capacità fisiologica della vescica;
• mescolanza di sangue nelle urine (è necessario escludere l'origine renale dell'ematuria);
• discrepanza tra i volumi di fluido introdotti e rimossi attraverso il catetere (sintomo di Zeldovich positivo);
• Il fluido rilasciato (una miscela di urina ed essudato) contiene fino a 70-80 g/l di proteine.

Negli ultimi anni, l'ecografia, la laparoscopia e la laparocentesi (puntura diagnostica della parete addominale anteriore) sono state ampiamente utilizzate per rilevare la presenza di sangue e urina liberi nella cavità addominale. Un catetere inserito nella cavità addominale viene indirizzato alternativamente sotto l'ipocondrio, nelle regioni iliache e nella cavità pelvica, rimuovendo il contenuto della cavità addominale con una siringa. Quando si ottengono sangue, liquido con aggiunta di bile, contenuto intestinale o urina, viene diagnosticato un danno agli organi interni e viene eseguita una laparotomia d'urgenza. Se il liquido non penetra nella cavità addominale attraverso il catetere, vengono introdotti 400-500 ml di soluzione fisiologica di cloruro di sodio, che viene poi aspirata ed esaminata per la presenza di sangue, diastasi e urina. Un risultato negativo della laparocentesi consente di astenersi dalla laparotomia.

Per rilevare una piccola quantità di urina nelle secrezioni di ferite e nel liquido intraperitoneale prelevato durante laparocentesi o un intervento chirurgico, si determina la presenza di sostanze che si concentrano selettivamente nelle urine e ne sono indicatori. La sostanza endogena più adatta è l'ammoniaca, la cui concentrazione nelle urine è migliaia di volte superiore a quella del sangue e di altri fluidi biologici.

Metodo per la determinazione dell'urina nel fluido di prova Aggiungere 5 ml di soluzione di acido tricloroacetico al 10% a 5 ml di fluido di prova (per precipitare le proteine), mescolare e filtrare su un filtro di carta. Aggiungere 3-5 ml di soluzione di idrossido di potassio (KOH) al 10% e 0,5 ml di reattivo di Nessler al filtrato trasparente e incolore per l'alcalinizzazione. Se il fluido di prova contiene più dello 0,5-1% di urina, diventa arancione, diventa torbido e si forma un sedimento marrone, che è considerato un danno agli organi urinari. Se non c'è urina nel fluido di prova, rimane trasparente e leggermente giallo.

L'ecografia, il cateterismo vescicale e la puntura addominale sono i metodi più accettabili per diagnosticare le lesioni della vescica nella pratica del pronto soccorso.

Questi stessi metodi costituiscono le principali tecniche diagnostiche nella fase di prestazione di cure chirurgiche qualificate, che non prevede l'impiego di apparecchiature radiologiche.

Il valore diagnostico della cistoscopia in caso di rottura vescicale è limitato dalla difficoltà di posizionare il paziente sulla poltrona urologica (shock, fratture ossee pelviche), dall'impossibilità di riempire la vescica in caso di rottura e da un'intensa ematuria, che impedisce l'esame a causa della scarsa visibilità. A questo proposito, non è necessario tentare la cistoscopia in caso di sospetto di danno vescicale. Può essere utilizzata nella fase finale se i dati clinici e radiologici non confermano, ma non escludono con sufficiente attendibilità, la presenza di danno e le condizioni del paziente consentono la cistoscopia.

Gli esami di laboratorio del sangue sono obbligatori per valutare la gravità della perdita ematica (emoglobina, ematocrito e livelli di globuli rossi) e delle urine. Livelli elevati di elettroliti, creatinina e urea nel siero sanguigno sollevano il sospetto di rottura intraperitoneale della vescica (l'urina entra nella cavità addominale, forma ascite urinaria e viene assorbita dal peritoneo).

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Macroematuria

La macroematuria è un sintomo costante e fondamentale, ma non univoco, che accompagna tutti i tipi di lesione vescicale. Numerosi studi dimostrano che la macroematuria nella frattura dell'anca è strettamente correlata alla presenza di rottura della vescica. Durante la rottura della vescica, la macroematuria si verifica nel 97-100% dei casi, mentre la frattura dell'anca nell'85-93% dei casi. La presenza simultanea di queste due condizioni è un'indicazione fondamentale per la cistografia.

L'ematuria isolata senza alcuna informazione su un trauma del tratto urinario inferiore non è un'indicazione alla cistografia. Ulteriori fattori che permettono di sospettare un danno vescicale sono l'ipotensione arteriosa, l'ematocrito ridotto, le gravi condizioni generali del paziente e l'accumulo di liquidi nella cavità pelvica. Se il trauma osseo pelvico non è accompagnato da macroematuria, la probabilità di un grave danno vescicale è ridotta.

