Recidiva del cancro alla prostata dopo il trattamento radicale

Il rischio di recidiva del carcinoma della prostata (locale o sistemico) entro 10 anni dopo la prostatectomia o la radioterapia è del 27-53%. Entro 5 anni dopo il trattamento iniziale, dal 16 al 35% dei pazienti riceve un trattamento anti-ricaduta.

In precedenza, una ricaduta era intesa come un tumore, palpabile attraverso il retto, oltre a metastasi a distanza. La recidiva è considerata la crescita del livello di PSA. Il criterio per la recidiva dopo la prostatectomia è solitamente considerato un livello di PSA di 0,2 ng / ml o più in due misurazioni consecutive. Recidiva dopo la radioterapia, secondo i criteri ASTRO, si può dire con tre aumenti consecutivi di PSA.

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Recidiva locale e sistemica del carcinoma della prostata

Se viene rilevato un aumento del livello di PSA, è importante stabilire la natura della ricaduta - locale o sistemica. Dopo la prostatectomia, ci può essere una recidiva locale, in altri casi solo una recidiva sistemica o una combinazione di questi.

Distinguere la ricaduta locale dal sistemico aiuta il tempo ad aumentare i livelli di PSA, il tasso di crescita e il tempo di raddoppio del contenuto di PSA, il suo indice di base e l'indice di Gleason.

Un aumento del PSA nel primo semestre dopo l'intervento di solito indica una recidiva sistemica. Il tempo mediano di raddoppio del livello di PSA nelle ricadute sistemiche può essere di 4,3, a livello locale - 11,7 mesi. Il tasso di aumento del livello di PSA inferiore a 0,75 ng / ml all'anno è osservato nei pazienti con recidive locali, più di 0,7 ng / ml all'anno - in pazienti con metastasi a distanza.

La recidiva locale dopo la radioterapia indica un lento aumento ritardato del livello di PSA. La conferma della recidiva locale è un risultato positivo di una biopsia eseguita in 18 mesi. Dopo l'irradiazione e successivamente (in assenza di metastasi a distanza secondo i dati CT, RM e scintigrafia).

La probabilità di recidiva locale dopo prostatectomia è di 80% a tarda aumento del livello di PSA (più di 3 anni), il tempo di raddoppio del PSA per più di 11 mesi, Gleason score inferiore a 6, e fasi di processo indicati pT _3a N ₀ e pT _x R ₁ sistemico recidiva Probabilità dopo prostatectomia supera 80% ad un primo aumento dei livelli di PSA (meno di un anno), PSA raddoppio tempo di 4-6 mesi, l'indice Gleason 8-10, pT fase _3b e pT _x N ₁. La recidiva locale dopo radioterapia e HIFU viene diagnosticata con un risultato bioptico positivo in assenza di metastasi a distanza. Una biopsia della ghiandola prostatica viene mostrata solo ai singoli pazienti nella pianificazione del trattamento locale ripetuto (ad esempio, prostatectomia o una ri-sessione di HIFU).

Esame per sospetta ricorrenza del cancro alla prostata

Per confermare una ricaduta con un aumento dei livelli di PSA, vengono di solito eseguiti un esame fisico, un'ecografia, una TC o una risonanza magnetica del bacino, una biopsia del letto tumorale e un'area di anastomosi. In assenza di sintomi, questi studi mostrano raramente un tumore, in quanto l'aumento dei livelli di PSA di solito si verifica 6-48 mesi prima della recidiva apparente.

L'esame del dito rettale a livelli di PSA zero o molto bassi di solito non funziona. Con un aumento del livello di PSA, la risonanza magnetica del bacino piccolo, la TC della cavità addominale e la scintigrafia ossea vengono prescritte, ma a causa della bassa sensibilità e specificità per la recidiva precoce, questi studi sono scarsamente istruttivi. Con l'aumento del PSA dopo la prostatectomia, il risultato della scintigrafia è positivo solo nel 4,1% dei pazienti. La probabilità di un risultato scintigrafico positivo non supera il 5%, fino a quando il livello di PSA raggiunge i 40 ng / ml. Il livello medio di PSA al quale la scintigrafia rileva metastasi deve superare i 60 ng / ml e il tasso di aumento di PSA è di 22 ng / ml all'anno. Il livello e il tasso di aumento del contenuto di PSA consentono di prevedere il risultato della scintigrafia e il tasso di crescita di PSA è il risultato di CT. Pertanto, con un livello di PSA inferiore a 20 ng / ml o un tasso di aumento del PSA inferiore a 20 ng / ml all'anno, la scintigrafia e la TC non forniscono ulteriori informazioni. La risonanza magnetica endorettale rivela una recidiva locale nell'81% dei pazienti con un livello medio di PSA pari a 2 ng / ml.

La PET è raccomandata per la diagnosi precoce di recidiva di vari tumori.

