Storia della vita e malattia attuale

La storia della vita (anamnesis vitae) comprende informazioni di natura biografica generale: luogo di nascita, istruzione, luoghi e condizioni di vita nel passato e nel presente, sicurezza finanziaria, stato civile, hobby, abitudini, attività del tempo libero, livello di attività fisica.

L'attività professionale è caratterizzata tenendo conto dei possibili rischi professionali e della presenza di manifestazioni cliniche analoghe negli altri lavoratori della stessa produzione.

Tra i fattori professionali, è necessario tenere presente l'inalazione di polveri, comprese quelle contenenti biossido di silicio, amianto, ecc., le vibrazioni, l'esposizione a radiazioni, l'esposizione a piombo, mercurio, vapori di solventi, monossido di carbonio e berillio. In questo caso, è necessario chiarire la disponibilità di misure di protezione, l'attuazione di misure preventive e visite mediche periodiche, nonché la loro completezza.

Particolare attenzione viene prestata alle patologie pregresse e al loro decorso. È possibile identificare processi patologici cronici, le cui informazioni devono essere trasmesse all'anamnesi della malattia attuale. È particolarmente importante chiedere informazioni su interventi chirurgici pregressi, complicazioni nel periodo pre e postoperatorio, sanguinamenti e trasfusioni di sangue, donazioni, che aumentano notevolmente la probabilità di infezione da virus dell'epatite B e C (causa di numerose lesioni viscerali).

Un aspetto importante sono le cosiddette cattive abitudini (fumo, consumo di alcol). È sempre necessario prestare attenzione alle loro caratteristiche quantitative, poiché il fumo e il consumo di alcol sono importanti fattori di rischio per diverse condizioni patologiche. I pazienti forniscono caratteristiche piuttosto oggettive del fumo (età di inizio, numero di sigarette fumate, ecc.). Tuttavia, i pazienti spesso sottostimano il consumo di alcol. A questo proposito, è necessario interrogare ulteriormente parenti e amici del paziente e prestare attenzione ad alcuni cosiddetti indicatori di alcolismo (anche nella valutazione dell'aspetto fisico del paziente). È necessario tenere conto dei periodi di soggiorno del paziente in paesi con clima e condizioni di vita insoliti (tropici) e della possibilità di invasioni parassitarie.

L'anamnesi generale dovrebbe includere informazioni sulla funzione sessuale. Alle donne vengono poste domande sul decorso delle mestruazioni (regolarità, abbondanza, dolore), sul decorso delle gravidanze e del parto, sul momento della cessazione delle mestruazioni (menopausa) e sulle relative manifestazioni (vampate di calore, manifestazioni di nevrosi). Questi dati sono importanti per spiegare alcuni sintomi, in particolare il dolore cardiaco. In questo contesto, è opportuno chiedere informazioni anche sulle misure contraccettive, in particolare sull'assunzione di farmaci ormonali, il cui uso a lungo termine può portare a gravi complicazioni.

L'ereditarietà può svolgere il ruolo di fattore predisponente a una malattia, che di solito si sviluppa sotto l'influenza di fattori esterni. Informazioni su malattie e cause di morte di genitori e parenti stretti possono essere preziose per la diagnosi e, soprattutto, per la prognosi. Ad esempio, la malattia e, in particolare, la morte di uno dei genitori in età relativamente giovane per cardiopatia ischemica o ictus cerebrale sono di grande importanza, così come la presenza di malattie nei parenti come diabete mellito, cardiopatia ischemica, ipertensione, gotta e tubercolosi. Si determina lo stato civile del paziente, il tipo di relazioni familiari, chi gestisce la casa e chi fornisce assistenza al paziente nella vita quotidiana, se necessario.

La malattia può manifestarsi in parenti dello stesso sesso. Pertanto, solo gli uomini soffrono di emofilia, ma la malattia si trasmette da nonno a nipote solo attraverso una figlia apparentemente sana.

