Augmentin per il mal di gola: quando viene prescritto e il percorso terapeutico

La tonsillofaringite acuta è un'infiammazione delle tonsille e della faringe. È spesso causata da virus, che sono inefficaci contro gli antibiotici e aumentano il rischio di effetti collaterali. Le cause batteriche sono più spesso associate allo streptococco beta-emolitico di gruppo A. La chiave è distinguere l'infezione virale dall'infezione streptococcica e prescrivere antibiotici solo se un'infezione batterica è confermata o fortemente sospetta. [1]

La diagnosi include punteggi di probabilità clinica, come l'indice di Centor modificato o FeverPAIN, e la conferma di laboratorio con un test rapido dell'antigene streptococcico o una coltura faringea. Un test positivo indica la necessità di una terapia antibatterica, mentre un test negativo indica un trattamento sintomatico. [2]

Anche in caso di infezione streptococcica confermata, la fenossimetilpenicillina o l'amoxicillina rimangono i farmaci di scelta perché altamente mirati, efficaci e sicuri. L'ampliamento dello spettro aumenta inutilmente il rischio di reazioni avverse e non riduce il tasso di fallimento del trattamento. [3]

Gli antibiotici riducono la durata del mal di gola di circa 1 giorno e riducono il rischio di complicanze purulente precoci e rare complicanze immunitarie, come la febbre reumatica acuta. Questo non si applica alle forme virali, per le quali gli antibiotici non sono di alcun beneficio. [4]

Tabella 1. Quando è giustificato prescrivere un antibiotico per la tonsillofaringite acuta?

Situazione	Cosa fare
Test rapido per lo streptococco positivo o coltura positiva	Prescrivere un antibiotico
Alta probabilità clinica secondo Centor o FeverPAIN e impossibilità di effettuare il test	Valutare la prescrizione di antibiotici o differita in base al giudizio clinico
Bassa probabilità clinica, test negativo	Solo terapia sintomatica
Sospetta complicazione, come ascesso peritonsillare	Valutazione urgente e terapia antibiotica secondo protocolli

Fonte: Linee guida per la pratica clinica del mal di gola e della faringite streptococcica. [5]

Posto di amoxicillina più acido clavulanico

L'amoxicillina più acido clavulanico è una combinazione di aminopenicillina e un inibitore delle beta-lattamasi. È attiva contro i ceppi produttori di beta-lattamasi e amplia lo spettro di copertura oltre quello necessario per il tipico mal di gola streptococcico non complicato. Pertanto, per la faringotonsillite streptococcica isolata, la fenossimetilpenicillina o l'amoxicillina rimangono la terapia di prima linea. [6]

La combinazione è appropriata in situazioni cliniche in cui è probabile che sia coinvolta una flora mista con beta-lattamasi, come tonsillite ricorrente, sinusite batterica acuta concomitante, otite media, processi stomatogeni o fallimento di un ciclo preliminare di amoxicillina nonostante l'aderenza al regime. La scelta deve sempre essere coerente con l'epidemiologia locale e i principi di vigilanza antimicrobica. [7]

Non è stato dimostrato che la terapia ad ampio spettro riduca i tassi di fallimento del trattamento rispetto alla terapia a spettro ristretto nella faringite streptococcica non complicata, ma aumenta il rischio di diarrea e candidosi. Pertanto, l'ampliamento della copertura dovrebbe essere giustificato da indicazioni specifiche. [8]

Se si decide di utilizzare amoxicillina più acido clavulanico, il dosaggio, la durata e la funzionalità renale ed epatica devono essere rigorosamente rispettati per ridurre al minimo il rischio di reazioni avverse. [9]

Tabella 2. Farmaci di prima linea e ruolo dell'amoxicillina più acido clavulanico

Scenario clinico	Farmaco di scelta	Alternativa per l'intolleranza	Commento
Faringite streptococcica non complicata confermata	Fenossimetilpenicillina o amoxicillina	Cefalexina o cefadroxil per intolleranza senza anafilassi; clindamicina o un macrolide per vera allergia	È preferibile uno spettro ristretto
Tonsillite ricorrente o sinusite batterica acuta concomitante o otite media	Amoxicillina più acido clavulanico	Secondo le indicazioni, alternative secondo i protocolli locali	L'ampliamento dello spettro è giustificato
Fallimento del trattamento con amoxicillina con compliance confermata	Amoxicillina più acido clavulanico	Secondo le letture	Escludere altre cause