La scintigrafia con anticorpi contro l'antigene della membrana prostatica (prostoscintide) è uno dei nuovi metodi di rilevazione delle recidive. La sua accuratezza diagnostica raggiunge l'81%. Indipendentemente dal livello di PSA, il metodo rivela l'insorgenza di una ricaduta nel 60-80% dei pazienti, che può aiutare a scegliere la tattica del trattamento. La scintigrafia con questi anticorpi è positiva in 72 su 255 pazienti con un livello di PSA di 0,1-4 ng / ml dopo la prostatectomia e l'accumulo di isotopi è osservato a qualsiasi livello di PSA.

La biopsia della zona di anastomosi consente una ricaduta solo nel 54% dei pazienti. Solo in presenza di una formazione palpabile o ipoecogena, la probabilità di un risultato positivo è vicina all'80%. V'è una chiara relazione tra l'esponente e PSA: il contenuto PSA inferiore a 0,5 ng / risultato ml positivo nel 28% dei pazienti con un livello di PSA maggiore di 2 ng / ml - 70% dei pazienti Alla luce di questi dati, una biopsia della zona anastomosi solito non prendere e sono guidati dal livello di PSA e dalla velocità del suo raddoppio. Inoltre, la sopravvivenza con ricadute comprovate è pressoché la stessa di quando si registra un aumento isolato del PSA.

Secondo le raccomandazioni ASTRO, con un aumento dei livelli di PSA dopo la radioterapia, la biopsia della ghiandola prostatica non è indicata. Tuttavia, una biopsia è di fondamentale importanza nel risolvere il problema della prostatectomia o HIFU in tali pazienti. Dopo radioterapia (a distanza o brachiterapia), la biopsia viene eseguita di solito non prima di 18 mesi dopo la criodistruzione o 6 mesi dopo la distruzione ecografica.

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Trattamento della ricorrenza del cancro alla prostata

Trattamento della recidiva del carcinoma della prostata dopo prostatectomia radicale

I tempi e le tattiche del trattamento con un aumento dei livelli di PSA dopo la prostatectomia o la radioterapia causano discussioni. In caso di recidiva dopo l'intervento chirurgico possono guardare, irradiazione del letto tumorale, HIFU-terapia recidiva ormonoterapia del carcinoma della prostata (compreso l'uso combinato, intermittente o combinato di finasteride e antiandrogeni), così come combinazione di chemioterapia e ormonoterapia. Questi metodi sono applicabili anche per recidiva dopo la radioterapia.

Terapia ormonale

Alle alte PSA preoperatoria (20 ng / m, Gleason maggiore di 7, il funzionamento e tumori mestnorasprostranonnyh non radicali pT _3b, pT _x N ₁ ) adatto prima ormone. Tuttavia, il suo effetto sulla sopravvivenza non è stato ancora stabilito. Con la terapia ormonale precoce, le metastasi sono meno comuni rispetto a quelle ritardate, la sopravvivenza in entrambi i casi è approssimativamente la stessa. La necessità di testare ormone conferma MRS, in cui è stata osservata una ricaduta in tutti i pazienti che hanno ricevuto radioterapia sulla crescita del PSA dopo prostatectomia per i tumori pT _3b, pT _x N ₁, ed un punteggio Gleason 8.

La monoterapia con farmaci anti-androgeni, i pazienti tollerano meglio la combinazione (a volte si verificano vampate di calore, diminuzione della potenza, perdita della libido), ma anti-androgeni causare ginecomastia e dolore ai capezzoli. Nei pazienti senza metastasi a distanza, la bicalutamide (150 mg / die) riduce significativamente il rischio di progressione della malattia. Pertanto, gli antiandrogeni possono essere un'alternativa alla castrazione con un aumento dei livelli di PSA dopo trattamento radicale (specialmente in pazienti relativamente giovani senza malattie concomitanti).

Osservazione per recidiva del cancro alla prostata

L'osservazione dinamica viene solitamente eseguita a un indice di Gleason inferiore a 7, a un ritardo (2 anni dopo l'intervento chirurgico) di aumento del PSA e al tempo del suo raddoppio superiore a 10 mesi. In questi casi, il tempo mediano alla comparsa delle metastasi è di 8 anni, e il tempo mediano dall'inizio delle metastasi all'inizio della morte è di altri 5 anni.

HIFU-terapia

Recentemente, sono comparsi sempre più dati sui risultati della terapia HIFU di recidiva locale dopo RP. Molto spesso, una recidiva viene rilevata con un TRUS e viene confermata istologicamente (biopsia). Tuttavia, il versamento della terapia HIFU posticipa i tempi dell'appuntamento della terapia ormonale. I dati precisi sulla sopravvivenza sono assenti.

