Alterazioni cutanee nel lupus eritematoso: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il lupus rosso è una malattia cronica, caratterizzata principalmente da esacerbazioni in estate. Fu descritta per la prima volta nel 1927 da P. Raycr con il nome di "Flux scbacc". A. Cazenava (1951) chiamò questa malattia "lupus rosso". Tuttavia, secondo molti dermatologi, questo nome non rispecchia la vera natura della malattia ed è più appropriato chiamarla eritematosi.

Il lupus eritematoso è raro. Rappresenta circa lo 0,25-1% delle malattie della pelle. Le donne sono colpite più frequentemente degli uomini. Il rapporto tra uomini e donne con lupus eritematoso discoide è di 1:15-1:3. Per il lupus eritematoso sistemico, questo rapporto è di 1:4-1:9. Si ritiene che si verifichi più spesso nelle donne a causa della loro pelle delicata. La frequente incidenza del lupus eritematoso nelle donne è anche associata all'attività delle ghiandole endocrine, poiché le ricadute e il suo decorso grave si osservano spesso prima delle mestruazioni o dopo il parto. Il lupus eritematoso colpisce più spesso gli adulti e di solito si manifesta in persone esposte a fattori ambientali (raggi solari, vento, sbalzi di temperatura).

La malattia può manifestarsi in tutti i continenti, ma è più comune nei paesi con elevata umidità (Scandinavia, Inghilterra, Germania settentrionale, Grecia, Giappone, ecc.). Nonostante la maggiore insolazione, il lupus eritematoso è raro nei paesi tropicali (Brasile, Egitto, Siria). I bianchi si ammalano con una frequenza notevolmente superiore rispetto ai neri.

Cause e patogenesi del lupus eritematoso. L'origine del lupus eritematoso è sconosciuta, ma in passato si riteneva che la comparsa di questa malattia fosse associata alla tubercolosi (teoria storica).

Il rilevamento di anticorpi circolanti contro il virus di Epstein-Barr e l'herpes oncovirus nei leucociti e nel fegato conferma l'origine virale della malattia.

Studi al microscopio elettronico hanno confermato ancora una volta la natura virale. Particelle microtubulari sono state trovate nelle cellule epiteliali renali di pazienti con lupus eritematoso sistemico. Queste particelle sono molto simili alle ribonucleoproteine dei paramyxovirus. Tali particelle sono state trovate non solo sulla pelle colpita dei pazienti, ma anche su quella sana. Nonostante gli studi approfonditi, la letteratura non dispone ancora di informazioni sufficientemente accurate sui virus che causano la malattia, isolati dal tessuto in forma pura. Studiando le particelle con metodi citochimici e autoradiografici, è stata scoperta la presenza di fosfolipidi e glicoproteine, piuttosto che di nucleoproteine, nella loro composizione.

È ormai dimostrato che il lupus eritematoso sistemico è una malattia autoimmune. Il sistema immunitario gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo della malattia. Nel sangue dei pazienti affetti da lupus sono stati riscontrati anticorpi (autoanticorpi) contro i nuclei e i loro componenti (DNA). Questi anticorpi sono diretti non solo contro le nucleoproteine, ma anche contro i nucleoistone e il DNA (nativo e denaturato). La reazione di immunofluorescenza rileva sempre il fattore antinucleare nei leucociti, nei tessuti e nella cute. Se si sospetta un lupus eritematoso sistemico, questa reazione può essere utilizzata. Nel 70-80% dei pazienti, IgG e IgM sono state riscontrate al confine tra epidermide e derma. Nel lupus eritematoso sistemico, la presenza delle suddette immunoglobuline è stata riscontrata su cute inalterata. La presenza di anticorpi antinucleare negli immunocomplessi circolanti nell'organismo e localizzati nei tessuti ha portato all'idea che il lupus sia una malattia da immunocomplessi.

Le alterazioni dell'attività del sistema nervoso autonomo e centrale, nonché degli organi neuroendocrini, sono di grande importanza dal punto di vista patogenetico. Nella fase iniziale della malattia, molti pazienti sperimentano un aumento del processo di eccitazione del sistema nervoso, che successivamente si trasforma in inibizione. Talvolta il lupus eritematoso sistemico esordisce con alterazioni del sistema nervoso (psicosi, epilessia, corea, meningite lupica, ecc.).

