Aborto spontaneo abituale

L'aborto spontaneo è un'interruzione spontanea di gravidanza tra il concepimento e la 37a settimana, a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione. L'interruzione di gravidanza tra il concepimento e la 22a settimana è definita aborto spontaneo (aborto spontaneo). L'interruzione di gravidanza tra la 28a e la 37a settimana è definita parto prematuro. Secondo la nomenclatura dell'OMS, il periodo di gestazione compreso tra la 22a e la 28a settimana è considerato parto prematuro molto precoce e, nella maggior parte dei paesi sviluppati, la mortalità perinatale viene calcolata a partire da questo periodo di gestazione. Nel nostro paese, questo periodo di gestazione non è considerato parto prematuro o mortalità perinatale, ma allo stesso tempo, le cure vengono fornite in un ospedale per la maternità, non in un ospedale ginecologico, e vengono adottate misure per la cura di un neonato profondamente prematuro. In caso di morte, viene eseguito un esame patologico e, se il bambino sopravvive 7 giorni dopo la nascita, tale morte è considerata mortalità perinatale.

L'aborto spontaneo è considerato una delle principali patologie ostetriche. La frequenza degli aborti spontanei è compresa tra il 15 e il 20% di tutte le gravidanze desiderate. Si ritiene che le statistiche non includano un numero elevato di aborti spontanei molto precoci e subclinici.

Secondo la definizione vigente nel nostro Paese, l'aborto spontaneo è la sua interruzione dal momento del concepimento a 37 settimane complete (259 giorni dall'ultima mestruazione). Questo ampio intervallo di tempo è suddiviso in periodi di aborti precoci (fino a 12 settimane di gravidanza), aborti tardivi (da 12 a 22 settimane); il periodo di interruzione della gravidanza nel periodo da 22 a 27 settimane, a partire dalle 28 settimane - periodo di parto prematuro. La classificazione adottata dall'OMS distingue tra aborti spontanei - perdita di gravidanza prima delle 22 settimane e parto prematuro da 22 a 37 settimane complete di gravidanza con un peso fetale di 500 g (22-27 settimane - molto precoce, 28-33 settimane - parto prematuro precoce, 34-37 settimane - parto prematuro). Nel nostro Paese, l'interruzione spontanea di gravidanza tra la 22a e la 27a settimana non è considerata parto prematuro e il neonato non viene registrato in caso di decesso e i dati relativi non vengono inclusi negli indicatori di mortalità perinatale se non sopravvive entro 7 giorni dalla nascita. In caso di tali interruzioni spontanee di gravidanza, gli ospedali ostetrici adottano misure per la cura del neonato estremamente prematuro.

Secondo la definizione dell'OMS, si considera aborto spontaneo abituale la presenza nella donna di 3 o più aborti spontanei consecutivi prima delle 22 settimane di gravidanza.

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Epidemiologia

L'aborto spontaneo è un evento sorprendentemente comune. Sebbene circa il 15% di tutte le gravidanze diagnosticate clinicamente si concluda con un aborto spontaneo, molte altre gravidanze falliscono prima di essere clinicamente riconosciute. Solo il 30% di tutti i concepimenti si conclude con un bambino nato vivo.[ 4 ],[ 5 ]

Nell'aborto spontaneo sporadico, l'azione di fattori dannosi è transitoria e non compromette la funzione riproduttiva della donna in futuro. Ad esempio, un errore nel processo di formazione dei gameti porta alla comparsa di un ovulo e/o di uno spermatozoo anormali e, di conseguenza, alla formazione di un embrione geneticamente difettoso e non vitale, che può essere la causa di un aborto spontaneo. Nella maggior parte dei casi, tale fenomeno è episodico e non porta a ripetute perdite di gravidanza.

