Tachicardia

Tachicardia: aumento della frequenza cardiaca di oltre 100 al minuto. L'effetto negativo della tachicardia sul miocardio è spiegato dal fatto che il flusso ematico coronarico viene eseguito principalmente durante la diastole. A una frequenza cardiaca eccessivamente elevata, la durata della diastole viene ridotta in modo critico, il che porta a una diminuzione del flusso sanguigno coronarico e dell'ischemia miocardica. La frequenza del ritmo, in cui tali violazioni sono possibili, con una tachicardia complessa stretta è più di 200 in 1 minuto e con una tachicardia su larga scala più di 150 in 1 minuto. Questo spiega perché la tachicardia a complesso largo è peggiore.

Se un elettrocardiogramma o un monitoraggio ECG registra una tachicardia, ma non c'è increspatura sulle arterie, allora questa condizione è considerata come un arresto cardiaco e non come un'aritmia periarest. Il trattamento di tali pazienti è effettuato secondo l'algoritmo universale di rianimazione. Un'eccezione a questa regola è il caso in cui vi sia una tachicardia con complessi QRST stretti con una frequenza cardiaca molto elevata (oltre 250 al minuto). Esistono due tipi di tachicardia periarestale:

• tachicardia con complessi QRS stretti;
• tachicardia con complessi QRS ampi.

Di solito, la tachicardia con complessi QRS stretti causa meno interruzione del sistema cardiovascolare rispetto alla tachicardia con complessi QRS ampi.

Se la pulsazione è determinata sulle arterie, deve essere valutata la presenza o l'assenza dei seguenti segni prognostici sfavorevoli:

• Pressione del sangue inferiore a 90 mm Hg. Articolo.;
• Frequenza cardiaca superiore a 150 al minuto;
• dolore al petto;
• insufficienza cardiaca;
• coscienza alterata.

In parallelo con l'esame iniziale, il paziente deve:

• regolare la fornitura di ossigeno;
• garantire un accesso endovenoso affidabile;
• Per registrare un elettrocardiogramma in 12 derivazioni.

Rispetto alla cardioversione elettrica, gli antiaritmici agiscono più lentamente e convertono la tachicardia in un ritmo sinusale se usato in modo meno efficiente. Pertanto, la terapia farmacologica viene utilizzata in pazienti con una condizione stabile senza sintomi avversi e la cardioversione elettrica è più preferibile nei pazienti con stato instabile e con sintomi avversi.

Se il periodo periarestnom paziente contrassegnato instabilità emodinamica con deterioramento progressivo (sintomi presenza minacciosa, pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg. V., frequenza ventricolare 150 in 1 minuto, insufficienza cardiaca, o altri segni di shock) provocato una tachicardia pronunciato, allora è necessario effettuare una cardioversione sincronizzata in caso di emergenza. Alla sua inefficienza inserire endovenosa 300 mg kordarona (entro 10-20 minuti) e riprovare cardioversione. Un'ulteriore infusione di supporto di 900 mg di Cordarone viene mostrata per 24 ore.

Schema di conduzione della terapia electropulse:

• oksigenoterapija;
• premedicazione (fentanil 0,05 mg o promedolo 10 mg ev);
• sedazione (diazepam 5 mg IV e 2 mg ogni 1 -2 minuti prima di addormentarsi);
• controllo della frequenza cardiaca;
• sincronizzazione della scarica elettrica con il dente R sull'ECG;
• Cardioversione dose consigliata (tachicardia con complessi QRS larghi, o fibrillazione atriale 200J scarica iniziale monofasici o bifasici J. 120-150; flutter atriale e tachicardia, regolare complessi QRS stretti scarica iniziale 100 J monofasico o bifasico J. 70-120);
• se non vi è alcun effetto, deve essere somministrato un farmaco antiaritmico, indicato per questa aritmia;
• se non c'è effetto, ripetere la cardioversione aumentando l'energia della scarica;
• Se non vi è alcun effetto, ripetere l'EIT con una scarica di potenza massima.