È stato riscontrato nei pazienti un indebolimento del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, una progressione della malattia durante la gravidanza, dopo l'aborto e il parto, livelli elevati di estrogeni, livelli ridotti di testosterone, iperfunzione o disfunzione della tiroide, il che indica una maggiore importanza del sistema endocrino nello sviluppo della malattia.

Si ritiene che il lupus eritematoso sia di natura ereditaria. I casi familiari della malattia rappresentano l'1,1-1,3%. Viene descritto il caso della nascita di 4 bambini con questa malattia in una donna malata affetta dalla forma discoide di lupus eritematoso. Alcuni parenti sani di pazienti con lupus eritematoso hanno mostrato segni caratteristici di questa malattia: ipergammaglobulinemia, aumento del contenuto di ossiprolina totale e libera nel siero e presenza di un fattore antinucleare.

Come dimostrano gli studi immunogenetici, gli antigeni A11, B8, B18, B53, DR2, DR3 sono più comuni e questi indicatori dipendono in larga misura da età, sesso, segni clinici, decorso della malattia e popolazione studiata. Alcuni scienziati, dopo aver studiato il sistema HLA nel lupus eritematoso, hanno espresso l'opinione che, dal punto di vista patogenetico, le forme ad anello e sistemiche di questa malattia costituiscano un unico processo. È stato identificato un gene predisponente al lupus eritematoso (HLA BD/DR), localizzato tra i loci sul braccio corto del cromosoma 6.

Il lupus eritematoso si sviluppa anche sotto l'influenza di agenti infettivi (streptococchi e stafilococchi), vari farmaci (idrolisi, antibiotici, sulfamidici, vaccini, siero), fattori ambientali (irradiazioni ultraviolette, raggi infrarossi, radiazioni, ecc.), patologie degli organi interni (epatite, gastrite, metabolismo alterato degli aminoacidi e delle vitamine).

Il lupus eritematoso è trattato da dermatologi e terapisti, ma l'atteggiamento degli specialisti nei confronti di questo problema è diverso. Mentre la maggior parte dei dermatologi considera il lupus eritematoso acuto e cronico un'unica malattia che si manifesta in forme diverse, i terapisti li considerano malattie indipendenti che non dipendono l'una dall'altra.

Secondo alcuni scienziati, il lupus anulare è una forma di lupus eritematoso, con un processo patologico limitato alla pelle. Anche il lupus sistemico è una forma di lupus eritematoso.

Tuttavia, il processo patologico che inizia nella pelle si diffonde gradualmente agli organi interni e all'apparato muscolo-scheletrico.

Classificazione del lupus eritematoso. Non esiste una classificazione generalmente accettata del lupus eritematoso. La maggior parte dei dermatologi praticanti distingue tra forme croniche (eritematosi cronica, con formazione di cicatrici), acute o sistemiche (eritematosi acuta) e subacute di lupus eritematoso.

Nella forma sistemica della malattia, gli organi interni sono danneggiati insieme alla pelle. Il quadro clinico della forma cronica si manifesta con il lupus eritematoso discoide (o ad anello) disseminato, l'eritema di Biett centrifugo e la forma profonda del lupus eritematoso di Kaposi-Irgang.

