Appendicite gangrenosa: sintomi, conseguenze, intervento chirurgico, periodo postoperatorio

Il concetto di “appendicite” è noto a tutti, ma pochi conoscono una diagnosi come “appendicite gangrenosa”.

Quando si parla di appendicite gangrenosa, si intende solitamente una complicazione della normale infiammazione dell'appendice, in cui iniziano i processi di necrosi tissutale dell'appendice – di norma, ciò si verifica il secondo o il terzo giorno dopo l'insorgenza dell'appendicite acuta. Questa condizione è considerata critica e rappresenta una minaccia significativa per il paziente.

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Epidemiologia

Processi infiammatori nell'appendice sono registrati in cinque persone su mille. Gli interventi per appendicite acuta rappresentano circa il 70% di tutti gli interventi chirurgici d'urgenza.

Secondo le ultime statistiche, l'appendicite gangrenosa si riscontra in circa il 9% di tutti i casi di appendicite acuta. Uomini e donne sono ugualmente suscettibili alla malattia.

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Le cause appendicite gangrenosa

La causa principale dello sviluppo dell'appendicite gangrenosa è l'insufficiente apporto di sangue all'appendice. Anche un disturbo relativamente lieve della microcircolazione può causare carenza di ossigeno nei tessuti, disturbi metabolici, ischemia e necrosi.

L'appendicite gangrenosa può verificarsi in pazienti di qualsiasi età. Negli anziani, la patologia si manifesta contemporaneamente a lesioni vascolari aterosclerotiche massive. Nei bambini e nei giovani, l'appendicite gangrenosa può essere una conseguenza di difetti vascolari congeniti. Inoltre, indipendentemente dall'età, la patologia può svilupparsi a causa dell'aumentata formazione di trombi nei vasi appendicolari.

L'interruzione dei processi di depurazione dell'appendice dal contenuto intestinale e l'ulteriore penetrazione di infezioni microbiche aumentano il rischio di sviluppare cancrena dell'appendice. Inoltre, l'appendicite gangrenosa può essere una conseguenza di un'infiammazione purulenta acuta non trattata.

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Fattori di rischio

Tra i principali fattori di rischio considerati nell'appendicite gangrenosa si distinguono:

• età a partire da 50 anni;
• tendenza alla trombosi;
• alterazioni aterosclerotiche nei vasi sanguigni;
• ereditarietà sfavorevole (se i parenti stretti hanno avuto casi di appendicite gangrenosa).

Quasi tutti i fattori sono correlati all'interruzione della microcircolazione nei pazienti. L'interruzione della circolazione sanguigna nell'appendice porta a un deterioramento della nutrizione dei tessuti dell'appendice vermiforme. La presenza simultanea di infezioni o processi autoimmuni aggrava e accelera lo sviluppo dell'appendicite gangrenosa.

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Patogenesi

Nell'appendicite gangrenosa si verificano processi di necrosi tissutale dell'appendice.

La necrosi completa è relativamente rara. Nella maggior parte dei pazienti, l'area necrotica si estende a una porzione limitata dell'appendice.

I processi di necrosi vengono accelerati se all'interno dell'organo sono presenti depositi di feci fossilizzate o corpi estranei.

Esaminata macroscopicamente, la zona necrotica è di colore verde scuro e ha una struttura lassa: tali tessuti sono facilmente danneggiabili. La parte dell'appendice non interessata dalla necrosi ha l'aspetto di una normale appendicite flemmonosa.

I tessuti adiacenti all'appendice possono contenere strati fibrinosi. La cavità addominale può contenere liquido purulento con un caratteristico odore "fecale" e un accumulo di microflora intestinale, che viene determinato dopo la semina.

Al microscopio, gli strati danneggiati dell'appendice non sono distinguibili: presentano tutti i segni caratteristici del tessuto necrotico. Altre aree dell'appendice sono tessuti coinvolti nel processo infiammatorio flemmonoso.

Gli anziani sviluppano spesso una forma primaria di appendicite gangrenosa associata alla formazione di un trombo aterosclerotico nell'arteria appendicolare. In realtà, questa patologia è un tipo di infarto appendicolare, la cui conseguenza è la gangrena. Questo decorso della malattia si verifica senza una fase preliminare catarrale e flemmonosa.

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Sintomi appendicite gangrenosa

L'appendicite gangrenosa si verifica se l'infiammazione acuta non viene trattata entro le prime 24 ore. A partire dal secondo giorno di appendicite acuta, la sensibilità nervosa si perde e il dolore può cessare di essere fastidioso. Purtroppo, la maggior parte dei pazienti ritiene che le proprie condizioni siano tornate alla normalità e non sia necessario consultare un medico. In una situazione del genere, il rischio di peritonite è quasi del 100%.

