Aumento della pressione intracranica (ipertensione intracranica)

L'ipertensione endocranica è un aumento della pressione intracranica dovuto alla presenza di una lesione intracranica occupante spazio o alla dilatazione dei ventricoli dovuta all'idrocefalo.

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Cause dell'aumento della pressione intracranica

Le cause dell'aumento della pressione intracranica possono essere le seguenti:

1. Occlusione del sistema ventricolare dovuta a lesioni congenite o acquisite.
2. Processi intracranici volumetrici, comprese le emorragie.
3. Assorbimento alterato del liquido cerebrospinale da parte delle granulazioni aracnoidee, che possono essere danneggiate da malattie come meningite, emorragia subaracnoidea o lesioni cerebrali.
4. Ipertensione intracranica idiopatica (pseudotumor cerebri).
5. Edema cerebrale diffuso conseguente a trauma cranico contusivo.
6. Ipertensione sistemica grave.
7. Ipersecrezione di liquido cerebrospinale da parte di un tumore del plesso corioideo, cosa molto rara.

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Circolazione del liquido cerebrospinale

• Il liquido cerebrospinale (CSF) è formato dai plessi corioidei nei ventricoli del cervello.
• Lascia i ventricoli laterali ed entra nel terzo ventricolo attraverso il forame di Monro.
• Dal terzo ventricolo, attraverso l'acquedotto di Silvio, entra nel quarto ventricolo.
• Dal quarto ventricolo, il liquido cerebrospinale (LCS) passa attraverso i forami di Luschka e Magendie nello spazio subaracnoideo, scorre attorno al midollo spinale e poi lava gli emisferi cerebrali.
• Viene assorbito nel sistema di drenaggio venoso del cervello attraverso le granulazioni della membrana aracnoidea.

La pressione normale del liquido cerebrospinale alla puntura lombare è <80 mm H2O nei neonati, <% mm H2O nei bambini e <210 mm H2O negli adulti.

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Sintomi di aumento della pressione intracranica

I sintomi dell'aumento della pressione intracranica includono forte mal di testa, vomito e gonfiore della papilla del nervo ottico.

Con l'aumento prolungato della pressione intracranica, il livello di coscienza diminuisce, la risposta pupillare indebolita o asimmetrica scompare gradualmente e completamente, si osservano ipertensione e bradicardia, perdita di coscienza e morte.

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Caratteristiche dell'aumento della pressione intracranica nei bambini

• Il volume relativamente grande della testa e la debolezza dei muscoli del collo rendono il cervello del bambino più suscettibile a lesioni da accelerazione-decelerazione.
• Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, il gonfiore cerebrale può essere compensato dall'espansione delle ossa craniche e può essere valutato osservando le fontanelle e misurando la circonferenza cranica. Le fratture del cranio sono meno comuni in questi bambini rispetto agli adulti.
• Le ferite dei tessuti molli della testa e gli ematomi intracranici possono causare ipotensione a causa delle dimensioni relativamente grandi della testa e delle piccole dimensioni del CBV.
• Gli ematomi intracranici che richiedono un intervento chirurgico sono meno comuni rispetto agli adulti (il 20-30% dei TBI nei bambini e il 50% negli adulti).
• Nei bambini il flusso sanguigno cerebrale è maggiore rispetto agli adulti e questo può fornire una certa "protezione" contro i danni ischemici.
• I risultati neurologici nei bambini sono migliori rispetto agli adulti con lo stesso punteggio GCS dopo la rianimazione.

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Idrocefalo

L'idrocefalo è una dilatazione dei ventricoli.

L'aumento della pressione intracranica può essere associato a due tipi di idrocefalo.

Idrocefalo comunicante, in cui il liquido cerebrospinale passa senza difficoltà dal sistema ventricolare allo spazio subaracnoideo. L'ostruzione al flusso del liquido cerebrospinale è localizzata nelle cisterne della base o nello spazio subaracnoideo, dove l'assorbimento da parte delle granulazioni pacchioniane può essere compromesso.

L'idrocefalo non comunicante è associato a un'interruzione del flusso del liquido cerebrospinale nel sistema ventricolare o nelle aperture di efflusso del quarto ventricolo. Per questo motivo, il liquido cerebrospinale non raggiunge lo spazio subaracnoideo.

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Sintomi dell'idrocefalo

Sintomi sistemici dell'idrocefalo

1. Il mal di testa può manifestarsi in qualsiasi momento della giornata, soprattutto al mattino, e può interrompere il sonno. Di norma, un aumento del dolore nell'arco di 6 settimane induce il paziente a consultare un medico. Il mal di testa può essere generalizzato o localizzato e peggiora con i movimenti della testa, il piegarsi o la tosse. I pazienti che hanno sofferto di mal di testa in precedenza possono riferire un cambiamento nella sua natura. Molto raramente, il mal di testa può essere assente.
2. Nausea e vomito improvvisi, spesso gravi, possono dare un certo sollievo dal mal di testa. Il vomito può essere un sintomo indipendente o precedere il mal di testa fino a un mese, soprattutto nei pazienti con tumori del quarto ventricolo.
3. La compromissione della coscienza può essere lieve, con sonnolenza e sonnolenza. Una compromissione improvvisa e significativa indica un danno al tronco encefalico con ernia tentoriale o cerebellare e richiede un intervento immediato.

Sintomi visivi dell'idrocefalo

1. Nei pazienti affetti da malattia occlusa del disco sono comuni disturbi visivi transitori della durata di alcuni secondi.
2. La diplopia orizzontale è causata dalla tensione del nervo abducente sulla piramide. Si tratta di un falso sintomo topico.
3. Nei pazienti con atrofia secondaria del nervo ottico, il deterioramento della vista si manifesta più tardivamente, a causa della stagnazione prolungata del disco.

