Disturbi da carenza di iodio e gozzo endemico

Malattie da carenza di iodio (gozzo endemico) - una condizione che si trova in alcune aree geografiche con carenza di iodio nell'ambiente e si caratterizza per l'allargamento della ghiandola tiroide (gozzo sporadico si sviluppa nelle persone al di fuori aree gozzo endemico viventi). Questa forma di gozzo è diffusa in tutti i paesi.

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Epidemiologia

Secondo l'OMS, ci sono oltre 200 milioni di pazienti con gozzo endemico nel mondo. La malattia è diffusa nelle zone montuose (Alpi, Altai, Himalaya, Caucaso, Carpazi, Cordigliera, Tien Shan) e nelle zone di pianura (Africa centrale, Sud America, Europa orientale). La prima informazione sul gozzo endemico in Russia è disponibile nel lavoro di Lezhnev "Goiter in Russia" (1904). L'autore non ha solo citato dati sulla sua prevalenza nel paese, ma ha anche suggerito che si tratta di una malattia di tutto l'organismo. Sul territorio dell'ex URSS il gozzo endemico si trova nelle regioni centrali della Russia, in Ucraina occidentale, Bielorussia, Transcaucasia, Asia centrale, Transbaikalia, nelle valli dei grandi fiumi siberiani, negli Urali, nell'Estremo Oriente. Il terreno è considerato endemico se oltre il 10% della popolazione presenta segni clinici di gozzo. Le donne sono più spesso colpite da loro, ma anche negli uomini con endemismi severi.

La prevalenza della malattia è determinata dal numero di donne che soffrono, dal grado di aumento dei pazienti tiroidei, dalla frequenza delle forme nodulari di gozzo e dal rapporto tra uomini e donne con gozzo (l'indice di Lenz-Bauer). L'endemia è considerata grave, se l'incidenza della popolazione è superiore al 60%, l'indice di Lenz-Bauer è 1 / 3-1 / 1 e la frequenza di gozzo nodulare è superiore al 15%, ci sono casi di cretinismo. Un indicatore della sua gravità può servire da indagine sul contenuto di iodio nelle urine. I suoi risultati sono calcolati in μg%. La norma è 10-20 μg%. Nelle aree di endemia pronunciata, il livello di iodio è inferiore a 5 μg%. Con endemia lieve, l'incidenza della popolazione è superiore al 10%, l'indice di Lenz-Bauer è 1/6, le forme nodali si trovano nel 5% dei casi.

Per la valutazione dell'endemia goolitica, viene utilizzato anche l'indicatore proposto da MG Kolomiytseva. Nella sua base (il coefficiente di intensità dell'endemia gozzo) si trova il rapporto tra il numero di forme iniziali di gozzo (grado I-II) e il numero di casi delle sue forme successive (grado III-IV), espresso in percentuale. Si ottiene un valore multiplo, che mostra quante volte il grado iniziale di ingrossamento della ghiandola tiroidea predomina su quelli successivi. Se il coefficiente di Kolomiytseva è inferiore a 2, l'endemia di tensione forte, tra 2 e 4 è nella media, più di 4 - debole.

Il Consiglio internazionale per combattere le malattie da carenza di iodio, utilizzando i dati sulla prevalenza e le manifestazioni cliniche della carenza di iodio, raccomanda l'assegnazione di tre livelli di gravità della carenza di iodio. Gozzo lieve dal 5 al 20% della popolazione, il livello medio di escrezione iodio ug 5-9,9% incidenza di ipotiroidismo congenito da 3 a 20%.

Il grado medio di gravità è caratterizzato da una frequenza di gozzo del 20-29%, il livello di escrezione di iodio è del 2-4,9%, la frequenza dell'ipotiroidismo congenito è del 20-40%. Nei casi gravi, l'incidenza di gozzo è superiore al 30%, il livello di escrezione di iodio con urina inferiore a 2 μg%, l'incidenza di ipotiroidismo congenito è superiore al 40%. Il cretinismo si verifica con una frequenza fino al 10%.

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Le cause malattie da carenza di iodio (gozzo endemico)

A metà del XIX secolo. Chatin e Prevost hanno avanzato una teoria secondo la quale la causa del gozzo endemico è la carenza di iodio. Negli anni successivi, grazie alla ricerca di altri scienziati, la teoria della carenza di iodio ha ricevuto ulteriore conferma ed è ora universalmente accettata.

