Colera

Il colera è una malattia infettiva acuta dell'intestino tenue causata da Vibrio cholerae. Questo microrganismo secerne una tossina che causa una diarrea acquosa profusa (secretoria), che porta a disidratazione, oliguria e collasso. L'infezione si verifica tipicamente attraverso l'ingestione di acqua e frutti di mare contaminati. La diagnosi di colera si basa su esami colturali o sierologici. Il trattamento del colera prevede una reidratazione intensiva e la reintegrazione delle perdite elettrolitiche con terapia a base di doxiciclina.

Codici ICD-10

• A00. Colera.
• A00.0. Colera causato da Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Colera causato da Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Colera non specificato.

Cause del colera

Il colera è causato dai sierogruppi 01 e 0139 del Vibrio cholerae.

Questo organismo è un bacillo aerobio corto, curvo e labile che produce un'enterotossina. L'enterotossina è una proteina che causa l'ipersecrezione di una soluzione elettrolitica isotonica da parte della mucosa dell'intestino tenue. Sia il biotipo El Tor che quello classico di Vibrio cholerae possono causare una malattia acuta. Tuttavia, l'infezione lieve o asintomatica è molto più comune con il biotipo El Tor.

Il colera si diffonde attraverso il consumo di acqua, frutti di mare e altri alimenti contaminati dalle feci di persone con o senza sintomi dell'infezione. Il colera è endemico in alcune parti dell'Asia, del Medio Oriente, dell'Africa, del Sud e Centro America e sulla costa del Golfo degli Stati Uniti. Le infezioni si sono diffuse in Europa, Giappone e Australia, causando epidemie locali. Nelle aree endemiche, le epidemie di colera si verificano solitamente durante i mesi più caldi. La malattia è più comune nei bambini. Nelle aree giovanili, le epidemie di colera possono verificarsi in qualsiasi periodo dell'anno e la suscettibilità al patogeno è simile nei bambini e negli adulti. Una forma lieve di gastroenterite è causata da vibrioni non colerici.

La sensibilità all'infezione può variare. È maggiore nelle persone con gruppo sanguigno I (ABO). Poiché il vibrione è sensibile all'acido gastrico, ipocloridria e acloridria sono fattori predisponenti allo sviluppo della malattia. Le persone che vivono in regioni endemiche acquisiscono gradualmente un'immunità naturale.

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Quali sono i sintomi del colera?

Il colera ha un periodo di incubazione di 1-3 giorni. Il colera può manifestarsi con episodi di diarrea subclinici, lievi e non complicati, oppure con esordio fulminante, potenzialmente fatale. Tipicamente, i sintomi iniziali del colera sono diarrea e vomito improvvisi, indolori e acquosi. La nausea grave è solitamente assente. La perdita di feci può raggiungere 1 litro all'ora negli adulti, ma di solito è molto inferiore. Ciò porta a perdite acute di acqua ed elettroliti, causando sete intensa, oliguria, crampi muscolari, debolezza e una marcata diminuzione del turgore tissutale, accompagnata da bulbi oculari infossati e raggrinzimento dei polpastrelli. Si verificano ipovolemia, emoconcentrazione, oliguria e anuria, nonché acidosi metabolica acuta con calo dei livelli di potassio ionizzato (la concentrazione di sodio nel sangue rimane normale). Se il colera non viene trattato, può seguire collasso circolatorio con cianosi e torpore. L'ipovolemia prolungata può causare necrosi tubulare.

Come viene diagnosticato il colera?

La diagnosi di colera si effettua mediante coltura fecale e successiva sierotipizzazione. Il colera si differenzia da malattie simili causate da ceppi di Escherichia coli produttori di enterotossine e, occasionalmente, da salmonella e shigella. È necessario misurare i livelli di elettroliti, l'azoto ureico residuo e la creatinina.

Come si cura il colera?

Il colera viene trattato utilizzando il principio base della reintegrazione dei liquidi. I casi moderati possono essere trattati con la reintegrazione orale standard. La rapida correzione dell'ipovolemia è fondamentale. La prevenzione e la correzione dell'acidosi metabolica e dell'ipokaliemia sono molto importanti. Le soluzioni isotoniche per via endovenosa sono indicate nei pazienti con ipovolemia e disidratazione acuta (vedere Terapia Reintegrativa per i dettagli). Anche l'acqua deve essere somministrata liberamente per via orale. KCl 10-15 mEq/L o KHCO3 1 mL/kg per via orale in una soluzione di 100 g/L quattro volte al giorno possono essere aggiunti alla soluzione endovenosa per reintegrare le perdite di potassio. La reintegrazione di potassio è particolarmente importante nei bambini, poiché tollerano molto male l'ipokaliemia.

