Barotrauma all'orecchio, ai polmoni, all'occhio.

Il barotrauma è un danno tissutale causato da una variazione del volume dei gas nelle cavità corporee associata a una variazione della pressione.

Si verificano danni agli spazi contenenti aria, inclusi polmoni, orecchie, seni paranasali, tratto gastrointestinale, spazi aerei nei denti e lo spazio sotto una maschera subacquea. I sintomi possono includere otalgia, vertigini, perdita dell'udito, dolore ai seni paranasali, epistassi e dolore addominale. La difficoltà respiratoria e la perdita di coscienza sono potenzialmente letali e possono svilupparsi a causa della rottura alveolare e dello pneumotorace. La diagnosi è clinica, ma potrebbe richiedere studi di imaging. Il trattamento del barotrauma è generalmente di supporto, ma può includere decongestionanti e analgesici per il barotrauma dell'orecchio e dei seni paranasali, oppure inalazione di O2 e drenaggio pleurico per lo pneumotorace. Se si sviluppa un'embolia gassosa arteriosa dopo un barotrauma polmonare, è indicata la terapia di ricompressione (in camera iperbarica). Seguire le norme di sicurezza durante le immersioni e assumere decongestionanti profilattici può ridurre la probabilità di barotrauma.

Il rischio più elevato di barotrauma inizia a 9 metri di profondità. Il rischio è aumentato da qualsiasi condizione che possa impedire la compensazione della pressione (ad esempio, sinusite, ostruzione della tuba di Eustachio, anomalie congenite, infezioni) nelle cavità corporee contenenti aria. Il barotrauma dell'orecchio è responsabile di circa un terzo di tutti gli infortuni subacquei. Se un subacqueo inala anche una sola boccata d'aria o di altro gas in profondità e non ne consente la libera fuoriuscita durante la risalita, il gas in espansione può sovradistendere i polmoni.

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Sintomi del barotrauma

Le manifestazioni dipendono dalla localizzazione della lesione. Tutti i tipi di barotrauma si sviluppano quasi immediatamente dopo la variazione di pressione. Alcuni disturbi non fatali, se si verificano in profondità, possono rendere inabile il nuotatore, disorientarlo e quindi portarlo all'annegamento.

Barotrauma polmonare

Durante un'immersione con apnea profonda molto lunga, la compressione dei polmoni può in alcuni casi ridurre il volume polmonare al di sotto del volume residuo, causando edema della mucosa, stasi vascolare ed emorragia, che durante la risalita si manifesta clinicamente con insufficienza respiratoria ed emottisi.

Quando si respira aria compressa, l'aumento del volume polmonare dovuto a una risalita troppo rapida o a un'espirazione insufficiente può causare un'iperinsufflazione e la rottura degli alveoli, con conseguente pneumotorace (che causa dispnea, dolore toracico e riduzione unilaterale dei suoni respiratori) o pneumomediastino (che causa una sensazione di pienezza toracica, dolore al collo, dolore toracico pleurico che può irradiarsi alla spalla, difficoltà respiratoria, tosse, disfonia e disfagia). Lo pneumotorace iperteso, sebbene raro in caso di barotrauma, può causare ipotensione, dilatazione delle vene del collo, un suono di percussione iperrisonante sui polmoni e deviazione tracheale. Il pneumomediastino può essere accompagnato da crepitio nel collo dovuto a enfisema sottocutaneo, il cui crepitio può essere udito anche all'auscultazione del cuore durante la sistole (segno di Hamman). Quando gli alveoli si rompono, l'aria spesso entra nel sistema venoso polmonare, causando embolia gassosa arteriosa.

I sintomi sopra descritti richiedono un esame neurologico per rilevare segni di danno cerebrale dovuto a embolia gassosa. In assenza di sintomi neurologici, viene eseguita una radiografia del torace in posizione eretta (presenza di una banda di contrasto lungo il contorno cardiaco) per escludere pneumotorace o pneumomediastino. Se la radiografia del torace non è conclusiva ma permane il sospetto clinico, è indicata una TC, che può essere più sensibile delle radiografie standard e può aiutare nella diagnosi.