In caso di uretrorragia, prima di eseguire la cistografia, è necessario eseguire un'uretrografia retrograda per individuare eventuali danni all'uretra.

Microematuria

La combinazione di frattura dell'anello pelvico e microematuria indica un danno alle vie urinarie, ma se l'analisi generale delle urine mostra meno di 25 globuli rossi per campo visivo ad alto ingrandimento, la probabilità di rottura della vescica è bassa. Tutti i pazienti con rottura della vescica presentano ematuria, ovvero più di 50 globuli rossi per campo visivo ad alto ingrandimento.

La cistografia è consigliabile se, in base all'analisi delle urine ad alto ingrandimento, il numero dei globuli rossi supera i 35-50 e perfino i 200 nel campo visivo.

Bisogna prestare attenzione alle lesioni subite in età infantile, poiché gli studi hanno dimostrato che se vengono rilevati 20 globuli rossi nel campo visivo ad alto ingrandimento, fino al 25% delle rotture della vescica possono non essere individuate senza cistografia.

La radiografia semplice può rilevare fratture ossee, liquidi e gas liberi nella cavità addominale.

L'urografia escretoria con cistografia discendente nella maggior parte delle lesioni vescicali, soprattutto quelle complicate da shock, è poco informativa a causa dell'insufficiente concentrazione del mezzo di contrasto per rilevare perdite di urina. L'uso dell'urografia escretoria nelle lesioni vescicali e uretrali produce un risultato falso negativo nel 64-84% dei casi, rendendone inappropriato l'uso diagnostico. La consueta fase cistografica durante l'urografia escretoria standard non consente di escludere lesioni vescicali.

Cistografia

La cistografia retrograda è il "gold standard" per la diagnosi delle lesioni vescicali, consentendo di rilevare una violazione dell'integrità della vescica, di effettuare una diagnosi differenziale tra rotture intraperitoneali ed extraperitoneali e di stabilire la presenza e la localizzazione di perdite. Oltre a essere altamente informativa, la metodica è sicura, non aggrava le condizioni della vittima e non causa complicazioni dovute alla penetrazione del mezzo di contrasto nella cavità addominale o nel tessuto perivescicale. In caso di rilevamento di una rottura, la cistografia è seguita da un intervento chirurgico con drenaggio della cavità addominale o drenaggio delle perdite. La cistografia retrograda dovrebbe essere combinata con il test di Ya.B. Zeldovich.

Per garantire un elevato contenuto informativo dell'esame, almeno 300 ml di una soluzione al 10-15% di mezzo di contrasto idrosolubile in una soluzione all'1-2% di novocaina con un antibiotico ad ampio spettro vengono introdotti lentamente in vescica attraverso un catetere. Vengono acquisite una serie di radiografie della vescica in proiezione frontale (anteroposteriore) e sagittale (obliqua). Un'immagine viene necessariamente acquisita dopo lo svuotamento vescicale per chiarire la localizzazione e la natura della diffusione delle perdite nel tessuto perivescicale e retroperitoneale, il che aumenta l'efficacia dell'esame del 13%.

Il principale segno radiografico di danno vescicale è la presenza (perdita) di mezzo di contrasto oltre i suoi limiti, mentre un segno indiretto è la sua deformazione e il suo spostamento verso l'alto o lateralmente. I segni indiretti si osservano più spesso in caso di rottura extraperitoneale ed ematomi perivescicali.

I segni radiografici diretti caratteristici della rottura intraperitoneale sono i bordi laterali netti, il contorno superiore concavo e irregolare della vescica urinaria a causa della sovrapposizione dell'ombra vescicale con il mezzo di contrasto fuoriuscito. Nelle rotture intraperitoneali, le anse intestinali sono in contrasto: il recesso retto-vescicale (retto-uterino). Le ombre del mezzo di contrasto fuoriuscito nella cavità addominale sono ben delineate grazie alla loro posizione tra le anse dell'intestino disteso.

Segni di rottura extraperitoneale: contorno poco definito della vescica, offuscamento: fuoriuscita di sostanza radiopaca nel tessuto perivescicale sotto forma di strisce separate (lingue di fiamma, raggi divergenti) con una piccola ombra nebulosa - media; oscuramento continuo senza contorni netti - grandi rotture.

Di solito tutte le perdite si trovano al di sotto del bordo superiore/osso acetabolare.