I primi segni dell'insorgenza di un'infiammazione acuta sono ripetuti attacchi di vomito, dopo i quali non si nota alcun sollievo. L'intossicazione generale aumenta, la temperatura corporea spesso rimane invariata o addirittura diminuisce.

Il primo stadio dell'appendicite gangrenosa è chiamato "forbici tossiche": la frequenza cardiaca del paziente aumenta (circa cento battiti al minuto), ma non si verifica ancora alcun aumento della temperatura. Esaminando la lingua, si riscontra una tipica patina giallastra.

Nell'appendicite gangrenosa primaria senile, il dolore addominale sul lato destro compare improvvisamente e scompare altrettanto rapidamente. Alla palpazione, l'addome è denso e dolente. Il paziente si sente gravemente.

Se il paziente non riceve le cure mediche necessarie, il processo cancrenoso si complica ulteriormente con la perforazione, ovvero la rottura della parete dell'appendice. A questo punto, il paziente avverte un forte dolore che si diffonde in tutta la cavità addominale. La temperatura aumenta, il battito cardiaco accelera, la superficie della lingua diventa secca, con una patina marroncina. Si osserva vomito profuso.

Appendicite gangrenosa nei bambini

Nell'infanzia, l'appendicite gangrenosa rappresenta solitamente la fine della fase acuta dell'appendicite. In questo tipo di malattia, si verifica la necrosi delle pareti dell'appendice e vi è il rischio che l'infezione si diffonda al peritoneo.

Nei bambini, il quadro clinico dell'appendicite gangrenosa è simile a quello degli adulti:

• dolore addominale diffuso;
• vomito, dopo il quale il bambino non si sente meglio;
• temperatura normale o addirittura bassa;
• sete, secchezza delle fauci.

È importante notare che nei bambini, a causa della continua crescita del corpo, viene spesso diagnosticata una posizione atipica dell'appendice intestinale: questo aspetto deve essere tenuto in considerazione durante le procedure diagnostiche. Una posizione elevata dell'appendice è relativamente comune, approssimativamente sotto il fegato. In tale situazione, la malattia può essere confusa con la colecistite. Se l'appendice si trova dietro il cieco, potrebbe non esserci tensione nella parete addominale anteriore e il dolore sarà localizzato nella regione lombare.

Forme

• L'appendicite gangrenosa acuta è un'infiammazione acuta con sintomi anomali rispetto a quelli tipici dell'appendicite comune. Tra questi sintomi si segnala un dolore debole e diffuso, senza una chiara localizzazione e non percepibile. Il dolore si attenua con l'aumentare dei processi distruttivi e talvolta scompare completamente per un certo periodo. Sono presenti vomito e nausea.
• L'appendicite gangrenoso-perforante si verifica se non si fornisce assistenza tempestiva a un paziente con appendicite gangrenosa acuta. La complicanza è caratterizzata dalla perforazione delle pareti e dalla fuoriuscita del contenuto dell'appendice nella cavità addominale, con conseguente inevitabile sviluppo di peritonite purulenta. A sua volta, la peritonite purulenta può evolvere in un ascesso limitato o in una peritonite estesa e diffusa.
• L'appendicite purulento-gangrenosa è una combinazione di un processo infiammatorio purulento nell'appendice intestinale con processi necrotici distruttivi al suo interno. Questo tipo di appendicite è il più insidioso e richiede l'intervento chirurgico più urgente.

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Complicazioni e conseguenze

Se un paziente con appendicite gangrenosa viene operato prima della perforazione dell'organo, la probabilità di effetti avversi è praticamente ridotta a zero. In tal caso, può verificarsi solo una complicanza postoperatoria, ad esempio suppurazione o infezione della ferita.

Se il paziente non si sottopone tempestivamente all'intervento chirurgico, le conseguenze potrebbero essere molto più gravi:

• perforazione dell'appendice con successiva fuoriuscita di pus e feci nella cavità addominale;
• autoamputazione dell'appendice (separazione dell'appendice necrotica dall'intestino);
• peritonite purulenta, peritonite fecale;
• ascessi multipli;
• complicazioni settiche;
• la diffusione dell'infezione purulenta attraverso il sistema circolatorio.

Tutte le complicazioni elencate si manifestano e peggiorano rapidamente. Il paziente manifesta grave intossicazione e disfunzione degli organi vitali, che insieme possono portare alla morte.