Oltre alla carenza di iodio nello sviluppo di gozzo endemico svolgere un importante apporto ruolo delle sostanze goitrogenic (tiotsinaty e tio-oksizolidony contenuta in alcuni tipi di verdure), l'iodio non disponibili per la forma assorbimento di malattie genetiche del metabolismo intratiroideo iodio e la biosintesi degli ormoni tiroidei, meccanismi autoimmuni. Nella comparsa della malattia sono essenziali nella biosfera ridotto contenuto di oligoelementi come cobalto, rame, zinco, molibdeno, che è stato dimostrato in studi in dettaglio VN Vernadskii e Vinogradov e contaminazione batterica elminti e dell'ambiente. Rapporto sconfitta gozzo e struma ad alta frequenza monozigotico rispetto dizygotic assume la presenza di fattori genetici.

In risposta, l'organismo nella lunga e pesante gozzo carenza di iodio, inclusa una serie di meccanismi adattativi, il più importante dei quali - aumentano pallone tiroide iodio inorganico,  iperplasia della tiroide, sintesi riduzione tiroglobulina, aminoacidi modifica iodurato nella ghiandola, l'aumento della sintesi della triiodotironina ghiandola tiroidea, aumentando la conversione di T ₄  a T ₃  nei tessuti periferici e ormone tiroideo produzione.

L'aumento del metabolismo dello iodio nel corpo riflette la stimolazione della tiroide da parte dell'ormone stimolante la tiroide. Tuttavia, in generale, i meccanismi di regolazione della sintesi degli ormoni tiroidei dipendono dalla concentrazione intracitroidica di iodio. Nei ratti pituitario-ectomizzati, che sono mantenuti a dieta con insufficiente iodio, si è verificato un aumento dell'assorbimento della tiroide  ¹³¹ 1.

Nei neonati e nei bambini in aree endemiche, l'iperplasia epiteliale della ghiandola tiroidea senza ipertrofia cellulare e la relativa diminuzione dei follicoli è nota. Nelle regioni di moderata carenza di iodio negli adulti, ci sono granchi parenchimali con la formazione di nodi su base iperplastica. Viene rilevata una diminuzione progressiva del contenuto di iodio, corrispondentemente un aumento del rapporto tra monoiodotirosina e diiodotirosina (MIT / DIT) e riduzione di iodotironina. Un altro importante risultato della riduzione della concentrazione di iodio è quello di aumentare la sintesi di T ₃  e mantenere il suo livello nel siero, nonostante la riduzione del livello di T ₄. In questo caso, il livello di TSH può anche essere aumentato, a volte in modo molto significativo.

G. Stockigt ritiene che esista una correlazione diretta tra la dimensione del gozzo e il contenuto di TSH.

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Patogenesi

Con il gozzo endemico, si incontrano le seguenti varianti morfologiche del gozzo.

Gozzo parenchimale diffuso si verifica nei bambini. L'allargamento della ghiandola è espresso in vari gradi, ma più spesso la sua massa è 1,5-2 volte maggiore della massa del tessuto tiroideo di un bambino sano dell'età corrispondente. La sostanza ghiandola è una ghiandola di una struttura omogenea, consistenza morbida ed elastica. La ghiandola è formata da piccoli follicoli situati in prossimità dell'epitelio cubico o piatto; Il colloide, di regola, non si accumula nella cavità del follicolo. Le isole interlocaliche si trovano in lobuli separati. La ghiandola è abbondantemente vascolarizzata.

Gozzo colloidale diffuso - ferro da 30-150 grammi e oltre con superficie liscia. Sul taglio, la sostanza è di colore giallo ambra, lucida. Facilmente distinguibili sono grandi, diametri da pochi millimetri a 1-1,5 cm, inclusioni colloidali circondate da sottili fili fibrosi. Microscopicamente, si osservano grandi follicoli allungati rivestiti con epitelio piatto. Le loro cavità sono riempite con un colloide ossifilico piccolo o non riassorbibile. Nelle aree di riassorbimento, l'epitelio è per lo più cubico. Tra i grandi follicoli vi sono fuochi di piccoli follicoli funzionalmente attivi rivestiti con un epitelio cubico a volte proliferante. Iodurazione della tireoglobulina nei follicoli più grandi.