Allo stesso tempo, nel gruppo delle donne che hanno perso la prima gravidanza, esiste una categoria di pazienti (1–2%) che presentano fattori endogeni che impediscono il normale sviluppo dell'embrione/feto, portando successivamente a ripetute interruzioni di gravidanza, cioè al complesso sintomatico dell'aborto spontaneo abituale. [ 6 ] L'aborto spontaneo abituale rappresenta dal 5 al 20% degli aborti spontanei.

È stato stabilito che il rischio di interruzione di gravidanza dopo il primo aborto spontaneo è del 13-17%, il che corrisponde alla frequenza degli aborti spontanei sporadici nella popolazione, mentre dopo 2 aborti spontanei precedenti il rischio di perdere una gravidanza desiderata aumenta di oltre 2 volte ed è del 36-38%.

Secondo B. Poland et al., nelle donne che soffrono di aborto spontaneo primario abituale, la probabilità di un terzo aborto spontaneo è del 40-45%.

Considerato il rischio crescente di perdere una gravidanza desiderata con l'aumento del numero di aborti spontanei, la maggior parte degli specialisti che si occupano del problema dell'aborto spontaneo ritiene che 2 aborti spontanei consecutivi siano sufficienti per classificare una coppia sposata come affetta da aborto spontaneo abituale, con conseguenti esami obbligatori e una serie di misure di preparazione alla gravidanza.

È stata dimostrata l'influenza dell'età materna sul rischio di aborti spontanei precoci. Pertanto, nella fascia di età 20-29 anni, il rischio di aborto spontaneo è del 10%, mentre a partire dai 45 anni è del 50%. Probabilmente, l'età materna è un fattore che contribuisce all'aumento della frequenza di anomalie cromosomiche nel feto.

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Le cause aborto abituale

Molti ricercatori ritengono che gli aborti spontanei nel primo trimestre siano uno strumento di selezione naturale, poiché studiando gli aborti si scopre che dal 60 all'80% degli embrioni presenta anomalie cromosomiche.

Le cause dell'aborto spontaneo sporadico sono estremamente varie e non sempre chiaramente definite. Includono una serie di fattori sociali: cattive abitudini, fattori di produzione nocivi, vita familiare instabile, lavoro fisico pesante, situazioni stressanti, ecc. Fattori medici: anomalie genetiche del cariotipo dei genitori, dell'embrione, disturbi endocrini, malformazioni dell'utero, malattie infettive, aborti precedenti, ecc.

L'aborto spontaneo abituale è una complicanza polieziologica della gravidanza, che si basa su una disfunzione dell'apparato riproduttivo. Le cause più comuni di aborto spontaneo abituale sono disturbi endocrini dell'apparato riproduttivo, forme latenti di disfunzione surrenalica, danni all'apparato recettoriale dell'endometrio, clinicamente manifestati da una fase luteale incompleta (ILP); endometrite cronica con persistenza di microrganismi opportunisti e/o virus; insufficienza istmo-cervicale, malformazioni uterine, aderenze intrauterine, lupus anticoagulante e altre malattie autoimmuni. La patologia cromosomica nelle pazienti con aborto spontaneo abituale è meno significativa rispetto agli aborti sporadici, tuttavia, nelle donne con aborto spontaneo abituale, le anomalie strutturali del cariotipo si verificano 10 volte più spesso rispetto alla popolazione generale e ammontano al 2,4%.

Le cause dell'aborto spontaneo sporadico e dell'aborto abituale possono essere identiche, ma una coppia sposata con aborto abituale presenta sempre una patologia dell'apparato riproduttivo più grave rispetto a quella di un aborto spontaneo sporadico. Nella gestione di pazienti con aborto abituale, è necessario esaminare lo stato dell'apparato riproduttivo della coppia sposata al di fuori della gravidanza.

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Diagnostica aborto abituale

La valutazione diagnostica dovrebbe includere il cariotipo materno e paterno, la valutazione dell'anatomia uterina e la valutazione di disfunzioni tiroidee, sindrome da deficit di attenzione e ipertrofia tiroidea (APS) e trombofilie selezionate. In alcune donne potrebbero essere necessari test per la resistenza all'insulina, la riserva ovarica, gli anticorpi antitiroidei e le anomalie della prolattina.