Per il recupero di emergenza del ritmo sinusale dell'EIT, si raccomandano le seguenti energie di scarica iniziali:

• fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare polimorfica - 200 J;
• tachicardia ventricolare monomorfa - 50-100 J;
• La fibrillazione atriale è 200 J;
• Flutter atriale e tachicardia parossistica sopraventricolare - 50-100 J.

Se la tachiaritmia non è accompagnata da gravi disturbi emodinamici, quindi, prima di tutto, è necessario determinare se vi sia un ampliamento del complesso QRS (normalmente la larghezza del complesso QRS è inferiore a 0,12 secondi).

Forme

Tachicardia con un ampio complesso QRS

Il principio generale di trattamento della tachicardia ad un'ampia complesso QRS Tempi periarestnom è che questo tipo di tachicardia, prima di tutto, dovrebbe essere considerato come ventricolare. V'è una possibilità che questo modello elettrocardiografico può essere dovuto alla tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante (che si sviluppa su uno sfondo blocco di branca), ma è meglio trattare tachicardia sopraventricolare come ventricolare che viceversa. Soprattutto in un paziente che ha appena subito un arresto della circolazione sanguigna. Tuttavia, si raccomanda di seguire alcune regole di interpretazione di questo tipo di alterazioni elettrocardiografiche alla massima verosimiglianza per determinare il tipo di attività cardiaca e di scegliere le tattiche più razionali di trattamento.

Prima di tutto, è necessario determinare se il ritmo di una tachicardia con complessi QRS ampi è regolare o non osservato nel paziente. Di solito la regolarità del ritmo ventricolare è determinata dagli intervalli RR. Se i denti R si susseguono agli stessi intervalli, allora possiamo sicuramente dire che il ritmo è regolare. Se gli intervalli differiscono l'uno dall'altro, dovremmo concludere che il ritmo è irregolare. Quando le tachiaritmie con un complesso QRS esteso talvolta hanno difficoltà nell'assegnazione dei singoli denti, il ritmo può essere valutato dalla regolarità degli intervalli tra i complessi QRS.

Tachicardia con un ampio QRS e ritmo regolare

In assenza di ipotensione, dolore toracico, insufficienza cardiaca e disturbi del paziente per via endovenosa coscienza entra kordarona soluzione 300 mg 5% di glucosio (entro 10-20 minuti), seguita da un'infusione di mantenimento (900 mg kordarona per 24 ore).

È necessaria un'osservazione attenta delle condizioni del paziente, è necessaria la consultazione del cardiologo, si deve essere preparati a condurre cardioversione elettrica con peggioramento delle condizioni del paziente o un prolungato attacco di tachicardia (se l'attacco dura parecchie ore).

Se vi sono prove convincenti che un ampio complesso QRS è dovuto al blocco del fascio del fascio e vi è una tachicardia sopraventricolare, è necessario seguire l'algoritmo per il trattamento della tachicardia con QRS stretto. In caso di incertezza o dubbio, una tachicardia simile deve essere considerata ventricolare.

Va sempre ricordato che per la fase acuta dell'infarto del miocardio e nei pazienti con una diagnosi accertata di cardiopatia ischemica, è molto probabile lo sviluppo di tachicardia ventricolare.

È obbligatorio prendere in considerazione la patologia di base che ha causato l'insufficienza cardiaca. In tutti i pazienti è importante la correzione dell'ipossia, dell'ipercapnia, dei disturbi dell'equilibrio acido-base e idrico-elettrolitico. È possibile interrompere la tachicardia con un ampio QRS e un ritmo regolare con stimolazione frequente competitiva esofagea.

Tachicardia con un ampio QRS e ritmo irregolare

La tachicardia con un QRS ampio e un ritmo irregolare potrebbe essere dovuto a:

• fibrillazione atriale (fibrillazione atriale) con blocco concomitante di una delle gambe del fascio;
• fibrillazione atriale con eccitazione ventricolare prematura (sindrome di Wolff-Parkinson-White);
• tachicardia ventricolare polimorfa (la probabilità del suo sviluppo senza gravi disturbi dell'emodinamica sistemica è estremamente ridotta).

