Ipopituitarismo

In precedenza, si riteneva che una delle principali cause di ipopituitarismo fosse la necrosi ischemica dell'ipofisi (necrosi ipofisaria che si sviluppa a seguito di emorragia postpartum massiva e collasso vascolare - sindrome di Sheehan; necrosi ipofisaria che si verifica a seguito di sepsi postpartum - sindrome di Simmonds; recentemente, si è spesso utilizzato il termine "sindrome di Simmonds-Sheehan"). Negli ultimi decenni, grazie al miglioramento dell'assistenza ostetrica, questa causa di ipopituitarismo si verifica significativamente più frequentemente. La necrosi ischemica dell'ipofisi può anche svilupparsi in concomitanza con patologie come diabete mellito, arterite temporale, anemia falciforme, eclampsia e gravi carenze vitaminiche. Tuttavia, in questi pazienti, di norma, i fenomeni di ipopituitarismo scompaiono e si sviluppano raramente.

È inoltre necessario ricordare una possibile causa di ipopituitarismo come l'emocromatosi, in cui la funzionalità dell'adenoipofisi diminuisce in quasi la metà dei casi ed è il risultato dell'accumulo di ferro nell'ipofisi. Molto raramente, l'ipopituitarismo può essere causato da disturbi immunologici, come nell'anemia perniciosa. Una delle cause più comuni di ipopituitarismo sono i processi volumetrici che colpiscono l'ipofisi. Si tratta di tumori primari localizzati nella sella turcica (adenoma cromofobo, craniofaringioma); tumori parasellari (meningiomi, gliomi del nervo ottico); aneurismi dei rami intracranici dell'arteria carotide interna. Pertanto, un medico che si trovi di fronte a un quadro clinico di ipopituitarismo deve prima escludere un processo volumetrico e determinarne la natura. La comparsa di segni di ipopituitarismo è possibile anche in caso di emorragia ipofisaria sullo sfondo di un processo tumorale. Una delle cause più comuni di panipopituitarismo è la precedente radioterapia del rinofaringe e della sella turcica, nonché un intervento neurochirurgico.

Cause classiche di ipopituitarismo, come tubercolosi e sifilide, sono attualmente estremamente rare. L'ipopituitarismo può verificarsi nell'insufficienza renale cronica. Tuttavia, è raro, non chiaramente espresso e di solito si manifesta solo con una riduzione della funzionalità delle gonadotropine. Molto spesso non è possibile identificare una causa specifica di ipopituitarismo, e in tal caso si utilizza il termine "ipopituitarismo idiopatico". In questi casi, si riscontrano talvolta varianti autosomiche o recessive legate al cromosoma X dell'ipopituitarismo primario, ma sono possibili anche casi sporadici.

Anche la sindrome della sella turcica "vuota" viene attribuita alle cause dell'ipopituitarismo primario. Tuttavia, riteniamo che tale interpretazione sia troppo univoca. Nella sindrome della sella turcica "vuota", di norma, i cambiamenti ormonali non dipendono tanto dall'ipofisi, quanto piuttosto da una carenza degli influssi stimolanti dell'ipotalamo. Dal nostro punto di vista, l'ipopituitarismo in questa sindrome può essere sia di natura primaria che secondaria.

Le cause dell'ipopituitarismo secondario possono essere divise in due gruppi, il primo dei quali è meno comune.

1. Distruzione del peduncolo ipofisario dovuta a trauma (frattura della base cranica), quando è compresso da un tumore parasellare o da un aneurisma, oppure quando è danneggiato in seguito a un intervento neurochirurgico.
2. Danni all'ipotalamo e ad altre parti del sistema nervoso centrale.

Le cause tumorali di ipopituitarismo secondario (primario, metastatico, linfomi, leucemia) sono piuttosto rare, ma dovrebbero essere escluse in anticipo. È inoltre necessario tenere presente malattie rare come la sarcoidosi, le lesioni infiltrative dell'ipotalamo nella malattia da deposizione lipidica, le lesioni traumatiche (gravi traumi cranici); di solito, nei pazienti con coma prolungato; le lesioni tossiche (vincristina). Molto più spesso, il medico riscontra un ipopituitarismo causato da un precedente uso di farmaci ormonali, principalmente da un trattamento a lungo termine con glucocorticoidi e steroidi sessuali, e dall'uso prolungato di contraccettivi orali.