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Ipertensione intracranica idiopatica

L'ipertensione intracranica idiopatica merita una menzione speciale perché potrebbe richiedere un intervento oftalmologico. L'ipertensione intracranica idiopatica è definita come un aumento della pressione intracranica in assenza di una lesione intracranica o di una dilatazione ventricolare dovuta a idrocefalo. Sebbene l'ipertensione intracranica idiopatica non sia pericolosa per la vita, può verificarsi un deficit visivo permanente dovuto alla congestione del disco. Il 90% dei pazienti sono donne obese in età fertile, spesso con amenorrea. L'ipertensione intracranica può anche essere causata da farmaci, tra cui tetracicline, acido nalidixico e integratori di ferro.

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Caratteristiche dell'aumento idiopatico della pressione intracranica

1. Disturbi e sintomi dell'aumento della pressione intracranica, come descritto in precedenza.
2. La puntura lombare rivela una pressione >210 mm H2O. La pressione può essere elevata anche nei pazienti obesi con pressione intracranica normale.
3. Gli esami neurologici mostrano ventricoli normali o piccoli e a forma di fessura.

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Il decorso dell'aumento idiopatico della pressione intracranica

Nella maggior parte dei pazienti il decorso è lungo, con ricadute e remissioni spontanee, in alcuni può durare solo pochi mesi. La mortalità è bassa, il deficit visivo è frequente e talvolta grave.

Come riconoscere l'aumento della pressione intracranica?

• Pressione intracranica superiore a 25 mmHg, misurata mediante un microtrasduttore intraparenchimale o un drenaggio ventricolare esterno: la pressione del liquido cerebrospinale ventricolare laterale è il "gold standard" per la misurazione della pressione intracranica.
• Le anomalie identificabili delle onde di pressione intracranica spesso si presentano come risultato della vasodilatazione cerebrale fasica in risposta a un calo della pressione di perfusione cerebrale (CPP) e si risolvono con un aumento della PA.
  • il plateau ("A") delle onde aumenta parossisticamente fino a 50-100 mm Hg (solitamente sullo sfondo di una pressione inizialmente elevata) e di solito dura per diversi minuti (fino a 20 min);
  • Le onde "B" sono fluttuazioni significativamente più brevi, durano circa un minuto e raggiungono i 30-35 mm Hg al loro picco;
  • Le onde di pressione intracranica anomale riflettono una ridotta compliance intracranica.

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Trattamento dell'aumento della pressione intracranica

Il trattamento dell'aumento della pressione intracranica ha due obiettivi: ridurre il mal di testa e prevenire la cecità.

Una perimetria regolare è importante per individuare cambiamenti iniziali e progressivi nel campo visivo.

Il trattamento dell'aumento della pressione intracranica richiede l'uso dei seguenti farmaci e metodi:

• I diuretici come l'acetazolamide o i tiazidi solitamente riducono il mal di testa, ma il loro effetto sulla conservazione della funzione visiva è sconosciuto.
• Gli steroidi sistemici vengono spesso utilizzati a breve termine piuttosto che a lungo termine a causa delle potenziali complicazioni, soprattutto nei pazienti obesi.
• La fenestrazione del nervo ottico, che comporta il taglio delle meningi, preserva in modo affidabile ed efficace la vista se eseguita tempestivamente. Tuttavia, raramente riduce il mal di testa.
• È possibile utilizzare gli shunt lomboperitoneali, ma spesso richiedono una revisione chirurgica a causa del fallimento.

Trattamento d'urgenza dell'aumento della pressione intracranica

• Sedazione e analgesia per ridurre l'attività metabolica cerebrale e minimizzare le fluttuazioni della pressione sanguigna.
• Ventilazione meccanica per mantenere PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) e PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Posizione con la testa del lettino sollevata di 15-20°, posizione neutra del collo, escludere l'ostruzione delle vene del collo.
• Mantenere una pressione sanguigna adeguata (>60 mmHg), ma correggere l'ipertensione se la pressione sistolica (PAS) è >130 mmHg.
• Mannitolo 20% (0,5 g/kg) o altro diuretico osmotico.

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Ulteriore gestione

• Mantenere l'IVPP > 60 mmHg per garantire un'adeguata ossigenazione cerebrale con terapia di sostituzione del volume e inotropi/vasopressori.
• Trattare la PA quando supera il limite superiore di autoregolazione (PAS > 60 mmHg) per ridurre al minimo il gonfiore cerebrale vasogenico utilizzando farmaci ad azione breve come labetalolo ed esmololo.
• Iperventilazione moderata fino a PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). L'iperventilazione fino a PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) è consentita solo in condizioni di monitoraggio dell'ossigenazione cerebrale (ad esempio, utilizzando l'ossimetria della vena giugulare). Un'iperventilazione eccessiva può peggiorare l'ischemia cerebrale riducendo ulteriormente il flusso ematico cerebrale già criticamente basso.
• Trattare l'ipertermia.
• Considerare l'ipotermia indotta moderata (obiettivo 34 CC). Sebbene studi prospettici randomizzati non abbiano dimostrato un miglioramento dei risultati con questo approccio, una moderata riduzione della temperatura è efficace nel ridurre la pressione intracranica elevata.
• Mannitolo (0,5 g/kg), solitamente in soluzione al 20%.
• Il drenaggio del liquido cerebrospinale attraverso un catetere ventricolare è efficace nel ridurre la pressione intracranica elevata, ma la procedura è invasiva e non è esente da rischi.
• La rimozione del lembo osseo (craniectomia decompressiva) con ricostruzione della dura madre è un approccio terapeutico per l'ipertensione intracranica refrattaria alla terapia convenzionale.

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