Se non si seguono le regole sopra indicate, è possibile ottenere un risultato falso. La classificazione delle lesioni vescicali secondo il protocollo dell'Associazione Europea degli Urologi (2006) si basa sui dati della cistografia.

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Esame ecografico

L'uso degli ultrasuoni per la diagnosi delle lesioni della vescica non è raccomandato come metodo di esame di routine, poiché il loro ruolo nell'identificazione delle lesioni della vescica è limitato.

L'ecografia può rilevare la presenza di liquido libero nella cavità addominale, la formazione di liquido (uroematoma) nel tessuto pelvico, la presenza di coaguli di sangue nella cavità vescicale o la mancata visualizzazione della vescica quando viene riempita tramite catetere. L'uso dell'ecografia è attualmente limitato a causa del fatto che ai pazienti con lesioni multiple viene spesso somministrata la TC, un metodo diagnostico più informativo.

Tomografia computerizzata

Sebbene la TC sia la metodica di scelta per l'indagine di lesioni addominali e femorali chiuse e penetranti, il suo utilizzo di routine anche a vescica piena è inappropriato, poiché è impossibile distinguere l'urina dal trasudato. Per questo motivo, la TC in combinazione con contrasto retrogrado della vescica - cistografia TC - viene utilizzata per diagnosticare le lesioni vescicali.

La cistografia TC consente di diagnosticare lesioni vescicali con un'accuratezza fino al 95% e una specificità del 100%. Nell'82% dei casi, i dati TC coincidono completamente con i dati ottenuti durante l'intervento chirurgico. Nella diagnosi di lesioni vescicali intraperitoneali, la cistografia TC ha una sensibilità del 78% e una specificità del 99%. Quando si esegue la cistografia TC, l'esecuzione di scansioni aggiuntive dopo lo svuotamento della vescica non aumenta la sensibilità del metodo.

Pertanto, la TC con contrasto della vescica e la cistografia retrograda hanno lo stesso contenuto informativo in termini di diagnosi delle lesioni della vescica, ma l'uso della TC offre anche l'opportunità di diagnosticare lesioni combinate degli organi addominali, il che aumenta senza dubbio il valore diagnostico di questo metodo di ricerca.

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Angiografia

Durante l'angiografia viene identificata una fonte nascosta di sanguinamento e, contemporaneamente, durante l'esame viene eseguita l'embolizzazione del vaso danneggiato.

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Risonanza magnetica

La risonanza magnetica nella diagnosi delle lesioni della vescica viene utilizzata principalmente per diagnosticare lesioni combinate dell'uretra.

In caso di segni clinici di danno agli organi addominali, la diagnosi definitiva del tipo di danno vescicale viene spesso effettuata durante la revisione chirurgica. Dopo la revisione di tutti gli organi addominali, viene verificata l'integrità della vescica. Attraverso la ferita vescicale, se le sue dimensioni sono sufficienti, vengono revisionate anche tutte le pareti per escludere rotture extraperitoneali.

Trattamento delle lesioni chiuse e dei traumi della vescica

Un sospetto danno alla vescica è un'indicazione al ricovero ospedaliero d'urgenza del paziente.

Le strategie terapeutiche dipendono dalla natura della lesione vescicale e dalle lesioni associate ad altri organi. In caso di shock, vengono adottate misure antishock prima dell'intervento chirurgico. In caso di contusione e rottura incompleta della vescica, il trattamento è conservativo: riposo a letto, farmaci emostatici, analgesici, antibatterici e antinfiammatori.

Per prevenire una rottura in due tempi, viene inserito un catetere urinario permanente nella vescica. La durata del drenaggio vescicale è individuale e dipende dalla gravità della lesione, dalle condizioni del paziente, dalla natura della lesione, dalla durata dell'ematuria e dalla durata del riassorbimento dell'ematoma pelvico (in media 7-10 giorni). Prima di rimuovere il catetere uretrale, è necessario eseguire una cistografia e assicurarsi che non vi siano perdite di mezzo di contrasto.

Il trattamento delle lesioni completamente chiuse è sempre chirurgico. I migliori risultati si osservano nelle fasi iniziali dell'intervento chirurgico. Prima dell'intervento chirurgico per lesioni vescicali, l'obiettivo principale è stabilizzare le condizioni generali del paziente.

In molti pazienti con rottura extraperitoneale chiusa della vescica, il cateterismo vescicale è efficace, anche se si verifica uno stravaso di urina oltre il peritoneo o nella zona genitale esterna.