Sintomi del lupus eritematoso. All'inizio della malattia, i segni soggettivi sono quasi assenti. Il più delle volte, il lupus eritematoso si manifesta con una forma cronica ad anello, con l'eruzione cutanea che può comparire su diverse aree della pelle. L'eruzione cutanea di solito si manifesta sul viso sotto forma di macchie rosa-rossastre che crescono lungo i bordi e tendono a fondersi tra loro. Inizialmente, la superficie delle macchie non si desquama, ma in seguito compaiono squame simili a rasoi che aderiscono saldamente alla pelle. Le macchie aumentano di dimensioni e si trasformano in macchie più grandi, l'infiammazione aumenta leggermente e si sviluppa un infiltrato cutaneo. Col tempo, l'infiltrato al centro della lesione viene assorbito, al suo posto compare atrofia e si osserva una cresta ricoperta di piccole squame attorno alla lesione. Durante questo periodo, la desquamazione viene gradualmente respinta quando ci si gratta con un'unghia e sono visibili delle protuberanze sotto la desquamazione. Grattando o rimuovendo le squame, il paziente avverte un leggero dolore, che lo porta a gettare la testa all'indietro. Questo è chiamato sintomo "Besnier-Meshchersky". Quando le squame vengono rigettate, si osservano delle protrusioni sotto di esse (il sintomo del "tallone femminile") e, dopo la caduta delle squame, si formano profonde lesioni a forma di imbuto sulla pelle. Pertanto, con il progredire della malattia, si notano 3 zone della lesione: la zona centrale è la zona di atrofia cicatriziale, la zona intermedia è ipercheratosica e la zona periferica è eritematosa. Allo stesso tempo, nei focolai della malattia si riscontrano teleangectasie, depigmentazione e iperpigmentazione. Nella fase iniziale della malattia, la lesione sulla superficie cutanea ha l'aspetto di una farfalla. Nell'80% dei pazienti, il processo patologico inizia con un danno alla pelle del naso. L'eritema può essere riscontrato anche in altre parti del corpo: cuoio capelluto, orecchie, collo, addome e arti. Se l'eruzione cutanea è localizzata sul cuoio capelluto, si osserva perdita di capelli (alopecia), e sulla mucosa orale leucoplachia, erosione e ferite. Sulle labbra compaiono edema e screpolature. Maggiore è l'infiltrazione nel focolaio patologico, maggiore è l'atrofia cicatriziale al suo posto. Si possono persino osservare brutte cicatrici profonde. L'atrofia cicatriziale si sviluppa più rapidamente sul cuoio capelluto. I capelli cadono sulla pelle atrofica e talvolta il lupus eritematoso può recidivare in questa sede. Il cancro della pelle può svilupparsi su vecchie cicatrici comparse dopo il lupus eritematoso.

A seconda dei segni clinici, esistono diverse forme cliniche di lupus eritematoso. Se compaiono macchie marroni attorno al focolaio patologico, si tratta della forma pigmentata del lupus eritematoso. Nella forma ipercheratosica, piccole squame si sgretolano come calce e si osserva ipercheratosi. A causa della crescita dello strato papillare del derma e dello sviluppo di ipercheratosi, il processo patologico assomiglia a un tumore verrucoso. La presenza di placche edematose bluastre, spesso localizzate nel lobo dell'orecchio, indica una forma tumorale. Nella forma seborroica, il processo patologico si localizza sulla cute seborroica e sui follicoli piliferi e la sua superficie è ricoperta da squame untuose giallo-marroni. Nella forma mutilante, a causa dell'atrofia altamente sviluppata del naso e del lobo dell'orecchio, si osserva un riassorbimento tissutale. Talvolta, nei focolai del lupus eritematoso, si possono osservare la formazione di bolle e vesciche: questa è la forma pemfigoide.

Un trattamento errato e irrazionale del lupus eritematoso può portare allo sviluppo del carcinoma lupico.

Nel lupus eritematoso, il labbro inferiore è colpito nel 9% dei pazienti, il labbro superiore nel 4,8% e la mucosa orale nel 2,2%.

Nel lupus eritematoso anulare, gli occhi sono colpiti molto raramente. Lupus ectropion, coroidite, cheratite, blefarocongiuntivite e irite sono stati descritti in letteratura scientifica.

La forma disseminata della malattia rappresenta il 10% di tutti i casi di lupus eritematoso. Nella forma disseminata, l'eruzione cutanea è diffusa, localizzata a grappoli su viso, cuoio capelluto e parte superiore del torace, e assomiglia al lupus eritematoso discoide. Tuttavia, il margine dell'eruzione cutanea è chiaro e non infiammato. Oltre all'eritema, si osservano infiltrazioni, ipercheratosi e atrofia nei focolai. Su gambe, mani e articolazioni, si possono osservare macchie eritematose di colore bluastro. Di conseguenza, l'eruzione cutanea nella forma disseminata diventa gradualmente simile a quella della forma sistemica del lupus eritematoso. Tuttavia, in questa forma, le condizioni generali del paziente cambiano leggermente: la temperatura diventa subfebbrile, la velocità di eritrosedimentazione aumenta, si osservano leucopenia, anemia, dolore alle articolazioni e ai muscoli. Molti pazienti presentano focolai di infezione cronica (tonsillite cronica, sinusite, carie dentale, ecc.)