Nodulare colloide gozzo - può essere solitari, e multisito conglomerato quando i nodi intimamente a differenza multisito saldati insieme. Tale gozzo può raggiungere i 500 go più. La superficie della ghiandola è irregolare, coperta da una densa capsula fibrosa. Il diametro dei nodi varia da pochi millimetri a diversi centimetri. Il loro numero varia, a volte sostituiscono l'intera ghiandola. I noduli si trovano solitamente nel tessuto tiroideo alterato. Sono formati da follicoli di diverso calibro rivestiti con epitelio di varie altezze. Grossi nodi provocano la compressione del tessuto circostante tiroide e vascolare con necrosi ischemica, fibrosi interstiziale, ecc .. Nel focolai di necrosi e fa parte delle cellule follicolari carichi di emosiderina. Nelle aree di deposizione della calce si può osservare l'ossificazione. Nei follicoli si trovano spesso emorragie fresche e vecchie, ateromi. Il danno locale induce, a sua volta, iperplasia dei follicoli. Pertanto, la base del processo patologico nel gozzo colloidale nodulare è i processi di degenerazione e rigenerazione. Negli ultimi anni, è diventato frequente infiltrazione linfoide di componenti stromali, e in particolare le circostanti cambiamenti del tessuto della tiroide osservati nei pazienti con tiroidite autoimmune.

Sullo sfondo del gozzo nodulare nei nodi stessi e / o nei loro tessuti circostanti, la formazione di adenocarcinomi, più spesso microfragmenti di tumori altamente differenziati, si verifica in circa il 17-22% dei casi. Così, gozzo nodulare complicanze maggiori sono emorragie acute, talvolta con un improvviso aumento del seno, l'infiltrazione linfoide con autoimmune strumita fenomeni, più focale e lo sviluppo di tumori.

Il gozzo della famiglia è una delle varianti del gozzo endemico con trasmissione autosomica recessiva. Questa forma della malattia è verificata istologicamente. È caratterizzato dallo stesso tipo, più spesso di follicoli di medio calibro rivestiti con epitelio cubico, vacuolizzazione igroscopica espressa del citoplasma, polimorfismo nucleare; spesso notato aumento della formazione del follicolo. Liquido colloidale con molti vacuoli parietali. Casi con segni di cancro sono frequenti: aree di tessuto ghiandolare da cellule anaplastiche, fenomeni di angioinvasia e penetrazione della capsula ghiandolare, corpi di psammom.

Particolarmente pronunciato questi cambiamenti con gozzo congenito con una violazione dell'organizzazione di iodio. Questa ghiandola ha una struttura a lobi piccoli. I lobuli sono formati da filamenti e accumuli di grandi cellule epiteliali atipiche con nuclei polimorfici, spesso brutti, struttura embrionale e meno spesso fetale o follicolare. Cellule follicolari con vacuolizzazione igroscopica pronunciata del citoplasma e nuclei - polimorfici, spesso ipercromici. Questi gozzi possono ripresentarsi (con tiroidectomia parziale).

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Sintomi malattie da carenza di iodio (gozzo endemico)

I sintomi del gozzo endemico sono determinati dalla forma, dalla dimensione del gozzo, dallo stato funzionale della ghiandola tiroidea. I pazienti sono preoccupati per debolezza generale, affaticamento, mal di testa, disagio nel cuore. Con grandi dimensioni di gozzo, ci sono sintomi di pressione sugli organi vicini. Con la compressione della trachea, ci possono essere attacchi di soffocamento, tosse secca. A volte ci sono difficoltà nella deglutizione a causa della compressione dell'esofago.

Distinguere tra forme diffuse, nodulari e miste di gozzo. Per coerenza, può essere morbido, denso, elastico, cistico. Nelle aree di grave endemia, i nodi appaiono precocemente e si trovano nel 20-30% dei bambini. Spesso, soprattutto nelle donne, la ghiandola tiroidea è rappresentata da più nodi e vi è una marcata diminuzione nella sintesi degli ormoni tiroidei con la comparsa di segni clinici di ipotiroidismo.