Secondo gli studi di Corriere e Sandler, 39 pazienti con rottura della vescica sono stati curati esclusivamente con il drenaggio e in tutti i casi si sono osservati buoni risultati. Cass, dopo aver curato 18 pazienti con rottura extraperitoneale della vescica esclusivamente con il drenaggio, ha osservato complicazioni solo in 4 casi.

Secondo alcuni autori, il drenaggio transuretrale della vescica è preferibile, in quanto riduce il rischio di complicanze. Il catetere uretrale, lasciato per un periodo compreso tra 10 giorni e 3 settimane, viene rimosso dopo la cistografia.

In caso di piccole lesioni vescicali extraperitoneali verificatesi durante interventi endourologici, è possibile un trattamento conservativo, con drenaggio vescicale per 10 giorni. Entro questo periodo, nell'85% dei casi, le lesioni vescicali guariscono spontaneamente.

Indicazioni per il trattamento chirurgico del trauma contusivo extraperitoneale:

• danno al collo della vescica;
• frammenti ossei nello spessore della vescica e rottura della parete vescicale tra i frammenti ossei;
• incapacità di drenare adeguatamente la vescica con un catetere uretrale (formazione di coaguli, sanguinamento continuo);
• lesioni associate alla vagina o al retto.

L'esperienza dimostra che quanto prima si interviene chirurgicamente su queste lesioni intra ed extraperitoneali della vescica, tanto migliori saranno i risultati.

Lo scopo dell'intervento è quello di revisionare la vescica, suturarne i difetti con una sutura a fila singola utilizzando materiale di sutura riassorbibile, deviare l'urina posizionando un'epicistostomia e drenare le perdite urinarie paravescicali e gli uroematomi del tessuto pelvico.

In caso di danno intraperitoneale, viene eseguita una laparotomia mediana. La cavità addominale viene accuratamente asciugata. La ferita vescicale viene suturata con suture a fila singola o doppia in catgut o fili sintetici riassorbibili. Dopo aver suturato il difetto della parete vescicale, si verifica la tenuta della sutura. Un sottile drenaggio in polivinilcloruro viene lasciato nella cavità addominale.

Per somministrare antibiotici, la cavità addominale viene suturata al sito del drenaggio installato. Se durante l'intervento chirurgico è difficile individuare un difetto della parete vescicale e per verificare la tenuta della sutura al termine dell'intervento, viene iniettata nella vescica una soluzione di blu di metilene all'1% o una soluzione di indaco carminio allo 0,4% tramite un catetere, monitorando il punto di ingresso del colorante nella cavità addominale. Se la sutura della ferita vescicale risulta difficoltosa, viene eseguita l'extraperitonizzazione.

Le rotture extraperitoneali della vescica urinaria, facilmente accessibili, vengono suturate con materiale riassorbibile utilizzando una sutura a due o una fila. Quando si localizza una lesione nella zona del fondo e del collo della vescica urinaria, data la loro inaccessibilità, è possibile applicare suture a immersione dal lato della sua cavità. I drenaggi vengono portati all'orifizio della ferita dall'esterno, estraendoli, a seconda della posizione della ferita, attraverso l'approccio sovrapubico: tuttavia, è preferibile attraverso il perineo secondo Kupriyanov o l'orifizio otturatorio secondo Buyalsky-McWarger. Il catetere viene quindi fissato alla coscia in tensione per 24 ore e rimosso non prima di 7 giorni.

Quando il collo vescicale viene separato dall'uretra, suturare le parti separate è praticamente impossibile a causa delle difficoltà tecniche di sutura in quest'area e dell'infiltrazione urinaria che si è sviluppata al momento dell'intervento. Per ripristinare la pervietà dell'uretra e prevenire la formazione di lunghe stenosi dopo l'evacuazione dell'uroematoma, viene inserito un catetere nella vescica attraverso l'uretra.

Quindi, arretrando di 0,5-1,5 cm dal bordo della ferita del collo vescicale, vengono applicate 1-2 legature in catgut a destra e a sinistra, mentre il detrusore vescicale e la capsula prostatica vengono suturati in prossimità dell'orifizio uretrale. Le legature vengono legate gradualmente, la vescica viene ricomposta e la diastasi tra il collo vescicale e l'estremità prossimale dell'uretra viene eliminata. La vescica viene fissata nel suo letto anatomico. La vescica e lo spazio perivescicale vengono drenati con tubi in silicone (cloruro di vinile).