Fonti: CDC, IDSA, linee guida nazionali e regionali per la prescrizione di antibiotici.[10]

Regimi di dosaggio per adulti

Per adulti e adolescenti di peso pari o superiore a 40 kg, viene solitamente utilizzato uno dei due regimi equivalenti: 875 mg più 125 mg ogni 12 ore o 500 mg più 125 mg ogni 8 ore. La scelta del regime si basa sulla gravità dell'infezione, sulla tollerabilità e sui fattori concomitanti. [11]

La terapia beta-lattamica per la faringite streptococcica dura in genere 10 giorni, il che riduce il rischio di ricadute e complicanze. Il ciclo deve essere completato anche se i sintomi migliorano precocemente. [12]

Nei casi gravi, con ricadute frequenti o con coinvolgimento dei seni paranasali, può essere giustificato un regime di dosaggio più frequente. La decisione spetta al medico, tenendo conto dei protocolli locali e della tollerabilità. [13]

In caso di funzionalità renale compromessa, le dosi vengono aggiustate e la dose da 875 mg più 125 mg viene evitata se la velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 30 ml al minuto. Il monitoraggio della funzionalità renale e delle reazioni avverse è particolarmente importante negli anziani. [14]

Tabella 3. Dosi per adulti quando si sceglie amoxicillina più acido clavulanico

Schema	Dose	Molteplicità	Durata tipica
Standard	875 mg più 125 mg	Ogni 12 ore	10 giorni
Alternativa	500 mg più 125 mg	Ogni 8 ore	10 giorni
Insufficienza renale, velocità di filtrazione glomerulare 10-30 ml al minuto	500 mg o 250 mg	Ogni 12 ore	Per gravità
Insufficienza renale, velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 10 ml al minuto	500 mg o 250 mg	Ogni 24 ore	Per gravità

Fonte: istruzioni ufficiali e sezione sugli aggiustamenti della dose nei pazienti con insufficienza renale. [15]

Dosaggi per bambini

Per i bambini di 3 mesi e più, il dosaggio viene calcolato in base al peso corporeo. L'intervallo standard è di 25-45 mg/kg al giorno di amoxicillina, suddivisi in 2 dosi ogni 12 ore, oppure 20-40 mg/kg al giorno, suddivisi in 3 dosi ogni 8 ore. La dose massima giornaliera non deve superare la dose per adulti. [16]

Per la tonsillite ricorrente, sono accettabili intervalli di dosaggio "bassi", mentre per le infezioni combinate delle vie respiratorie superiori, come l'otite media o la sinusite batterica acuta, vengono spesso utilizzati intervalli di dosaggio "alti", concentrandosi sulla copertura pneumococcica. Il medico effettua la scelta in base ai dati di suscettibilità locale. [17]

Per i bambini di peso pari o superiore a 40 kg, vengono utilizzati i dosaggi per adulti. Per le formulazioni a rapporto fisso, è necessario selezionare la forma di dosaggio appropriata e si deve notare che le diverse compresse e forme masticabili non sono intercambiabili. [18]

Il ciclo di trattamento per la faringite streptococcica nei bambini è anch'esso di 10 giorni, salvo diversa indicazione del protocollo locale. Il completamento del ciclo riduce il rischio di recidiva e complicanze. [19]

Tabella 4. Dosi approssimative per i bambini in base al peso corporeo

Peso corporeo	Dose giornaliera di amoxicillina ogni 12 ore	Un esempio di divisione in ricezione
10 chili	250-450 mg al giorno	125-225 mg due volte
20 chili	500-900 mg al giorno	250-450 mg due volte
30 chili	750-1350 mg al giorno	375-675 mg due volte
40 kg e più	Vedi dosaggi per adulti	Secondo gli schemi degli adulti

Fonti: istruzioni ufficiali e dati nazionali sul dosaggio pediatrico. [20]