Si osservano forme idiopatiche di ipopituitarismo secondario, spesso congenite o familiari, che spesso interessano la secrezione di uno o due ormoni, spesso in modo transitorio. Molto probabilmente, in questi casi, piuttosto comuni, si riscontra un difetto biochimico costituzionale della regione ipotalamo-ipofisaria, che si scompensa sotto l'influenza di vari fattori ambientali. Spesso, il quadro clinico dell'ipopituitarismo ipotalamico può essere conseguenza di stress sia acuto che cronico ed essere reversibile. Una delle varianti dello stress cronico può essere una condizione nevrotica, che spesso si manifesta con una perdita di peso corporeo e reazioni anoressiche. Con una significativa variazione del peso corporeo, di norma, compaiono segni di ipopituitarismo. Questo si osserva anche nella fase cachettica dell'anoressia nervosa. Tuttavia, i segni di disfunzione ipotalamica presenti prima dell'insorgenza della malattia o manifestatisi prima di una significativa perdita di peso, così come il mancato ripristino del ciclo mestruale in un certo numero di pazienti dopo la normalizzazione del peso corporeo, indicano che nell'anoressia nervosa alcune manifestazioni di ipopituitarismo non sono associate alla perdita di peso, ma hanno una genesi diversa. È possibile che tali pazienti presentino una predisposizione costituzionale alla disfunzione ipotalamica.

Anche le manifestazioni di ipopituitarismo ipotalamico nell'obesità non sono associate esclusivamente all'eccesso di peso corporeo. In particolare, l'amenorrea non è sempre correlata all'aumento di peso e spesso precede l'obesità.

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Patogenesi dell'ipopituitarismo

Si distingue tra ipopituitarismo primario, che è conseguenza dell'assenza o dell'indebolimento della secrezione delle cellule ormonali dell'ipofisi, e ipopituitarismo secondario, causato da una carenza degli effetti stimolanti dell'ipotalamo sulla secrezione degli ormoni ipofisari.

L'interruzione degli effetti stimolanti sulla ghiandola pituitaria si verifica a causa dell'interruzione delle connessioni vascolari o neurali con il cervello a livello del peduncolo pituitario, dell'ipotalamo o delle aree extraipotalamiche del sistema nervoso centrale.

Di conseguenza, nell'ipopituitarismo secondario, l'insufficienza della secrezione di ormoni dell'ipofisi anteriore è il risultato dell'assenza o della corrispondente diminuzione dei fattori di rilascio, e la diminuzione della secrezione di ormoni dell'ipofisi posteriore è il risultato dell'assenza di sintesi e trasporto assonale dell'ormone dal sito della loro formazione nell'ipotalamo anteriore.

Sintomi dell'ipopituitarismo

I sintomi dell'ipopituitarismo sono estremamente vari e vanno da forme latenti, che non presentano praticamente manifestazioni cliniche evidenti, a forme marcate di panipopituitarismo. Nell'ambito dell'ipopituitarismo, si riscontrano forme con deficit isolato di uno o più ormoni, che si riflette di conseguenza nella sintomatologia clinica.

I sintomi del panipopituitarismo sono determinati da deficit di gonadotropine con ipogonadismo; insufficienza tiroidea causata da ridotta secrezione di TSH; deficit di ACTH, che si manifesta con ridotta funzionalità della corteccia surrenale; ridotta funzionalità di STH, che si manifesta con ridotta tolleranza ai carboidrati dovuta a ipoinsulinemia e ritardo della crescita nei bambini; ipoprolattinemia, che si manifesta con assenza di allattamento postpartum.

Tutte le manifestazioni elencate del panipopituitarismo sono presenti contemporaneamente. La prima ad essere osservata è una riduzione della funzione dell'ormone somatotropo (STH), seguita dall'ipogonadismo. La carenza di ACTH e TSH si sviluppa nelle fasi successive della malattia. In precedenza, si riteneva che il segno principale del panipopituitarismo fosse la cachessia. Ora è stato accertato che la cachessia non solo non è il sintomo principale, ma non è nemmeno necessariamente presente.