• L'aumento della temperatura dopo un'appendicite gangrenosa può normalmente persistere per tre giorni. Se la condizione non si normalizza entro il quarto giorno, è necessario ricercarne la causa e prescrivere un trattamento. Perché la temperatura può aumentare? Innanzitutto, la ferita può infettarsi. Può svilupparsi un processo infiammatorio traumatico postoperatorio. In alcuni pazienti, l'aumento della temperatura è una risposta dell'organismo allo stress: di solito questa condizione si sviluppa in persone con un sistema immunitario indebolito. Per determinare con precisione la causa di tale complicanza, il medico di solito prescrive esami diagnostici: un esame del sangue generale, un'ecografia. Inoltre, sarà obbligatoria una terapia antibiotica.
• La peritonite purulenta è un decorso complicato dell'appendicite, in cui il peritoneo, la membrana più sottile che ricopre gli organi interni, si infiamma. La peritonite purulenta si verifica dopo la rottura dell'appendice, quando il pus penetra direttamente nella cavità addominale. Quando si verifica la rottura, il paziente si sente immediatamente molto peggio: il dolore passa da localizzato a diffuso e diventa insopportabile. Il paziente non riesce ad alzarsi, giace su un fianco, piegato in due. La condizione può essere accompagnata da vomito, un brusco calo della pressione sanguigna, tachicardia e un aumento della temperatura.

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Diagnostica appendicite gangrenosa

La diagnosi della malattia è talvolta difficile. Ciò è dovuto ai frequenti casi di sintomi "appianati" e a forme atipiche di appendicite. Tuttavia, i medici seguono uno schema diagnostico generalmente accettato:

1. Raccolta dell’anamnesi o, più semplicemente, domande al paziente sui segni, sulla localizzazione, sulla durata della sindrome dolorosa, sulla presenza di altri sintomi e patologie.
2. Esame del paziente: esame esterno della pelle, palpazione dell'addome, valutazione dei segni di Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Esami: esame del sangue generale (si evidenziano leucocitosi o leucopenia, VES accelerata), esame delle urine generale (necessario per differenziare da patologia urologica).
4. Diagnostica strumentale (ecografia, tomografia computerizzata, radiografia, laparoscopia, sia diagnostica che terapeutica).

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata con le seguenti condizioni patologiche:

• lesioni addominali chiuse con danni agli organi cavi o parenchimali;
• ostruzione intestinale acuta;
• mesadenite acuta;
• infiammazione acuta del pancreas, della cistifellea;
• peritonite pneumococcica;
• perforazione dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale;
• dissezione dell'aneurisma aortico addominale;
• tromboembolia mesenterica.

Nelle donne l'appendicite gangrenosa deve essere distinta dalla gravidanza ectopica (rottura delle tube o aborto tubarico), dall'apoplessia ovarica, dall'infiammazione acuta degli annessi uterini, dalla peritonite pelvica e dalla necrosi del linfonodo miomatoso.

Trattamento appendicite gangrenosa

L'unica possibile opzione terapeutica per l'appendicite gangrenosa è considerata l'intervento chirurgico, ovvero la rimozione dell'appendice.

La rimozione dell'appendicite gangrenosa può essere eseguita in diversi modi:

• Il metodo standard di appendicectomia: il chirurgo esegue un'incisione obliqua lunga 10-12 cm. L'appendice viene rilasciata e rimossa attraverso di essa, dopodiché il medico sutura il cieco. L'operazione è sempre accompagnata dalla revisione della cavità e dall'installazione di dispositivi di drenaggio.
• Il metodo dell'appendicectomia transluminale prevede una puntura transvaginale (nella parete vaginale) o transgastrica (nella parete dello stomaco), dopo la quale il chirurgo utilizza speciali strumenti elastici.
• La laparoscopia è attualmente il metodo più diffuso, che prevede tre punture nella parete addominale: vicino all'ombelico, tra il pube e l'ombelico, nella regione iliaca destra. L'accesso laparoscopico consente di valutare le condizioni di tutti gli organi interni, rimuovere l'appendicite gangrenosa e rimuovere le aderenze. Questo metodo è meno traumatico per il paziente e la guarigione avviene nel più breve tempo possibile.

La decisione sul metodo da utilizzare per eseguire l'operazione spetta al medico: ciò dipende innanzitutto dalla disponibilità in ospedale delle attrezzature e degli strumenti necessari.

Guarigione dall'appendicite gangrenosa

Durante il periodo di recupero, al paziente vengono prescritte terapia farmacologica, fisioterapia, terapia fisica e terapia manuale.