Controindicazioni, avvertenze e aggiustamenti della dose

Controindicato nelle gravi reazioni di ipersensibilità alle penicilline e ad altri antibiotici beta-lattamici, nonché nei pazienti con anamnesi di ittero colestatico o disfunzione epatica associata all'uso di una combinazione di amoxicillina e acido clavulanico. Se si verificano segni di una reazione allergica immediata, interrompere il farmaco e fornire cure di emergenza. [21]

In caso di grave insufficienza renale è necessario un aggiustamento della dose. Ai pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min non deve essere prescritta la dose di 875 mg più 125 mg. Nei pazienti con disfunzione epatica, usare con cautela e monitorare i parametri. [22]

Devono essere prese in considerazione reazioni cutanee rare ma gravi, come la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica, la reazione al farmaco con eosinofilia e manifestazioni sistemiche e la pustolosi esantematica acuta generalizzata. Se si verifica un'eruzione cutanea con manifestazioni sistemiche, il farmaco deve essere interrotto. [23]

Esiste il rischio di danno epatico indotto dal farmaco, più comune negli uomini anziani e con un uso prolungato. Il danno è solitamente reversibile, ma sono stati segnalati casi gravi con ittero prolungato. È importante valutare il rapporto beneficio-rischio, soprattutto in assenza di chiare indicazioni per un regime a spettro esteso. [24]

Tabella 5. Chi è controindicato all'uso del farmaco e quando è necessario un aggiustamento del dosaggio?

Situazione	Azione
Vera allergia alle penicilline o grave reazione ad altri beta-lattamici	Non prescrivere
Ittero colestatico preesistente secondario alla terapia di combinazione amoxicillina/acido clavulanico	Non prescrivere
Velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml al minuto	Evitare la dose di 875 mg più 125 mg, regolare il dosaggio
disfunzione epatica	Usare con cautela, monitorare

Fonte: Istruzioni ufficiali e database sul danno epatico indotto da farmaci. [25]

Interazioni farmacologiche

La combinazione può prolungare il tempo di protrombina quando usata in concomitanza con anticoagulanti orali. È richiesto il monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato e, se necessario, l'aggiustamento della dose di anticoagulante. [26]

L'uso concomitante con allopurinolo aumenta il rischio di rash cutaneo. La combinazione con probenecid non è raccomandata a causa dell'aumento delle concentrazioni di amoxicillina. [27]

I dati completi sull'impatto sull'efficacia dei contraccettivi ormonali orali sono contrastanti. Uno studio randomizzato non ha mostrato alcun effetto significativo sul rapporto internazionale normalizzato (INR) nei pazienti trattati con warfarin in assenza di infezione e non vi sono prove sufficienti di una diminuzione dell'efficacia contraccettiva con la maggior parte degli antibiotici, inclusa questa combinazione. Nella pratica, si raccomanda una contraccezione aggiuntiva in caso di diarrea o vomito gravi. [28]

Quando si eseguono test di laboratorio, sono possibili risultati falsi positivi per alcuni test immunologici. Questo punto viene preso in considerazione quando si interpretano i test. [29]

Tabella 6. Interazioni e tattiche chiave

Droga o situazione	Possibile effetto	Cosa fare
anticoagulanti orali	Prolungamento del tempo di protrombina	Monitoraggio e aggiustamento della dose di anticoagulante
Allopurinolo	Aumento del rischio di eruzione cutanea	Evitare la combinazione o osservare attentamente
Probenecid	Aumento della concentrazione di amoxicillina	Non combinare
Contraccettivi orali	Teoricamente, efficacia ridotta nei disturbi intestinali	Contraccezione aggiuntiva per vomito o diarrea

Fonte: etichette ufficiali dei farmaci e recensioni delle interazioni.[30]

Effetti collaterali e sicurezza

Le reazioni avverse più comuni sono diarrea, nausea, dolore addominale, eruzione cutanea e candidosi. In rari casi, si sviluppa diarrea grave associata ai clostridioidi, che richiede l'interruzione immediata del farmaco e un trattamento specifico. [31]