Alcuni scienziati considerano la forma disseminata della malattia una forma intermedia tra la forma anulare e quella sistemica del lupus eritematoso sistemico. Il confine tra queste forme della malattia non è chiaramente definito e non esiste un confine netto tra la forma disseminata e quella sistemica. Pertanto, la forma disseminata può trasformarsi in quella sistemica. In questo caso, è molto importante rilevare le cellule LE, poiché l'organismo di questi pazienti subisce il processo di nucleosi, ovvero i cambiamenti immunologici caratteristici del lupus eritematoso sistemico. La malattia dura per molti anni e si ripresenta nei mesi autunnali e primaverili.

L'eritema centrifugo, una forma superficiale di lupus eritematoso, è stato descritto da Biett (1928). Questa forma si verifica nel 5% dei pazienti. La malattia inizia con la comparsa di un piccolo edema sulla pelle del viso, un eritema limitato e centrifugo di colore rosa-rosso o blu-rosso. L'eritema ricorda una farfalla e può essere osservato su entrambe le guance o solo sul naso ("farfalla senza ali"). Non vi sono segni di ipercheratosi e atrofia cicatriziale sull'eruzione cutanea o non sono visibili a causa del loro sviluppo debole. L'eritema centrifugo differisce dalla forma anulare nel suo decorso clinico. Nel trattamento dell'eritema centrifugo, si ottengono buoni risultati con i metodi convenzionali. Talvolta, durante il periodo di assenza di sole, questa forma scompare senza alcun trattamento. Tuttavia, in autunno e in inverno, sotto l'azione del freddo e del vento, e in estate e in primavera, sotto l'azione del sole, si ripresenta molto rapidamente e in breve tempo si diffonde su tutta la pelle del viso.

Si osserva inoltre una dilatazione dei vasi sanguigni. Apparentemente, questo è il motivo per cui alcuni autori hanno identificato forme di lupus eritematoso simili alla rosacea e teleangectasiche. Le forme cliniche sono una variante del decorso dell'eritema centrifugo. In caso di eritema centrifugo, le eruzioni cutanee sul viso diventano simili agli elementi eritematosi del lupus eritematoso. L'eritema nel lupus eritematoso acuto è molto evidente, ma i suoi confini non sono netti e definiti. Tale quadro clinico si osserva quando questa forma di lupus eritematoso è grave e ricorrente.

Nelle forme subacute e croniche di lupus eritematoso sistemico, l'eritema localizzato simmetricamente è quasi indistinguibile dall'eritema centrifugo. Pertanto, sorge la domanda se l'eritema centrifugo sia un segno di lupus eritematoso sistemico, che è cronico. Tuttavia, il decorso sistemico della malattia non è determinato dalle eruzioni cutanee, ma dal danno a organi interni, sangue e altri apparati.

Secondo alcuni autori, le alterazioni cliniche ed ematologiche nei pazienti con forma disseminata erano molto simili a quelle dei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Tuttavia, queste alterazioni nell'eritema centrifugo sono meno pronunciate. Quando la malattia passa alla forma sistemica, l'esposizione prolungata all'insolazione, il mal di gola frequente, la gravidanza e altri fattori sono importanti. La graduale transizione della malattia da una forma all'altra (scomparsa dell'eritema centrifugo e insorgenza della forma sistemica) non è evidente. Come si può evincere dai dati sopra riportati, l'eritema centrifugo è considerato una malattia potenzialmente pericolosa, non può essere paragonato al lupus eritematoso anulare e tali pazienti dovrebbero essere tenuti sotto osservazione ambulatoriale a lungo termine per esami clinici e di laboratorio più approfonditi.