In genere vengono prescritti i seguenti farmaci:

• Antibiotici:
  • serie di cefalosporine (Ceftriaxone, Cefixime);
  • serie di fluorochinoloni (Levofloxacina, Ofloxacina).
• Analgesici:
  • analgesici narcotici (Promedol);
  • analgesici non narcotici (Baralgin, Ibuprofene).
• Soluzioni per infusione:
  • soluzione di glucosio;
  • soluzione isotonica di cloruro di sodio;
  • riassorbibile.
• Farmaci che prevengono la formazione di trombi (eparina).

Nutrizione dopo appendicite gangrenosa

L'appendicite gangrenosa porta quasi sempre a un disturbo della funzione motoria intestinale. Se insorgono complicazioni, come la peritonite, le difficoltà di peristalsi non fanno che peggiorare. Di conseguenza, i processi di digestione del cibo e di escrezione delle feci rallentano.

La dieta dopo l'intervento chirurgico per appendicite gangrenosa è la seguente:

• Il primo giorno dopo l'intervento è in realtà il giorno in cui si avverte più "fame". Il più delle volte, i pazienti postoperatori non hanno appetito. Tuttavia, è consentito bere una piccola quantità di acqua naturale, tè dolce leggermente infuso, composta, kefir magro. In alcuni casi, il medico può consentire di mangiare un paio di cucchiai di brodo di pollo leggero.
• Se non ci sono complicazioni, il secondo giorno dopo l'intervento è possibile aggiungere alla dieta purè di patate, ricotta scolata, porridge liquidi e zuppe. Se la peristalsi è debole e la ferita non guarisce bene, il medico potrebbe raccomandare restrizioni dietetiche, come il primo giorno.
• Il terzo giorno, la maggior parte dei pazienti postoperatori riprende la normale funzione intestinale. Se il paziente ha evacuato, potrebbe essere raccomandato il trattamento dietetico secondo la tabella n. 5, il cui principio fondamentale è l'esclusione di cibi grassi, fritti, affumicati e in salamoia, nonché di pasti frazionati e frequenti. Il paziente dovrebbe attenersi a questo principio dietetico il più a lungo possibile, per settimane e mesi dopo l'intervento, a seconda della gravità della condizione.

Periodo postoperatorio

Il periodo successivo al trattamento chirurgico dell'appendicite gangrenosa presenta differenze significative rispetto al trattamento dell'infiammazione ordinaria dell'appendice.

• Dopo l'intervento è obbligatoria la terapia antibiotica con potenti farmaci antimicrobici.
• Il periodo postoperatorio può essere accompagnato da forti dolori, per cui vengono prescritti antidolorifici adeguati, sia narcotici che non.
• Poiché l'appendicite gangrenosa provoca solitamente una grave intossicazione, dopo l'intervento chirurgico vengono prescritte infusioni di soluzioni saline, albumina, soluzione di glucosio, xilato, ecc.
• Per evitare la formazione di coaguli di sangue nei vasi e per prevenire malattie post-farmaco dell'apparato digerente, vengono prescritti anticoagulanti e farmaci per regolare l'attività secretoria dello stomaco (omeprazolo, quamatel, ecc.).
• Per diversi giorni dopo l'operazione, viene eseguito quotidianamente un esame del sangue generale.
• Ogni giorno la ferita viene fasciata e il sistema di drenaggio viene lavato.
• Una volta che la salute del paziente è tornata alla normalità, vengono prescritti massaggi, esercizi terapeutici ed esercizi di respirazione.

Prevenzione

Le misure preventive dovrebbero mirare innanzitutto a impedire che l'infezione penetri nel sistema circolatorio e digerente, nonché a prevenire lo sviluppo di malattie dell'apparato digerente.

È importante stabilire evacuazioni intestinali regolari, poiché la stitichezza contribuisce al ristagno delle feci nell'intestino, il che può innescare lo sviluppo di appendicite gangrenosa.

Inoltre è necessario osservare le regole di igiene intima e personale, alimentarsi in modo corretto e nutriente:

• rispettare l'orario dei pasti;
• non mangiare troppo;
• consumare quantità sufficienti di fibre, che si trovano nelle verdure, nella frutta, nella frutta secca e nei cereali;
• prevenire lo sviluppo della disbatteriosi (evitare l'uso prolungato e caotico di antibiotici, consumare latticini fermentati).

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Previsione

Se un paziente con appendicite gangrenosa viene operato in modo tempestivo e competente, la prognosi della malattia può essere considerata positiva. La capacità lavorativa della maggior parte dei pazienti viene completamente recuperata entro un mese.

Se si sviluppano complicazioni, ad esempio con peritonite, con lo sviluppo di malattia adesiva e ostruzione intestinale, il trattamento potrebbe essere più difficile e lungo.

Un esito sfavorevole si osserva quando si consulta tardi il medico: in una situazione del genere, l'appendicite gangrenosa può addirittura portare alla morte.

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