Raccomandazioni cliniche per il trattamento della recidiva dopo la prostatectomia

Con recidiva locale e un livello di PSA inferiore a 1,5 ng / ml, radioterapia fino a 64-66 Gy,

Se il paziente è indebolito o oggetto di irradiazione, una recidiva locale può comportare un'osservazione dinamica

Con la crescita del livello di PSA, che indica una recidiva sistemica, viene mostrata la terapia ormonale, poiché riduce il rischio di metastasi.

Come terapia ormonale, possono essere usati analoghi di gonadoliberina, castrazione o bicalutamide (150 mg / die).

Trattamento della recidiva dopo radioterapia

La maggior parte dei pazienti con recidiva dopo la radioterapia riceve terapia ormonale (fino al 92%). Senza trattamento, il tempo trascorso dall'aumento del PSA alla manifestazione di recidiva è di circa 3 anni. Oltre alla terapia ormonale in caso di recidiva dopo irradiazione, è possibile un trattamento locale - prostatectomia, terapia HIFU, crioterapia, brachiterapia. La prostatectomia non è stata ampiamente utilizzata a causa di complicazioni frequenti (incontinenza urinaria, danno rettale) e anche a causa dell'alto rischio di recidiva locale. Tuttavia, con un'attenta selezione dei pazienti, questa operazione può fornire un lungo periodo senza recidiva,

Secondo le ultime informazioni. 5 anni sopravvivenza senza malattia dopo radioterapia corrisponde a quella dopo la prostatectomia primario, nel corso delle stesse fasi della malattia, il tasso di sopravvivenza a 10 anni del 60-66%. Entro 10 anni dalla progressione del tumore, il 25-30% dei pazienti muore. In tumori localizzati, le cellule tumorali in assenza di un margine di resezione, vescicole seminali invasione e metastasi linfonodali nel tasso di sopravvivenza libera da malattia raggiunge 70-80% rispetto al 40-60% in tumori mestnorasprostranonnyh.

La prostatectomia con recidiva locale è giustificata in assenza di comorbilità gravi, un VITA atteso di almeno 10 anni, tumori con indice Gleason inferiore a 7 e un livello di PSA inferiore a 10 ng / ml. In altri casi prima dell'operazione è difficile determinare la prevalenza del tumore, che aumenta il rischio di esordio anteriore o totale, complicanze e anche recidiva ripetuta.

Il monitoraggio dinamico dei pazienti con probabile recidiva locale (da un gruppo a basso rischio, con una recidiva tardiva e un lento aumento del livello di PSA), è impostato contro il trattamento radicale ripetuto. L'analisi retrospettiva non ha rivelato i vantaggi della terapia ormonale rispetto all'osservazione dinamica al momento del raddoppio del livello di PSA per più di 12 mesi; La sopravvivenza a 5 anni senza metastasi è stata dell'88% per la terapia ormonale e del 92% per lo sfondo dell'osservazione.

Raccomandazioni cliniche per un sondaggio per sospetta ricorrenza del cancro alla prostata

A seguito di prostatectomia se il livello di PSA inferiore a 20 ng / ml e il suo tasso di crescita inferiore a 20 ng / ml per anno, CT dell'addome e della pelvi uninformative.

La risonanza magnetica endorettale aiuta a rilevare la recidiva locale con un basso livello di PSA (1-2 ng / ml). La PET non è ancora diffusa.

La scintigrafia con anticorpi marcati all'antigene della membrana prostatica consente il rilevamento di recidiva nel 60-80% dei pazienti indipendentemente dal livello di PSA.

Una biopsia per confermare la recidiva locale viene eseguita dopo 18 mesi o più dopo l'irradiazione.

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Raccomandazioni cliniche per il trattamento della ricaduta dopo la radioterapia

In alcuni pazienti con recidiva locale, la prostatectomia è possibile.

Con controindicazioni alla chirurgia, la brachiterapia, la terapia HIFU o la criodistruzione possono essere eseguite.

Con una possibile recidiva sistemica, è possibile la terapia ormonale per il cancro alla prostata.

Raccomandazioni cliniche per il trattamento delle recidive dopo trattamento radicale

Probabile recidiva locale dopo prostatectomia	È possibile la radioterapia in una dose di almeno 64 Gy, è preferibile avviarlo a un livello di PSA inferiore a 1,5 ng / ml. In altri casi, è preferibile il monitoraggio con successiva terapia ormonale
Probabile recidiva locale dopo radioterapia	In alcuni casi, la prostatectomia è possibile, ma il paziente deve essere informato del rischio relativamente elevato di complicanze. In altri casi, è preferibile il monitoraggio con successiva terapia ormonale.
Probabile ricaduta sistemica	La terapia ormonale precoce rallenta la progressione e può aumentare la sopravvivenza rispetto al ritardo. Il trattamento locale viene effettuato solo per scopi palliativi.

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