Tutti i pazienti devono essere consultati da un cardiologo e uno specialista nel campo della terapia funzionale. Dopo che la diagnosi è stata chiarita, il trattamento della fibrillazione atriale con il concomitante blocco delle gambe del fascio viene eseguito secondo l'algoritmo di trattamento della fibrillazione atriale. I pazienti con fibrillazione atriale e sindrome di Wolff-Parkinson-White non devono usare zlenozin, digossina, verapamil o diltiazem. Questi farmaci causano il blocco del nodo atrioventricolare e possono aggravare i disturbi esistenti. Il trattamento ottimale di tali pazienti è la cardioversione elettrica.

Il trattamento della tachicardia ventricolare polimorfica dovrebbe iniziare con la cessazione della somministrazione di tutti i farmaci che estendono l'intervallo QT. È necessario correggere lo squilibrio elettrolitico esistente (soprattutto l'ipokaliemia). È stata mostrata l'introduzione del solfato di magnesio in una dose di 2 g (per via endovenosa per 10 minuti). Con lo sviluppo di complicanze, viene mostrata la cardioversione elettrica sincronizzata immediata. Se il paziente non ha pulsazioni sulle arterie, allora deve essere effettuata urgentemente una defibrillazione elettrica e deve essere adottato un algoritmo universale di rianimazione.

Tachicardia con uno stretto complesso di QRS

Varianti di tachicardia con uno stretto complesso di QRS e ritmo regolare:

• tachicardia sinusale;
• tachicardia atriale;
• tachicardia atrioventricolare;
• Flutter atriale con conduzione atrioventricolare regolare (di solito 2: 1).

Le cause più comuni di tachicardia con uno stretto complesso di QRS e ritmo irregolare sono la fibrillazione atriale o il flutter atriale con varie conduzioni atrioventricolari.

Tachicardia con QRS stretto e ritmo regolare

La tachicardia sinusale è l'aumento del numero di battiti cardiaci che nascono nel nodo del seno. La causa di ciò può essere un aumento di simpatia o soppressione di influenze parasimpatiche sul nodo del seno. Può verificarsi come reazione normale durante lo sforzo fisico, come reazione compensatoria per danno miocardico, condizioni ipossiche, con alterazioni ormonali (tireotossicosi), dolore, febbre, perdita di sangue, ecc.

Un elettrocardiogramma con tachicardia sinusale è caratterizzata da un accorciamento dell'intervallo RR, PQ, QT, e aumentata leggermente rastremate onda dente P. Tachicardia sinusale possono verificarsi in forma di parossismi ma da tachicardia parossistica differisce progressivamente (anziché improvvisamente) ritmo normalizzazione. Il trattamento deve essere diretto verso la causa principale di questa condizione (dolore, riduzione della temperatura, riempimento di volume di sangue circolante, ecc).

Tachicardia parossistica sopraclaveare

Nella pratica clinica, spesso osservata tachicardia parossistica sopraventricolare (questo gruppo combina la tachicardia parossistica atriale e atrioventricolare).

La frequenza cardiaca a loro è da 140 a 260 al minuto. La tachicardia di Nadzheludochkovaya è meno pericolosa in termini di fibrillazione ventricolare rispetto al ventricolare. La forma dei complessi ventricolari sull'elettrocardiogramma con disturbi del ritmo sopraventricolare differisce poco da quella a ritmo normale. Il dente P, di regola, è difficile da distinguere. Se il fuoco ectopico si trova nelle parti superiori degli atri, quindi sui denti deformati positivi positivi dell'elettrocardiogramma P; se la focalizzazione ectopica si trova nella parte inferiore degli atri, si osservano i denti P negativi nelle derivazioni II, III e aVF. Nel caso dell'origine dei parossismi dalla giunzione atrioventricolare, i denti P sull'elettrocardiogramma sono negativi, possono fondersi o rimanere invariati con il complesso QRS.