Nella valutazione dello stato psicologico del paziente, del modo di raccontare la storia (inibizione o, al contrario, eccitazione, verbosità), della reazione del paziente a vari tipi di stress psicologico, inclusa una vera e propria malattia - se provoca eccessiva paura e apprensione per una prognosi sfavorevole o se vi è una sottovalutazione della gravità della situazione, che comporta una violazione del regime, una somministrazione negligente o persino l'interruzione occulta dei farmaci, ecc. È consigliabile sforzarsi di avere una conversazione più franca con il paziente, creando allo stesso tempo un'atmosfera psicologica di fiducia, di confidenza nel paziente nella necessità e nell'importanza delle misure diagnostiche e terapeutiche intraprese, di fede nel medico.

Il rapporto tra il paziente e lo studente di medicina che gli è assegnato può essere speciale. In ogni caso, anche un breve incontro dovrebbe iniziare con una presentazione, la scoperta del nome e del patronimico del paziente, informazioni di base sul paziente, i suoi disturbi e, preferibilmente (almeno brevemente), un'anamnesi della malattia. Successivamente, viene eseguito un esame obiettivo, a volte selettivo di uno o dell'altro organo. In ogni caso, il paziente dovrebbe considerare lo studente come uno dei medici che cercano di aiutarlo.

Storia della malattia attuale

Lo studio dei disturbi lamentati dal paziente è strettamente intrecciato con la storia dello sviluppo della malattia attuale (anamnesi morbi).

Obiettivi dello studio della storia clinica del paziente:

1. Stabilire un contatto con il paziente.
2. Ottenere le informazioni necessarie per la diagnosi.
3. Valutare la probabile gravità della malattia.
4. Identificare altre possibili fonti di informazione (parenti, altri medici, ecc.).
5. Valutare la personalità del paziente e la sua reazione (atteggiamento) nei confronti della malattia in via di sviluppo (vale a dire il quadro interno della malattia).

"Da quando si considera malato?" - questa è spesso la prima domanda. Medico e paziente cercano di tracciare lo sviluppo della malattia dalla comparsa dei primi sintomi fino al momento attuale. Vengono caratterizzati i periodi di riacutizzazione, vengono fornite informazioni sui risultati degli esami e del trattamento, inclusi estratti delle cartelle cliniche. Tutto ciò, naturalmente, merita molta attenzione, ma anche un atteggiamento critico e di verifica.

È particolarmente importante valutare i risultati della terapia; è opportuno conoscere le dosi efficaci di alcuni farmaci, ad esempio di un diuretico come la furosemide.

È importante chiarire con il paziente le possibili cause che hanno causato la malattia o la sua esacerbazione (infezione pregressa, errori alimentari, insolazione, raffreddamento). Vengono sempre poste domande sulla tolleranza ai farmaci e su probabili reazioni allergiche.

È consigliabile riassumere i dati dell'anamnesi e presentarli insieme ai reclami sotto forma di grafico.

Come per l'esame dei disturbi del paziente, chiarire l'anamnesi richiede una conoscenza approfondita della patologia corrispondente e delle sue modalità di sviluppo. Spesso, soprattutto in caso di diagnosi difficile e poco chiara, è necessario tornare alla storia della malattia attuale, alla ricerca di nuove informazioni che potrebbero rivelarsi decisive. Nel processo di familiarizzazione con l'anamnesi, il medico dovrebbe dare al paziente l'opportunità di esprimersi, ma la storia del paziente dovrebbe sempre essere accompagnata da domande, le cui risposte sono importanti per il medico. Particolare attenzione viene prestata all'ultimo periodo precedente il ricovero ospedaliero, alle sue ragioni e al suo scopo. Studiare l'anamnesi, come interrogare in generale, non si limita a un elenco di domande e risposte. La compatibilità psicologica che determina in larga misura l'obiettivo finale – alleviare le condizioni del paziente – dipende dallo stile della conversazione tra medico e paziente.

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