Con gozzo endemico, vi è un aumento dell'assorbimento della ghiandola tiroide  ¹³¹ 1. Quando viene testato un campione con triiodotironina, viene rilevata soppressione dell'assorbimento I, che indica l'autonomia dei noduli tiroidei. Nelle regioni di endemia moderata nel gozzo diffuso, è stata rilevata l'assenza di una risposta di un ormone tireotropico alla somministrazione di tiroliberina. A volte nelle aree di carenza di iodio, i pazienti con tiroide non migliorata, elevata clearance della tiroide  ¹³¹ 1 e ulteriore crescita dopo la somministrazione di TSH. Il meccanismo di sviluppo dell'atrofia tiroidea è ancora sconosciuto.

Nelle regioni di endemia espressa, la manifestazione più tipica del gozzo endemico è l'ipotiroidismo. Aspetto dei pazienti (gonfi volto pallido, pelle secca grave, perdita di capelli), affaticamento, bradicardia, toni cardiaci senza voce, ipotensione, amenorrea, ritardo del linguaggio - tutte le prove a favore della riduzione della funzione tiroidea.

Una manifestazione dell'ipotiroidismo nel gozzo endemico, specialmente nei casi più gravi, è il cretinismo, la cui frequenza varia dallo 0,3 al 10%. La stretta relazione tra gozzo endemico, sordo-muto e cretinismo in una località suggerisce che la causa principale di quest'ultima è la carenza di iodio. Condurre la profilassi dello iodio nelle aree endemiche porta ad una netta diminuzione della sua frequenza. Il cretinismo è associato a una patologia profonda che inizia nel periodo intrauterino fin dalla prima infanzia.

Le sue caratteristiche: marcata arretratezza mentale e fisica, piccola crescita con sviluppo sproporzionato delle singole parti del tronco, grave inferiorità mentale. I cretini sono pigri, inattivi, con una coordinazione di movimenti, sono difficili da entrare in contatto. McKarrison identificato due forme di cretinismo cretinismo "mixedema" con grave quadro di ipotiroidismo e difetto di crescita e la meno comune cretinismo "nervoso" con patologia del sistema nervoso centrale. I segni caratteristici di entrambi i tipi sono insufficienza mentale e sordo-muto. Nelle aree endemiche dell'Africa centrale sono più comuni "mixedema" e atireogenny il cretinismo, mentre nelle regioni montuose dell'America e Himalaya forma più comune di cretinismo "nervosa".

Nei cretini "myedematous", il quadro clinico è caratterizzato da gravi segni di  ipotiroidismo, ritardo mentale, difetti di crescita e maturazione tardiva delle ossa. La ghiandola tiroidea di solito non è palpabile, durante la scansione - il suo tessuto residuo nella posizione abituale. C'è un basso contenuto di plasma T3, T4, significativamente aumentato il livello di TSH.

Le manifestazioni cliniche del cretinismo "nervoso" sono descritte in dettaglio da R. Norna-brook. Vi è un iniziale rallentamento della maturazione neuromuscolare, un ritardo nello sviluppo dei nuclei di ossificazione, disturbi dell'udito e del linguaggio, strabismo, arretratezza intellettuale. La maggior parte ha gozzo, lo stato funzionale della tiroide è eutiroideo. Pazienti con peso corporeo normale.

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Diagnostica malattie da carenza di iodio (gozzo endemico)

La diagnosi di gozzo endemico si basa su un esame clinico di individui con un aumento della ghiandola tiroidea, informazioni sul carattere di massa della malattia e sul luogo di residenza. Per determinare il volume della ghiandola tiroidea, la sua struttura viene eseguita mediante ultrasuoni. Lo stato funzionale della ghiandola tiroidea è valutato in base a ¹³¹ dati  diagnostici, TSH e contenuto di ormone tiroideo.

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con tiroidite autoimmune, carcinoma tiroideo. Nella diagnostica con tiroidite autoimmune, un aumento della densità tiroidea, un aumento del titolo degli anticorpi antitiroidei, un quadro "chiazzato" su una scansione e una biopsia con puntura possono aiutare.

Lo sviluppo rapido e disomogeneo del tumore, il contorno irregolare del nodo, la tuberosità, la limitazione della mobilità, la perdita di peso possono essere sospettosi per il cancro della tiroide. In casi di vasta portata, vi è un aumento dei linfonodi regionali. Per la diagnosi corretta e tempestiva, i risultati della biopsia della puntura, la scansione della ghiandola, l'ecografia a ultrasuoni sono importanti.