Le tachiaritmie parossistiche sopraventricolari, così come quelle ventricolari, sono soggette a sollievo, specialmente se comportano disturbi nell'emodinamica ventrale.

Flutter atriale

Quando flutter atriale, gli impulsi dei fuochi di flutter (270-350 al minuto) "interrompono" la frequenza di generazione degli impulsi sinusali (60-100 al minuto). Pertanto, il segno del tremore è l'assenza di ritmo sinusale (assenza di denti P).

Sull'elettrocardiogramma "le ondate di fluttuare" sono registrate - uniformi. Dente di sega (simile ai denti della sega), con un'ascesa graduale e una brusca caduta dei denti di bassa ampiezza (non più di 0,2 mV). Sono definiti al meglio nella guida aVF. La frequenza di queste "onde svolazzare" è 9 entro 250-370 al minuto, e la connessione atrioventricolare non è in grado di fluire ai ventricoli di tutti gli impulsi, in modo saltato ogni loro parte. Se fibrillazione atriale si verifica con una frequenza di 350 al minuto, e passa solo ogni quinto impulso ai ventricoli, si parla di blocco atrioventricolare funzionale 5: 1 (frequenza di eccitazione ventricolare è pari a 70 al minuto, RR uguale intervallo).

Poiché gli impulsi fluttuanti arrivano ai ventricoli nel solito modo (attraverso il sistema di conduzione dei ventricoli), la forma del complesso ventricolare QRS non viene modificata e non viene ampliata (non supera 0,12 s).

Frequenze più frequentemente osservate "onde di fluttuazione", pari a 300 al minuto, e un blocco funzionale di 2: 1. Questo dà una tachicardia con una frequenza di contrazioni ventricolari di 150 al minuto. Un ritmo più frequente di contrazioni (170 o più) non è caratteristico per il flutter atriale con un blocco 2: 1.

In un certo numero di casi, il blocco funzionale atrioventricolare cambia rapidamente, diventando quindi 5: 1, quindi 4: 1, quindi 3: 1, ecc. In questa situazione, le onde del flutter atriale supereranno la connessione atrioventricolare aritmicamente e l'intervallo tra i complessi ventricolari QRS sarà diverso. Questa opzione è chiamata forma irregolare di flutter atriale. La combinazione di flutter atriale con il blocco del fascio del fascio di Hisnus porta alla comparsa di un pattern elettrocardiografico che è difficile da differenziare dalla tachicardia ventricolare.

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Trattamento Tachicardia

Trattamento della tachicardia con QRS stretto e ritmo regolare

Se il paziente ha emodinamica instabile e progressivo deterioramento della condizione, viene mostrata una cardioversione elettrica sincronizzata immediata. Mentre ci sono preparativi di questa procedura, è possibile introdurre un bolo IV di adenosina (adenosina - antiaritmico a altamente nadzhelulochkovyh tachicardia parossistica; prodotta come una soluzione iniettabile contenente 6 mg in 2 ml fiale). Non ritardare la conduzione della cardioversione, gel dopo la somministrazione del farmaco non vi è alcun effetto immediato (il ritmo sinusale non viene ripristinato).

Se le condizioni del paziente sono stabili, allora le misure terapeutiche dovrebbero iniziare l'azione riflessa sul nervo vago (tendere il paziente e l'altezza dell'ispirazione profonda, massaggio del seno carotideo, pressione sulle mele del bulbo oculare). Se la tachicardia persiste e la diagnosi di flutter atriale è esclusa, è indicata la somministrazione di bolo per via endovenosa di 6 mg di adenosina. Si consiglia di eseguire la registrazione dell'elettrocardiogramma sul tempo di somministrazione del farmaco e monitorare le modifiche su di esso. Se il ritmo di contrazione dei ventricoli è diventato meno frequente per un breve periodo, ma poi è diventato più frequente, si dovrebbe pensare a flutter atriale o altra tachicardia atriale. Se la somministrazione non ha dato alcun effetto, allora bolo 12 mg di adenosina (quindi immettere nuovamente 12 mg se non vi è alcun effetto). Secondo le raccomandazioni AHA 2010, l'adenosina può ora essere utilizzata per la valutazione iniziale e il trattamento della tachicardia monomorfica stabile-indifferenziata con ampi complessi regolari in presenza di un ritmo cardiaco regolare. È importante notare che l'adenosina non deve essere utilizzata per la tachicardia con complessi ampi irregolari, poiché può causare fibrillazione ventricolare.