Va ricordato che il panipopituitarismo può verificarsi in presenza di peso corporeo normale e persino leggermente aumentato (in presenza di cachessia grave, è necessario escludere malattie somatiche, malattie delle ghiandole endocrine primarie e, nei pazienti giovani, anoressia nervosa). Il quadro clinico è caratterizzato dall'aspetto senile dei pazienti, il carattere mongoloide del viso attira l'attenzione, la pelle perde turgore, i capelli sulla testa diventano grigi precocemente e cadono rapidamente; i peli pubici e i peli sotto le ascelle si riducono significativamente o scompaiono completamente. Si notano unghie fragili e spesso si sviluppa acrocianosi. Si riscontra una tendenza alla bradicaria e alla diminuzione della pressione sanguigna; non sono rari i casi di ipotensione ortostatica.

Esaminando gli organi interni, si evidenzia la splancnomicosi, quindi fegato e milza di solito non vengono palpati. Le gonadi e i genitali esterni si atrofizzano in pazienti di entrambi i sessi. Negli uomini, si atrofizza la prostata e nelle donne, le ghiandole mammarie. Sono caratteristici l'amenorrea, l'impotenza negli uomini e la diminuzione del desiderio sessuale in pazienti di entrambi i sessi.

Spesso si sviluppa un'anemia moderata, solitamente normocitaria, ma talvolta ipocromica o macrocitica. Si osserva spesso una leucopenia relativa. Ritardo mentale, apatia e calo della motivazione sono caratteristici di alterazioni della sfera mentale. È stata riscontrata una tendenza alle reazioni ipoglicemiche. Nell'ambito del panipopituitarismo, si riscontra spesso il quadro clinico del diabete insipido.

Il deficit isolato di ACTH si manifesta con sintomi caratteristici di una ridotta funzionalità della corteccia surrenale. Si manifestano debolezza generale, ipotensione posturale, disidratazione, nausea e tendenza a stati ipoglicemici. Nei pazienti con deficit isolato di ACTH, l'ipoglicemia può essere l'unico segno della malattia. A differenza dell'ipofunzione surrenalica primaria, l'iperpigmentazione è estremamente rara. Inoltre, sono caratteristici la depigmentazione e una riduzione del grado di abbronzatura con la radiazione solare. La secrezione di ACTH di solito non scompare completamente e i sintomi corrispondenti della malattia all'esordio possono comparire solo durante periodi di esposizione a vari tipi di stress. La libido diminuisce, con caduta dei peli sotto le ascelle e sul pube.

Carenza isolata di ormone tireostimolante (con deficit di TSH - ipotiroidismo secondario, con deficit iniziale di fattore di rilascio della tireotropina - ipotiroidismo terziario). Manifestazioni cliniche: quadro di ipotiroidismo caratterizzato da ridotta tolleranza al freddo, stitichezza, pelle secca e pallida, rallentamento dei processi mentali, bradicaria, raucedine. Il mixedema vero e proprio è estremamente raro; sono possibili sia un aumento che una diminuzione del flusso mestruale. Talvolta si osserva pseudoipoparatiroidismo.

La carenza isolata di gonadotropina nelle donne si manifesta con amenorrea, atrofia delle ghiandole mammarie, pelle secca, diminuzione della secrezione vaginale, calo della libido; negli uomini con restringimento dei testicoli, calo della libido e della potenza, lenta crescita dei peli nelle corrispondenti zone del corpo, diminuzione della forza muscolare, aspetto eunucoide.

Il deficit isolato dell'ormone della crescita negli adulti non è accompagnato da sintomi clinici significativi. Si osserva solo una ridotta tolleranza ai carboidrati. Il deficit dell'ormone della crescita nei bambini è accompagnato da ritardo della crescita. Le manifestazioni cliniche dell'ipoglicemia a digiuno sono comuni a qualsiasi età, che diventa una sindrome permanente in caso di contemporanea carenza di ACTH.

La carenza isolata di prolattina è caratterizzata da una singola manifestazione clinica: l'assenza di allattamento postpartum.

La carenza isolata di vasopressina (ADH) è caratterizzata dal quadro clinico del diabete insipido.