Sono descritti casi di danno epatico indotto da farmaci con ittero colestatico. I cambiamenti sono solitamente reversibili, ma il recupero può essere prolungato. Il rischio è maggiore negli anziani e con l'uso a lungo termine. [32]

Reazioni cutanee gravi, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, sono estremamente rare ma potenzialmente pericolose. Lo sviluppo di rash progressivo, febbre e lesioni delle mucose è motivo di immediata sospensione del farmaco e di consultazione medica. [33]

Nei pazienti affetti da mononucleosi infettiva, l'uso di aminopenicilline provoca spesso un'eruzione cutanea generalizzata, per cui il farmaco non è raccomandato in tali casi. [34]

Tabella 7. Reazioni avverse e azioni del paziente

Reazione	Tipicità	Cosa fare
Diarrea lieve	Spesso	Regime di consumo di alcol, osservazione
Diarrea grave con sangue o febbre	Raramente	Consultare immediatamente un medico e interrompere l'assunzione del farmaco.
Eruzione cutanea pruriginosa, labbra gonfie, difficoltà respiratorie	Raramente	Interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco e chiamare il pronto soccorso.
Oscuramento delle urine, ingiallimento della pelle	Raramente	Smettete di assumerlo e fate un esame del fegato.

Fonte: Etichetta ufficiale e profilo di sicurezza.[35]

Efficacia, durata, prevenzione delle complicanze

Nelle infezioni streptococciche confermate, i beta-lattamici riducono i sintomi e diminuiscono il rischio di complicanze, inclusa la febbre reumatica. Tuttavia, è preferibile uno spettro ristretto, poiché le terapie ad ampio spettro non riducono il rischio di fallimento ma hanno maggiori probabilità di causare effetti collaterali. [36]

La durata raccomandata del trattamento con beta-lattamici orali è di 10 giorni sia per i bambini che per gli adulti. Il trattamento non deve essere interrotto senza consultazione, anche se i sintomi si risolvono prima. [37]

In caso di frequenti ricadute e fallimenti del trattamento, è importante valutare l'aderenza al regime, escludere il portatore, considerare focolai concomitanti di infezione nei seni paranasali e nella cavità orale e riconsiderare le tattiche tenendo conto della sensibilità locale. [38]

La prevenzione delle complicazioni include l'inizio tempestivo del trattamento dopo la conferma della diagnosi e un ciclo completo di trattamento, che riduce il rischio di ascesso peritonsillare e complicazioni infiammatorie post-streptococciche. [39]

Tabella 8.

Fare un passo	Azione
1	Valutare la probabilità clinica di un'infezione virale utilizzando una scala e i sintomi
2	Eseguire un test rapido per lo streptococco e, se necessario, una coltura.
3	In caso di conferma, prescrivere una terapia beta-lattamica ristretta per 10 giorni; in caso di intolleranza, valutare alternative.
4	Prendere in considerazione l'amoxicillina più acido clavulanico solo quando chiaramente indicato.
5	Monitorare i sintomi e la tolleranza, completare il corso

Fonti: CDC, NICE, IDSA. [40]

Domande frequenti

È sicuro iniziare un regime combinato "per ogni evenienza" per il mal di gola senza effettuare test?
No. La maggior parte dei casi è virale. Gli antibiotici non accelerano la guarigione da una causa virale e aumentano il rischio di reazioni avverse. La diagnosi deve essere confermata da test o coltura. [41]

Per quanti giorni dovrei assumerlo?
Per i beta-lattamici per la faringite streptococcica, il ciclo raccomandato è di 10 giorni sia per i bambini che per gli adulti. Il mancato completamento del ciclo completo aumenta il rischio di recidiva e diffusione dell'infezione. [42]

Cosa si può usare in alternativa alle allergie alla penicillina?
In assenza di anafilassi, si può prendere in considerazione la cefalexina o il cefadroxil. In caso di allergie vere e proprie, si raccomanda la clindamicina o un macrolide, data la crescente resistenza ai macrolidi. [43]

Un macrolide dovrebbe essere utilizzato "solo per sicurezza"?
No. Combinare classi senza indicazioni aumenta i rischi e non migliora i risultati nella tonsillite standard. La selezione del farmaco dovrebbe essere mirata e ben fondata. [44]