Nella forma profonda del lupus eritematoso di Kaposi-Irgang, compaiono linfonodi localizzati in profondità nel tessuto sottocutaneo, il cui centro profondo si atrofizza; si trovano più spesso su testa, spalle e braccia. Talvolta compaiono ulcere dopo i linfonodi. In questa forma della malattia, oltre ai linfonodi, si osservano focolai patologici caratteristici del lupus eritematoso. Tra i sintomi soggettivi, il prurito è il più fastidioso. Istopatologia. Nella forma cronica del lupus eritematoso, si osservano ipercheratosi follicolare, atrofia delle cellule dello strato basale nell'epidermide e proliferazione di plasmacellule, linfociti, istiociti ed edema nel derma.

Il lupus eritematoso sistemico si manifesta improvvisamente o a seguito della progressione dell'eritematosi cronica ed è grave. Sotto l'influenza di diverse condizioni di stress, infezioni e raggi ultravioletti, il lupus eritematoso cronico o disseminato può evolvere in una forma sistemica.

A seconda del decorso clinico, si distinguono forme acute, subacute e croniche della malattia. La forma acuta della malattia si riscontra più spesso nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni. La temperatura aumenta (39-40 °C), si manifestano dolore alle articolazioni, gonfiore, arrossamento e alterazioni della conformazione delle articolazioni delle dita. Sono presenti varie eruzioni cutanee, che possono essere presenti su tutto il corpo e sulle mucose. Inizialmente, la superficie dell'eruzione eritematosa è ricoperta di squame, che gradualmente si diffondono ad altre parti del corpo o, fondendosi tra loro, occupano un'area significativa. Sulla pelle arrossata compaiono vesciche e croste, e i pazienti sono infastiditi da prurito o bruciore. Talvolta l'eruzione assomiglia a un eritema multiforme essudativo o a una dermatite tossico-allergica. Le labbra dei pazienti sono gonfie, ricoperte da croste sanguinolente-purulente. In alcuni casi, l'eruzione cutanea sul corpo dei pazienti può essere assente o limitata. Circa il 5-10% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico acuto non presenta eruzioni cutanee. Durante una riacutizzazione della malattia, le condizioni di salute del paziente peggiorano, si osservano aumento della temperatura, dolori articolari, insonnia, anoressia e nausea. Nei casi gravi di lupus eritematoso, il paziente è costretto a letto, non riesce ad alzarsi, perde peso, si sente debole e spossato. Durante questo periodo, durante gli esami di laboratorio vengono rilevate cellule LE nel sangue, un fattore molto importante per la diagnosi. Il lupus eritematoso sistemico subacuto è meno comune; può svilupparsi in modo indipendente o dopo il lupus eritematoso cronico anulare. Sono presenti focolai della malattia in aree chiuse del corpo, alterazioni delle condizioni generali, dolori articolari e aumento della temperatura. L'eruzione cutanea ricorda l'erisipela. Oltre a edema limitato, si osservano iperemia e desquamazione cutanea. Le eruzioni cutanee eritematose-papulari persistono a lungo e, successivamente, il fegato e altri organi interni possono essere coinvolti nel processo. A seconda dell'organo e dell'apparato in cui si manifesta il processo patologico, si distinguono forme di lupus eritematoso cutaneo-articolare, renale, polmonare, neurologica, cardiovascolare, gastrointestinale, epatica ed ematologica.

Nella forma di lupus eritematoso al ginocchio, oltre alle eruzioni cutanee, si osserva anche un danno articolare, che si manifesta sotto forma di artralgia e artrite. Talvolta, i segni di danno articolare si notano prima dello sviluppo dei sintomi cutanei della malattia. Le piccole articolazioni sono colpite prima, poi quelle grandi. La deformazione dei vasi sanguigni è osservata nel 10% dei pazienti. Il danno muscolare è osservato nel 25-50% dei pazienti. Il danno muscolare nel lupus eritematoso è difficile da distinguere dalla mialgia e dalla miosite nella dermatomiosite.

Nel lupus eritematoso sistemico si osserva danno renale (nefrite lupica). I segni clinici della nefrite lupica dipendono dal grado di attività del processo patologico. Nella fase iniziale della malattia, i reni solitamente non sono coinvolti nel processo patologico. Successivamente, senza trattamento o attivazione, nelle urine compaiono proteine, eritrociti, leucociti e cilindri. La nefrite lupica si manifesta più spesso come glomerulonefrite focale, nefrosi, nefrosonefrite, nefrite interstiziale focale e non differisce nel quadro clinico dalla patologia renale causata da altri fattori. Nei casi gravi della malattia, compaiono segni come ipertensione, edema generalizzato, uremia e insufficienza renale, ecc.