Quando è necessario il ripristino del volume, il volume necessario a sostituire le perdite in corso deve essere attentamente valutato in base alle perdite fecali. L'adeguatezza dell'idratazione è confermata da frequenti valutazioni cliniche (frequenza e forza del polso, turgore tissutale, diuresi). Plasma, espansori plasmatici e vasopressori non devono essere utilizzati al posto di acqua ed elettroliti. Le soluzioni saline e glucosate orali sono efficaci nel sostituire le perdite fecali. Possono essere utilizzate dopo la reidratazione endovenosa iniziale e, nelle aree endemiche in cui i fluidi per via endovenosa sono limitati, possono essere l'unica fonte di reidratazione. I pazienti lievemente o moderatamente disidratati e in grado di bere possono essere reidratati esclusivamente con soluzioni saline e glucosate (circa 75 ml/kg in 4 ore). I pazienti con disidratazione più grave richiedono volumi maggiori di soluzioni e potrebbe essere necessario il posizionamento di un sondino nasogastrico. La soluzione orale raccomandata dall'OMS dovrebbe contenere 20 g di glucosio, 3,5 g di NaCl, 2,9 g di citrato triplo e diidrato (o 2,5 g di NaHCO3) e 1,5 g di cloruro di potassio per 1 litro di acqua da bere. Queste prescrizioni devono essere continuate per tutto il tempo necessario (ad libitum) dopo la reidratazione, in volumi adeguati alle perdite con le feci e il vomito. Il cibo solido può essere somministrato al paziente solo dopo la cessazione del vomito e il ripristino dell'appetito.

Il trattamento precoce del colera con un antibiotico orale efficace eradica il vibrione, riduce le perdite fecali del 50% e arresta la diarrea entro 48 ore. La scelta dell'antibiotico si basa sui test di sensibilità del vibrione del colera, a condizione che quest'ultimo sia stato isolato dalla comunità microbica. I farmaci efficaci contro i ceppi sensibili includono doxiciclina (una singola dose di 300 mg per via orale per gli adulti), furazolidone (100 mg per via orale 4 volte al giorno per 72 ore per gli adulti, 1,5 mg/kg 4 volte al giorno per 72 ore per i bambini), trimetoprim-sulfametossazolo (2 compresse 2 volte al giorno per gli adulti, 5 mg/kg 2 volte al giorno (trimetoprim) per i bambini per 72 ore).

La maggior parte dei pazienti guarisce dal V. cholerae entro 2 settimane dalla cessazione della diarrea, ma alcuni diventano portatori cronici della diarrea biliare.

Come si previene il colera?

Il colera si previene smaltindo correttamente gli escrementi umani e assicurandosi che le riserve idriche siano pulite. L'acqua potabile deve essere bollita o clorata, e verdure e pesce devono essere cotti a puntino.

Il vaccino orale contro il colera a cellule intere uccise con subunità B (non disponibile negli Stati Uniti) fornisce una protezione dell'85% contro il sierogruppo B per 4-6 mesi. La protezione dura fino a 3 anni negli adulti, ma scompare rapidamente nei bambini. Questa protezione è maggiore contro il biotipo classico che contro El Tor. Non si verifica protezione crociata tra i sierogruppi 01 e 0139. I vaccini con efficacia comprovata contro entrambi i gruppi rappresentano la speranza per il futuro. Il vaccino parenterale contro il colera fornisce solo una protezione parziale a breve termine e pertanto non è raccomandato per l'uso. La profilassi obbligatoria con doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 ore negli adulti (nei bambini di età inferiore ai 9 anni, è possibile utilizzare trimetoprim-sulfametossazolo per la profilassi) può ridurre l'incidenza di casi secondari nelle famiglie a contatto con un paziente affetto da colera, ma la profilassi di massa del colera non è praticabile e alcuni ceppi sono resistenti a questi antibiotici.