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Barotrauma dell'orecchio

L'immersione può causare traumi all'orecchio esterno, medio e interno. In genere, il subacqueo avverte congestione auricolare e dolore durante la discesa. Se la pressione non viene compensata rapidamente, è possibile un'emorragia dall'orecchio medio o la rottura del timpano. Esaminando il condotto uditivo esterno, si può riscontrare un coagulo di sangue dietro il timpano, emotimpano e mobilità insufficiente del timpano durante l'insufflazione d'aria con un otoscopio pneumatico. Di solito si riscontra una perdita uditiva trasmissiva.

Il barotrauma dell'orecchio interno spesso comporta la rottura della finestra rotonda o ovale, causando acufene, ipoacusia neurosensoriale, vertigini, nausea e vomito. La formazione di una fistola labirintica e la perdita di liquido dalle membrane timpaniche possono causare danni permanenti all'orecchio interno. I pazienti vengono sottoposti ad audiometria di routine. L'esame neurologico dovrebbe concentrarsi sui test vestibolari.

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Barotrauma dei seni paranasali

Il barotrauma interessa più comunemente i seni frontali, che comunicano con i seni etmoidale e mascellare. I subacquei possono avvertire un dolore da moderatamente compressivo a intenso, con una sensazione di pienezza nei seni interessati durante la risalita o la discesa, e talvolta epistassi. Il dolore può essere intenso, talvolta con dolorabilità facciale alla palpazione. Raramente, un seno paranasale può rompersi, causando pneumocefalo con dolore facciale o orale, nausea, vertigini o cefalea. L'esame clinico può rivelare dolorabilità sinusale o epistassi. La diagnosi è clinica. Gli esami di diagnostica per immagini (ad esempio, radiografia standard, TC) non sono indicati, sebbene la TC possa essere utile in caso di sospetta rottura del seno.

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Barotrauma dentale

Durante la discesa o la risalita, la pressione nelle bolle d'aria all'interno o in prossimità delle radici dei denti cariati può variare rapidamente e causare dolore o persino danni al dente. Il dente danneggiato è molto sensibile alla percussione con una spatola. La diagnosi si basa principalmente su dati clinici.

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Barotrauma dei tessuti sotto la maschera

Se la pressione nello spazio tra la maschera e il viso non viene equalizzata durante la discesa, si crea un vuoto relativo che può causare dolore localizzato, emorragie congiuntivali ed ecchimosi cutanee nel punto di contatto tra la maschera e il viso. La diagnosi si basa sui riscontri clinici.

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Barotrauma oculare

Piccole bolle d'aria intrappolate sotto le lenti a contatto rigide possono danneggiare l'occhio e causare forte dolore, riduzione dell'acuità visiva e aloni attorno alle luci. La diagnosi si basa sui risultati clinici, ma è necessario un esame oculistico di screening per escludere altre cause.

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Barotrauma gastrointestinale

Una respirazione scorretta con l'erogatore o l'utilizzo di tecniche di compensazione auricolare e sinusale può causare l'ingestione di piccoli volumi d'aria durante l'immersione. Quest'aria si espande durante la risalita, causando una sensazione di pienezza addominale, crampi, dolore, eruttazione e flatulenza; questi sintomi si risolvono spontaneamente e non richiedono un esame. La rottura del tratto gastrointestinale è rara ed è caratterizzata da forte dolore addominale e dolorabilità con tensione nei muscoli della parete addominale anteriore. Questi sintomi richiedono una radiografia addominale e toracica in posizione eretta o una TAC per rilevare la presenza di aria libera.

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Diagnostica

La diagnosi si basa principalmente su dati clinici ed è talvolta confermata da esami di diagnostica per immagini.

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Trattamento del barotrauma

Il trattamento inizia con la stabilizzazione della condizione, con la somministrazione di O2 al 100% ad alto flusso, la fornitura di un accesso venoso e l'intubazione in presenza di segni di imminente sviluppo di insufficienza respiratoria. La ventilazione a pressione positiva può causare o peggiorare lo pneumotorace.

I pazienti con sintomi neurologici o altri segni di embolia gassosa arteriosa vengono trasportati immediatamente in una camera iperbarica per il trattamento. Se un paziente con sospetto pneumotorace è emodinamicamente instabile o presenta sintomi di pneumotorace iperteso, lo spazio pleurico viene immediatamente drenato attraverso un grande trocar nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare per la decompressione. Se lo pneumotorace è di piccole dimensioni e non vi sono segni di instabilità emodinamica o respiratoria, può risolversi con O2 ad alto flusso al 100% per 24-48 ore. Se questo trattamento è inefficace o lo pneumotorace peggiora, lo spazio pleurico viene drenato.

