Dengue

La febbre dengue è una malattia infettiva da arbovirus zooanthroponotic acuta con un meccanismo trasmissibile di trasmissione dell'agente patogeno, comune in paesi della cintura tropicale e subtropicale.

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Epidemiologia

La fonte dell'agente causale dell'infezione è una persona malata e una scimmia, la cui malattia può essere latente.

Nelle regioni endemiche ci sono focolai naturali della malattia in cui circola il virus tra scimmie, lemuri, scoiattoli, pipistrelli e forse altri mammiferi. Vettori - le zanzare tipo di Aedes (A. Aegypti, A. Albopictus, A. La cutellaris, A. Polinesiensis), può avere un certo ruolo da svolgere zanzare generi Anopheles e Sileh.

Le zanzare del genere Aedes dopo che l'ematofia si è infettata in 8-12 giorni, a seconda delle condizioni di temperatura. La loro capacità di infettare è mantenuta per tutta la vita, ad es. 1-3 mesi, ma a una temperatura dell'aria inferiore a 22 ° C il virus non si moltiplica nella zanzara, quindi la dengue è inferiore alla gamma di vettori di zanzare ed è limitata a 42 ° N e 40 ° S.

L'infezione di una persona in regioni endemiche ha portato alla formazione di focolai antropurgici persistenti di infezione, indipendentemente dalle condizioni naturali. In questi focolai, la fonte del patogeno è una persona malata che diventa infettiva quasi un giorno prima dell'inizio della malattia e rimane infettiva durante i primi 3-5 giorni della malattia.

Il principale vettore del patogeno nella popolazione umana è la zanzara A. Aeguti, che vive nell'abitazione umana. Una zanzara femmina morde una persona nel pomeriggio. La zanzara è più attiva ad una temperatura di 25-28 ° C, alla stessa temperatura la sua abbondanza raggiunge il massimo e il tempo di infettività dopo l'ematofagia è minimo. Una persona è molto sensibile alla febbre dengue. L'infezione si verifica anche con una singola puntura di zanzara. Negli esseri umani, ciascuno dei quattro tipi di virus può causare una forma classica di febbre dengue e febbre emorragica Dengue. L'immunità dopo la malattia trasferita è a breve scadenza, dura parecchi anni, tipo specifico, quindi dopo la malattia trasferita la persona rimane sensibile ad altri sierotipi del virus. Le grandi epidemie sono sempre associate a una deriva di un tipo di virus che non è caratteristico di questa regione o in regioni (paesi) in cui non vi è alcuna morbilità endemica. La febbre dengue classica e la febbre emorragica dengue sono significativamente differenti. La dengue classica è osservata tra i residenti locali, soprattutto bambini e visitatori di ogni età, e la febbre emorragica dengue è principalmente causata dai bambini. I picchi di morbilità cadono in due fasce di età: fino a 1 anno di età, avendo un'immunità passiva contro un altro tipo di virus e bambini di 3 anni che si sono ripresi dalla dengue classica. Nel primo gruppo la risposta immunitaria è formata dal tipo di quello primario, nel secondo gruppo dal tipo di quello secondario. Dengue emorragica di febbre in forma grave - sindrome da shock dengue più spesso si sviluppa dopo l'infezione con un secondo tipo di infezione da virus nei bambini che avevano subito in passato dengue causata da un virus I, III o IV tipo. Così, durante un'epidemia a Cuba nel 1981, si è riscontrato che oltre il 98% dei pazienti con grave decorso della sindrome da shock malattia e la dengue sono stati associati con l'infezione con anticorpi virus di tipo II Stock virus di tipo I.