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Trattamento malattie da carenza di iodio (gozzo endemico)

Per il trattamento del gozzo eutiroideo di preparati di iodio sono utilizzati nei bambini e negli adolescenti al di sotto di dosi fisiologiche di 100-200 mg al giorno. Il trattamento con iodio è una riduzione e normalizzazione della dimensione tiroide. Negli adulti, v'è un metodo di trattamento 3: monoterapia I-tiroxina alla dose di 75-150 microgrammi per giorno, monoterapia con iodio (ioduro di potassio ad una dose di 200 microgrammi al giorno) e trattamento combinato con iodio levotiroxina (yodtiroks contiene 100 mg di T ₄  e 100 mcg di iodio, 1 compressa al giorno ;. Thyreocombum - 70 microgrammi T ₄  e 150 ug di iodio). La riduzione delle dimensioni della ghiandola tiroidea, solitamente avviene dopo 6-9 mesi di trattamento. La durata del trattamento deve essere di 6 mesi a 2 anni. Qui di seguito, per la prevenzione della recidiva prescritto accoglienza dosi profilattiche di 100-200 mcg preparati di iodio. Check-up sono condotte a intervalli di 3-6 mesi (la misura della circonferenza del collo, palpazione per rilevare nodi gozzo, ultrasuoni).

I pazienti con segni di diminuzione della funzionalità tiroidea vengono trattati con ormoni tiroidei in dosi adeguate a compensare la condizione. Il trattamento anche essere pazienti che hanno mostrato un miglioramento del TSH, la riduzione T3, T4, aumentata titolo anticorpale di tireoglobulina, t. E. Ci sono ipotiroidismo subclinico e tiroidite autoimmune.

Con gozzo nodulare, le sue grandi dimensioni e sintomi di compressione degli organi circostanti, i pazienti vengono mostrati interventi chirurgici.

Prevenzione

Fin dagli anni '30 nel nostro paese, è stata creata una rete di dispensari anti-TB, le cui attività sono finalizzate all'organizzazione di attività per la prevenzione e il trattamento del gozzo endemico. Il metodo più conveniente di profilassi di iodio di massa è l'uso di sale iodato. La base scientifica per la profilassi dello iodio fu proposta per la prima volta nel 1921 da D. Marine e S. Kimball. Nell'URSS, un grande contributo alla soluzione del problema del gozzo endemico è stato fatto da OV Nikolaev, IA Aslanishvili BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya X. Turakulov e molti altri.

Nel 1998, la Russia ha adottato un nuovo standard per il sale iodato, che prevede l'introduzione di 40 ± 15 mg di iodio per 1 kg di sale sotto forma di un sale stabile - iodato di potassio. Il controllo del contenuto di ioduro di potassio nel sale iodato viene effettuato da stazioni sanitarie-epidemiologiche. È stata organizzata la fornitura obbligatoria di sale iodato della popolazione nelle aree colpite.

Negli ultimi anni, a causa dell'insufficiente attenzione alla profilassi dello iodio, nel nostro paese c'è stata una tendenza ad aumentare il tasso di incidenza. Quindi, secondo VV Talantov, la frequenza del gozzo endemico di I-II grado è del 20-40%, III-IV grado - 3-4%.

Oltre alla profilassi di massa, la profilassi di gruppo e quella individuale di iodio sono condotte in aree endemiche. Il primo - un anti-ultramine (1 compressa contiene 0,001 g di ioduro di potassio) o ioduro di potassio 200, 1 tavolo. Tutti i giorni - si svolge in gruppi organizzati di bambini, donne incinte e in allattamento, tenendo conto delle aumentate esigenze del crescente dell'organismo di ormoni tiroidei sotto controllo determina l'escrezione di iodio nelle urine, che riflette in modo affidabile la quantità di entrare nel corpo di iodio. La profilassi individuale di iodio viene somministrata a persone sottoposte a intervento chirurgico per gozzo endemico; pazienti che, per qualsiasi indicazione, non possono essere trattati; Persone temporaneamente residenti in aree di goemia endemica.

Nei paesi tropicali del mondo, la prevenzione dei disturbi da carenza di iodio utilizzando olio iodato è ampiamente utilizzata. Applicare lipidolo - una preparazione di olio iodato in capsule per il ricevimento per os o fiale per iniezione intramuscolare.

In 1 ml di olio iodato (1 capsula) contiene 0,3 g di iodio, che garantisce il fabbisogno corporeo per un anno.

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