Trattamento aborto abituale

Trattamento della minaccia di aborto in pazienti con aborto abituale (terapia sintomatica)

Nelle prime fasi della gravidanza, quando si tira, si verificano dolori al basso ventre e alla parte bassa della schiena nelle donne con aborti spontanei abituali. In associazione alla terapia patogenetica, è consigliabile eseguire un trattamento mirato a normalizzare il tono dell'utero. Fino alla 12a settimana di gravidanza, la terapia include:

• riposo semi-a letto;
• pace fisica e sessuale;
• farmaci antispasmodici:
  • cloridrato di drotaverina alla dose di 40 mg 2-3 volte al giorno per via intramuscolare o 40 mg 3 volte al giorno per via orale;
  • cloridrato di papaverina alla dose di 20–40 mg 2 volte al giorno per via rettale o 40 mg 2–3 volte al giorno per via orale;
  • Preparato di magnesio - 1 compressa contiene 500 mg di lattato di magnesio (di cui 48 mg di magnesio) in combinazione con 125 mg di piridossina; la dose giornaliera media è di 4 compresse: 1 compressa al mattino e al pomeriggio e 2 compresse alla sera. La durata del trattamento viene determinata individualmente in base ai sintomi della minaccia di aborto.

In presenza di distacco parziale del corion o della placenta (fino alla 20a settimana di gravidanza), insieme alla terapia antispasmodica, si effettua una terapia emostatica con preparati di calcio alla dose di 1000 mg/die, etamilato di sodio alla dose di 250 mg 3 volte al giorno per via orale o, in caso di emorragia grave, 250 mg 3 volte al giorno per via intramuscolare.

In caso di emorragia abbondante, l'acido tranexamico viene utilizzato per via endovenosa tramite flebo a dosi di 5–10 ml/giorno in 200 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per scopi emostatici, per poi passare alle compresse alla dose di 250 mg 3 volte al giorno fino all'arresto dell'emorragia.

Nel caso di ematomi retrocoriali e retroplacentari in fase di organizzazione si utilizza un preparato complesso contenente bromelina 45 mg, papaina 60 mg, panteatina 100 mg, chimotripsina 1 mg, tripsina 24 mg, alfa-amilasi 10 mg, lipasi 10 mg, acido ascorbico + rutoside 50 mg, 3 compresse 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti, per un ciclo di 14 giorni.

Se si verificano contrazioni toniche pronunciate dell'utero tra la 16a e la 20a settimana di gravidanza, se i farmaci antispastici sono inefficaci, si usa l'indometacina per via rettale o orale a una dose non superiore a 200 mg/die, per un ciclo di non più di 1000 mg: 1° giorno - 200 mg (50 mg 4 volte al giorno in compresse o 1 supposta 2 volte al giorno), 2°-3° giorno 50 mg 3 volte al giorno, 4°-6° giorno 50 mg 2 volte al giorno, 7°-8° giorno - 50 mg la notte.

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Prevenzione

Alle donne con una storia di 2 o più aborti spontanei o parti prematuri si consiglia di sottoporsi a un esame prima della gravidanza successiva per determinarne le cause, correggere i disturbi e prevenire ulteriori complicazioni. I metodi di prevenzione dipendono dalle cause alla base dell'aborto spontaneo abituale.

Previsione

La prognosi dipenderà dalla causa sottostante l'aborto e dal numero di aborti precedenti. Con l'identificazione della causa, la correzione delle anomalie extragravidiniche e il monitoraggio durante la gravidanza, la probabilità di nascita di bambini vitali nelle coppie con aborti spontanei abituali raggiunge il 95-97%. Pazienti e medici possono essere incoraggiati dalla prognosi complessivamente favorevole, poiché anche dopo 4 aborti consecutivi, la probabilità di portare a termine la gravidanza successiva è superiore al 60-65%.