Il catetere uretrale viene mantenuto per 4-6 giorni. Qualora non sia possibile applicare legature convergenti e di fissaggio, si utilizza un catetere di Foley, il cui palloncino viene riempito di liquido e il collo vescicale viene avvicinato alla prostata mediante tensione sul catetere; vengono posizionate delle suture tra i due in punti facilmente accessibili e il catetere viene fissato alla coscia mediante tensione. In caso di gravi condizioni del paziente e di un intervento prolungato, l'adattamento del collo vescicale all'uretra viene rinviato a data da destinarsi e l'intervento viene completato con cistostomia e drenaggio dello spazio perivescicale.

In caso di rottura della vescica, il drenaggio viene effettuato principalmente tramite epicistostomia; è preferibile installare il tubo di drenaggio il più vicino possibile alla parte superiore della vescica.

Il tubo viene fissato alla parete della vescica con catgut; dopo aver suturato la ferita vescicale al di sotto del tubo, l'area stromale viene suturata all'aponeurosi dei muscoli retti. La posizione elevata del tubo di drenaggio previene lo sviluppo di osteomielite delle ossa pubiche. Solo in casi isolati, con piccole lesioni isolate alla vescica nelle donne, in assenza di peritonite e perdite urinarie e con la tenuta della sutura della ferita vescicale, è consentito il drenaggio con un catetere permanente per 7-10 giorni.

Nel periodo postoperatorio, è consigliabile rimuovere attivamente l'urina utilizzando un drenaggio a sifone, un dispositivo di drenaggio UDR-500, un vibroaspiratore o dispositivi di aspirazione a vuoto fissi. Se necessario, viene eseguito un lavaggio vescicale a flusso continuo con soluzioni antibatteriche, somministrate tramite un irrigatore intradrenante o un drenaggio a doppio lume o un tubo capillare aggiuntivo installato tramite approccio sovrapubico. Il miglioramento degli esiti delle lesioni vescicali chiuse è determinato da una diagnosi precoce e da un intervento chirurgico tempestivo. La mortalità in diverse strutture è stata ridotta al 3-14%. Le cause di morte delle vittime sono
lesioni multiple gravi, shock, perdita di sangue, peritonite diffusa e urosepsi.

Nei casi estremamente gravi, viene eseguita una cistostomia e il tessuto perivescicale viene drenato. La chirurgia ricostruttiva viene eseguita dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente.

Nei pazienti con frattura pelvica, è necessario eseguire un intervento chirurgico di ricostruzione della vescica prima della fissazione endomidollare dei frammenti.

Nel periodo postoperatorio vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro, emostatici e analgesici. Nella stragrande maggioranza dei casi, utilizzando questo metodo di trattamento del danno, la guarigione completa avviene entro un periodo non superiore a 3 settimane.

La rottura intraperitoneale della vescica urinaria è un'indicazione assoluta alla chirurgia d'urgenza; l'unica controindicazione è la condizione agonica del paziente. Se si sospetta un danno combinato agli organi addominali, è consigliabile includere un chirurgo addominale nell'équipe operatoria.

L'accesso chirurgico è la laparotomia mediana inferiore. Dopo l'apertura della cavità addominale, viene eseguita un'accurata revisione degli organi per escludere lesioni concomitanti. In presenza di tali lesioni, si procede per prima alla fase addominale dell'intervento.

La rottura della vescica urinaria si osserva solitamente nella zona della piega transizionale del peritoneo. Se è difficile individuare il sito della rottura della vescica, si consiglia la somministrazione endovenosa di indaco carminio allo 0,4% o blu di metilene all'1%, che colorano l'urina di blu e facilitano quindi l'individuazione di danni alla vescica.

Dopo aver rilevato un danno alla parete vescicale, viene eseguita un'epicistostomia e la rottura viene suturata con una sutura a due fili utilizzando materiale riassorbibile. Talvolta la vescica viene ulteriormente drenata con un catetere uretrale e viene istituito un lavaggio vescicale costante con soluzioni antisettiche per 1-2 giorni.

In assenza di danni combinati agli organi addominali, l'intervento viene completato con la disinfezione e il drenaggio. I tubi di drenaggio vengono installati attraverso incisioni controaperte nella cavità pelvica e lungo i canali laterali destro e sinistro della cavità addominale. In caso di peritonite diffusa, viene eseguita l'intubazione nasogastrointestinale dell'intestino.

Nel periodo postoperatorio vengono effettuate terapie antibatteriche, emostatiche, antinfiammatorie, infusionali, di stimolazione intestinale e di correzione dei disturbi dell'omeostasi.

La durata del drenaggio addominale e vescicale viene determinata individualmente in base alle caratteristiche del periodo postoperatorio. In questo caso, si basa sugli indicatori di intossicazione, sulla durata dell'ematuria e sulla presenza di complicanze infettive e infiammatorie.