Nel lupus eritematoso sistemico, il sistema cardiovascolare è spesso coinvolto nel processo patologico. Si osservano endocardite, pericardite, miocardite e, nei casi più gravi, segni di pancardite. Alcuni pazienti sviluppano la malattia di Limbal-Sachs (o endocardite di Limbal-Sachs). In questo caso, insieme all'endocardite, si osservano segni clinici come miocardite, polisierosite, epatite, splenomegalia e neurite. A causa di alterazioni delle pareti dei vasi sanguigni, si manifesta la sindrome di Raynaud.

Si osservano anche alterazioni a carico del sistema nervoso centrale (polineurite, mieloradicoloneurite, encefalite, mielite, encefaloradiculite, leptomeningite grave, edema cerebrale acuto), dei polmoni (polmonite interstiziale, pleurite), del tratto gastrointestinale (sindrome addominale), del fegato (epatite lupica), leucopenia, trombocitopenia, anemia emolitica, linfopenia, aumento della VES. Talvolta si verificano ingrossamento della milza e dei linfonodi, caduta dei capelli, secchezza cutanea e fragilità delle unghie.

È stato descritto il lupus eritematoso, che si manifesta con eruzioni cutanee simili all'eritema multiforme essudativo. La combinazione di queste patologie fu notata per la prima volta nel 1963 da Rovel (sindrome di Rovel). Mentre alcuni dermatologi considerano la sindrome di Rovel una delle forme di lupus eritematoso, altri la classificano come due patologie che si sviluppano simultaneamente.

L'identificazione dei segni della malattia (eritema, ipercheratosi follicolare, atrofia cicatriziale), delle alterazioni del sangue (leucopenia, linfopenia, anemia, trombocitopenia, gammaglobulinemia, aumento della VES), degli anticorpi contro le cellule LE e il nucleo è di grande importanza per determinare la diagnosi.

Istopatologia: nel lupus eritematoso sistemico si osserva una degenerazione fibrinosa nelle fibre di collagene della pelle e degli organi interni, mentre nel derma si osserva un infiltrato costituito da leucociti.

Diagnosi differenziale. Nella fase iniziale del lupus eritematoso anulare o disseminato, è necessario distinguerlo da psoriasi, rosacea, lupus tubercolare, sarcoidosi, pemfigo eritematoso e altre patologie.

Trattamento del lupus eritematoso. Il trattamento viene stabilito in base alla forma della malattia. In caso di lupus eritematoso anulare, vengono prescritti farmaci antipiretici (resochina, hingamin, plaquenil, delagil) alla dose di 0,25 g 2 volte al giorno per 5-10 giorni. Successivamente, si osserva una pausa di 3-5 giorni. Questi farmaci accelerano il lavoro delle ghiandole surrenali, influenzano il metabolismo del tessuto connettivo, con conseguente fotodesensibilizzazione. L'assunzione di presocil, contenente 0,04 g di resochina, 0,00075 g di prednisolone e 0,22 g di aspirina, 6 volte al giorno, darà buoni risultati. La terapia vitaminica (acido del gruppo B, ascorbico, nicotinico, ecc.) aumenta l'efficacia del trattamento.

Nel lupus eritematoso sistemico, i glucocorticoidi sistemici vengono prescritti in associazione a farmaci antipiretici, che offrono un buon effetto. Il dosaggio dei farmaci steroidei viene prescritto in base al decorso clinico della malattia e alle condizioni del paziente (in media, si raccomandano 60-70 mg di prednisolone). Allo stesso tempo, è consigliabile il trattamento con vitamine (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), poiché potenziano l'effetto degli ormoni steroidei e dei farmaci antipiretici. Un buon effetto si osserva con l'uso di retinoidi aromatici (acitretina alla dose di 1 mg/kg).

Per uso esterno si usano creme e unguenti a base di corticosteroidi.

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