Il pneumomediastino non richiede un trattamento specifico. I sintomi di solito si risolvono spontaneamente entro poche ore o giorni. Dopo poche ore di osservazione, la maggior parte dei pazienti viene dimessa per cure ambulatoriali. È indicata l'inalazione di O2 al 100% ad alto flusso, che accelera l'assorbimento dei gas extraalveolari. In rari casi, viene eseguita una mediastinotomia per eliminare il pneumomediastino teso.

I pazienti con rottura gastrointestinale necessitano di una terapia intensiva dei liquidi, di un trattamento con antibiotici ad ampio spettro (ad esempio, imipenem + cilastina 500 mg per via endovenosa ogni 6 ore) e di una valutazione da parte di un chirurgo per determinare le indicazioni per una possibile laparotomia esplorativa.

Il trattamento del barotrauma del seno paranasale e dell'orecchio medio è lo stesso. I decongestionanti (ossimetazolina allo 0,05%, 2 spruzzi in ciascuna narice 2 volte al giorno per 3-5 giorni; pseudoefedrina 60-120 mg per via orale 2-4 volte al giorno, fino a un massimo di 240 mg al giorno per 3-5 giorni) possono aprire le cavità ostruite. Nei casi gravi, si possono utilizzare glucocorticoidi intranasali. La manovra di Valsalva, eseguita subito dopo lo spruzzo intranasale, può migliorare la distribuzione del decongestionante e favorire l'apertura delle cavità. FANS e analgesici oppioidi sono prescritti per alleviare il dolore. In caso di sanguinamento e segni di versamento, vengono prescritti antibiotici (ad esempio, amoxicillina per via orale 500 mg ogni 12 ore per 10 giorni; cotrimoxazolo [sulfametoxazolo + trimetoprim] 1 compressa doppia per via orale per 10 giorni). In caso di barotrauma dell'orecchio medio, alcuni medici prescrivono un breve ciclo di glucocorticoidi per via orale (prednisone 60 mg per via orale una volta al giorno per 6 giorni, riducendo poi la dose nei successivi 7-10 giorni).

Un intervento chirurgico (ad esempio, timpanotomia per riparare direttamente una rottura della finestra rotonda o ovale, miringotomia per drenare il liquido dall'orecchio medio, decompressione sinusale) può essere necessario in caso di danni significativi all'orecchio interno o medio o ai seni paranasali. In caso di sintomi gravi e persistenti, è indicato il consulto con un otorinolaringoiatra.

Prevenzione del barotrauma

Il barotrauma auricolare può essere evitato deglutendo frequentemente o tentando di espirare con narici e bocca chiuse, il che aiuta a "soffiare" i condotti uditivi e a equalizzare la pressione tra l'orecchio medio e l'ambiente esterno. La pressione sotto la maschera viene equalizzata espirando aria dal naso nella maschera. La pressione dietro i tappi auricolari e gli occhialini da nuoto non può essere equalizzata, quindi questo metodo non è utilizzabile durante le immersioni. Inoltre, la profilassi con pseudoefedrina (60-120 mg per via orale 2-4 volte al giorno, fino a un massimo di 240 mg al giorno), iniziata 12-24 ore prima dell'immersione, può ridurre l'entità del barotrauma auricolare e dei seni paranasali. L'immersione subacquea è controindicata in caso di infezione delle vie respiratorie superiori, rinite allergica incontrollata o edema della mucosa delle vie respiratorie superiori di qualsiasi eziologia.

I pazienti con bolle o cisti polmonari, sindrome di Marfan o BPCO sono ad alto rischio di pneumotorace e non dovrebbero immergersi o lavorare in ambienti ad alta pressione. Anche i pazienti con asma sono a rischio di barotrauma polmonare, ma molti possono immergersi in sicurezza dopo un'adeguata valutazione e un trattamento adeguato.

I pazienti che sono stati precedentemente curati per lesioni correlate alle immersioni non devono riprendere le attività subacquee senza aver prima consultato uno specialista in medicina subacquea.

Previsione

La maggior parte dei barotraumi si risolve spontaneamente e richiede solo un trattamento sintomatico e l'osservazione ambulatoriale. I barotraumi potenzialmente letali includono la rottura alveolare o gastrointestinale, soprattutto se il paziente presenta sintomi neurologici, segni di pneumotorace, segni peritoneali o instabilità dei parametri vitali.

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