Un sollievo efficace della tachicardia con la vagale o l'adenosina è indicativo della sua origine atriale o atrioventricolare (solitamente la coppettazione avviene in pochi secondi). Se vengono rilevate controindicazioni alla somministrazione di adenosina o al flutter atriale, è necessario inserire:

• verapamil per via endovenosa in bolo 2,5-5 mg (per 2 minuti) o
• diltiazem per via endovenosa in bolo 15-20 mg (per 2 minuti).

Trattamento della tachicardia con QRS stretto e ritmo irregolare

La tachicardia con QRS stretto e ritmo irregolare è probabilmente dovuta alla fibrillazione atriale o al loro svolazzare con vari gradi di conduzione atrioventricolare. Per identificare il ritmo, è necessario registrare un elettrocardiogramma su 12 derivazioni.

Se il paziente ha emodinamica instabile e progressivo deterioramento della condizione, allora viene mostrata una cardioversione elettrica sincronizzata immediata. Se le condizioni del paziente sono stabili, allora ci sono le seguenti opzioni per la terapia:

• effetto medicamento per la regolazione della frequenza cardiaca;
• conduzione di cardioversione medica (chimica);
• ripristino della cardioversione elettrica del ritmo;
• prevenzione delle complicanze (terapia anticoagulante, ecc.).

La tattica del trattamento dipende dalla durata della fibrillazione atriale, poiché più a lungo dura, maggiore è la probabilità di un coagulo di sangue nella cavità atriale destra. Non effettuare una cardioversione chimici o elettrici, fibrillazione atriale, se vi sono più di 48 ore fino anticoagulante condotto o non dimostrato mancanza di trombo nella cavità dell'atrio destro (usando ecocardiografia transesofagea).

Beta-bloccanti, glicosidi cardiaci (digossina), calcio antagonisti (diltiazem) o combinazioni di questi farmaci sono comunemente usati per raggiungere e mantenere un tasso di contrazione ventricolare accettabile (fino a 70-90 bpm)

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) per via endovenosa per 2 minuti.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) per via endovenosa per 2 minuti (infusione continua - 5-15 mg / h).
• Metoprololo 5,0 mg per via endovenosa per 2-5 minuti (è possibile inserire fino a 3 dosi di 5,0 mg con un intervallo di 5 minuti).
• Propranololo 5-10 mg (fino a 0,15 mg / kg) per via endovenosa per 5 minuti.
• Esmolol 0,5 mg / kg per via endovenosa per 1 minuto (infusione continua - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digossina 0,25-0,5 mg per via endovenosa, quindi per una rapida saturazione è possibile somministrare 0,25 mg per via endovenosa ogni 4 ore fino a una dose totale non superiore a 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg per via endovenosa per 10 minuti, quindi infusione endovenosa alla velocità di 1 mg / min per 6 ore, quindi infusione continuata a una velocità di 0,5 mg / min.
• Gli antagonisti del calcio (verapamil, diltiazem) e i beta-bloccanti fungono da farmaci di prima linea per una riduzione di emergenza della frequenza cardiaca. Il rallentamento costante della frequenza del ritmo ventricolare con l'introduzione di digossina viene raggiunto in 2-4 ore.

Con una diminuzione della contrattilità del ventricolo sinistro, si raccomanda di eseguire la riduzione della frequenza cardiaca con glicosidi o cordarone cardiaci. Se la durata del parossismo della fibrillazione atriale è inferiore a 48 ore, è possibile utilizzare cordarone 300 mg (per 10-20 minuti) per interromperlo, seguito da infusione di mantenimento (900 mg di cordarone per 24 ore).