La diagnosi differenziale viene effettuata principalmente con deficit ormonale causato da ipofunzione primaria delle ghiandole endocrine periferiche. In questo caso, è molto importante determinare i livelli iniziali di secrezione di un particolare ormone trofico, eseguendo test di stimolazione e soppressione della sua secrezione. In giovane età, la diagnosi differenziale con l'anoressia nervosa è molto importante. L'anoressia nervosa è caratterizzata dalla presenza di esperienze dismorfofobiche e da misure volte a ridurre il peso corporeo. Con l'anoressia nervosa, di norma, i pazienti sono attivi per un periodo di tempo significativo (prima dello stadio di cachessia grave), non presentano disturbi astenici, sono molto mobili, energici ed efficienti. Mantengono peli sotto le ascelle e sul pube. Sono caratteristiche palpitazioni cardiache, aumento della sudorazione e si notano parossismi vegetativi di varia natura, tra cui quelli simpato-surrenali. Esistono notevoli difficoltà nella diagnosi differenziale nella fase di cachessia. Tuttavia, un'analisi approfondita del decorso della malattia, identificandone gli stadi, aiuta nella diagnosi. Nella maggior parte dei casi, in caso di cachessia grave ed esclusione di sofferenza somatica primaria e ipofunzione delle ghiandole endocrine periferiche, è necessaria una consulenza con uno psichiatra.

Trattamento dell'ipopituitarismo

La tattica dell'approccio terapeutico deve essere determinata innanzitutto dalla natura del processo patologico che ha causato l'ipopituitarismo primario o secondario. La terapia ormonale sostitutiva viene prescritta dopo un consulto obbligatorio con l'endocrinlogo; viene pianificata in base al deficit clinicamente rilevato di un particolare ormone ipofisario trofico. Pertanto, in caso di deficit di ACTH, vengono utilizzati i glucocorticoidi: cortisone e idrocortisone. È possibile utilizzare prednisolone o prednisone. Talvolta, la terapia ormonale sostitutiva diventa necessaria solo durante periodi di stress. L'opportunità di prescrivere la terapia con glucocorticoidi viene decisa in base al grado di diminuzione del livello iniziale di cortisolo o in caso di alterazione della sua risposta alla stimolazione.

Trattamento del diabete insipido. I pazienti con deficit di TSH devono essere trattati allo stesso modo dei pazienti con ipotiroidismo primario. Di solito si utilizzano triiodotironina e tiroxina. La somministrazione di TRH può avere un buon effetto terapeutico. La terapia estrogenica è utilizzata per l'ipogonadismo.

La carenza dell'ormone della crescita viene trattata solo nei casi di grave ritardo della crescita nei bambini durante la pubertà, solitamente utilizzando la somatotropina.

La radioterapia viene utilizzata solo quando è dimostrata la genesi tumorale della malattia; sostituisce o integra il trattamento chirurgico.

Il trattamento delle forme latenti e benigne di ipopituitarismo non deve iniziare con la terapia ormonale sostitutiva. Nella fase iniziale della terapia, è consigliabile prescrivere agenti che, agendo attraverso i neurotrasmettitori, influenzano il livello di fattori di rilascio e fattori inibitori dell'ipotalamo, riducendo la disponibilità di stress dell'organismo. Tra questi rientrano agenti come nootropil, obzidan e clonidina. Esistono segnalazioni sull'effetto normalizzante del fenobarbital e dei neurolettici sul sistema ipotalamo-ipofisario. Non va dimenticato che i disturbi nevrotici, principalmente di natura ansioso-depressiva, possono essere accompagnati da reazioni anoressizzanti, nausea e vomito; ciò a volte porta a una significativa perdita di peso corporeo. Di norma, i segni di insufficienza ipotalamica possono essere rintracciati nell'anamnesi di questi pazienti. Una significativa perdita di peso e lo sviluppo di una sindrome psicopatologica possono portare allo sviluppo di ipopituitarismo completo o parziale, sullo sfondo del quale si manifesta la patologia nevrotica sottostante. In tali casi, il trattamento non dovrebbe iniziare con la terapia ormonale, poiché la normalizzazione dei disturbi psicopatologici e l'aumento del peso corporeo conseguenti alla terapia psicotropa possono portare a una significativa riduzione dei fenomeni di ipopituitarismo. La terapia psicotropa dovrebbe essere selezionata individualmente; il criterio di scelta del farmaco dovrebbe essere la natura della sindrome psicopatologica.