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Le cause dengue

La causa della dengue è l' arbovirus, che appartiene al genere Flavivirus, la famiglia Feaviviridae. Il genoma è rappresentato da RNA a filamento singolo. La dimensione del virione è 40-45 nm. Ha un guscio super capside aggiuntivo, associato a proprietà antigene ed emoglutinante. La stabilità ambientale è media, ben mantenuta a basse temperature (-70 ° C) e allo stato secco: sensibile a formalina ed etere, inattivata quando trattata con enzimi proteolitici e riscaldata a 60 ° C. Esistono quattro sierotipi antigenici del virus della dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Il virus della dengue viene trasmesso all'uomo attraverso le punture di zanzara e quindi appartiene al gruppo ecologico di arbovirus. La pronunciata dipendenza del quadro clinico sul sierotipo del virus non è stabilita. Il virus ha una debole attività citopatica. La sua replicazione avviene nel citoplasma delle cellule colpite. Nelle scimmie, provoca un'infezione asintomatica con la formazione di un'immunità duratura. Il virus è patogeno per i topi bianchi appena nati quando infettati nel cervello o per via intraperitoneale. Il virus si replica in colture tissutali di rene di scimmia, criceto, testicoli di scimmia, e anche linee cellulari HeLa, KB e la pelle umana.

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Patogenesi

L'infezione si verifica quando viene morsa da una zanzara infetta. La replicazione primaria del virus si verifica nei linfonodi regionali e nelle cellule endoteliali vascolari. Alla fine del periodo di incubazione, si sviluppa la viremia, accompagnata da febbre e intossicazione. Come risultato della viremia, vari organi e tessuti sono interessati. È con il danno d'organo che l'onda ripetuta di febbre è associata. Il recupero è associato all'accumulo nel sangue di anticorpi neutralizzanti il complemento e virali che persistono per diversi anni.

Un modello simile di patogenesi è caratteristico della dengue classica, che si sviluppa in assenza di precedente immunità attiva o passiva.

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Sintomi dengue

I sintomi della febbre dengue possono essere assenti o si manifestano come febbre indifferenziata, febbre dengue o febbre emorragica dengue.

Nei casi clinicamente espressi, il periodo di incubazione della dengue dura da 3 a 15 giorni, più spesso 5-8 giorni. Ci sono febbre emorragica classica e atipica di Dengue (senza la sindrome da shock di dengue e che lo accompagna).

La febbre dengue classica inizia con un breve periodo prodromico. Durante questo, nota malessere, congiuntivite e rinite. Comunque, più spesso il periodo prodromico è assente. I sintomi della febbre dengue iniziano con un brivido, un rapido aumento della temperatura a 38-41 ° C, persistente per 3-4 giorni (il periodo iniziale della malattia). I pazienti lamentano forti mal di testa, dolore agli occhi, soprattutto quando si spostano, muscoli, articolazioni grandi, colonna vertebrale, arti inferiori. Questo porta a difficoltà in qualsiasi movimento, immobilizza il paziente (il nome della malattia deriva dall'inglese "dandy" - barella medica). Nella malattia grave sono possibili mal di testa, vomito, sciocchezze e perdita di coscienza. Il sonno è disturbato, l'appetito peggiora, l'amarezza appare in bocca, la debolezza e il malessere generale sono pronunciati.

Già dal primo giorno della malattia, l'aspetto del paziente cambia: il volto è chiaramente iperemico, l'iniezione di vasi della sclera, l'iperemia della congiuntiva è espressa. Spesso sul palato molle appare l'enantema. La lingua è imposta Gli occhi sono coperti a causa della fotofobia. Il fegato è ingrandito, ma l'ittero non è osservato. Aumento caratteristico dei linfonodi periferici. Entro la fine di 3 giorni o il 4 ° giorno la temperatura scende alla normalità. Il periodo di apyrexia dura di solito 1-3 giorni, poi la temperatura sale di nuovo a cifre elevate. In alcuni pazienti, l'apiressia non è osservata all'altezza della malattia. Un sintomo caratteristico è l'esantema. L'eruzione cutanea di solito compare nel 5 ° -6 ° giorno della malattia, a volte prima, sul petto, sulla superficie interna delle spalle, poi si diffonde al tronco e agli arti. Tipico rash maculato-papulare, che è spesso accompagnato da prurito, lascia dopo se stesso peeling.

La durata totale della febbre è di 5-9 giorni. Nell'emogramma nel periodo iniziale - moderata leucocitosi e neutrofilia. Più tardi - leucopenia, linfocitosi. Possibile proteinuria.

Con una febbre atipica, la dengue è osservata febbre, anoressia. Mal di testa, mialgia, eruzione effimera, poliadenopatia è assente. La durata della malattia non supera i 3 giorni.

La febbre emorragica dengue ha sintomi tipici, di cui si distinguono 4 sintomi principali: febbre alta, emorragie, epatomegalia e insufficienza circolatoria.

La febbre emorragica della dengue inizia con un improvviso aumento della temperatura corporea a 39-40 ° C, brividi gravi, mal di testa, tosse, faringite. A differenza della dengue classica, la mialgia e l'artralgia sono raramente osservate. Nei casi gravi la prostrazione si sviluppa rapidamente. Caratterizzato da marcata iperemia e gonfiore del viso, scintillio degli occhi, iperemia di tutte le membrane visibili. Spesso si nota un arrossamento scarlatino di tutto il corpo, contro il quale c'è un rash puntuale, principalmente sulle superfici estensorie dei gomiti e delle articolazioni del ginocchio. Nei prossimi 3-5 giorni della malattia appare korepodobnaya eruzione patchopolare-papulare o scarlatta sul corpo, e poi - sugli arti e sul viso. Segnare dolore nella regione epigastrica o in tutto l'addome, accompagnato da vomito ripetuto. Il fegato è doloroso, ingrandito.

Dopo 2-7 giorni, la temperatura corporea diminuisce spesso a livelli normali o bassi, i sintomi della febbre dengue possono regredire, il recupero arriva. In condizioni gravi, le condizioni del paziente peggiorano. Il segno emorragico più frequente è un test positivo con un laccio emostatico (la maggior parte dei pazienti presenta lividi nei siti di iniezione). Sulla pelle ci sono petecchie, emorragia sottocutanea, sanguinamento. Significativamente ridotto il numero di piastrine, l'ematocrito aumenta del 20% o più. Sviluppo caratteristico dello shock ipovolemico.

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Fasi

Grado di			Caratteristiche cliniche
GLD		Io	Febbre, accompagnata da sintomi aspecifici, L'unica manifestazione di emorragia è un risultato positivo del test con un laccio emostatico (test del tornello)
		II	Sintomi di grado III + sanguinamento spontaneo (intradermico, gengivale, gastrointestinale)
	Sindrome da Shock Dengue	III	Sintomi di 2 ° grado + insufficienza circolatoria espressa da polso frequente e debole, diminuzione della pressione del polso o ipotensione, pelle fredda ed umida ed eccitazione
		IV	Sintomi di III grado + shock profondo, in cui è impossibile determinare la pressione del sangue (AD - 0),

Nei casi più gravi, dopo diversi giorni di febbre alta, le condizioni del paziente si deteriorano improvvisamente. Durante la caduta di temperatura (tra il 3 ° ed il 7 ° giorno della malattia) compaiono i segni di disturbi circolatori: la pelle diventa fredda, gonfia, macchiata, spesso caratterizzata da cianosi della pelle intorno alla bocca e aumento della frequenza cardiaca.

Il polso è frequente, i pazienti sono irrequieti, lamentano dolore all'addome. Alcuni pazienti sono inibiti, ma poi sviluppano eccitazione, dopo di che arriva la fase critica dello shock. La condizione peggiora progressivamente. Nella zona della fronte e distale estremità comparire rash petecchiale, la pressione sanguigna scende bruscamente, la sua ampiezza diminuisce, fibrillazione, tachicardia amplificato, e dispnea. La pelle è fredda, umida, la cianosi sta crescendo. Il quinto-sesto giorno c'è vomito sanguinante, melena, convulsioni. La durata dello shock non è eccezionale. Il paziente può morire entro 12-24 ore o recuperare rapidamente dopo le corrispondenti misure anti-shock. Recupero con febbre emorragica Dengue con shock o senza shock arriva rapidamente e procede senza complicazioni. Un segno prognostico favorevole è il ripristino dell'appetito.

Lo studio di sangue rilevata trombocitopenia, ematocrito alto, protrombina allungamento (un terzo dei pazienti) e tempo di tromboplastina (metà dei pazienti), gemofibrinogenemiyu, la comparsa nel sangue di prodotti di degradazione della fibrina, acidosi metabolica. Dire quasi sempre emoconcentrazione (indicativo di una perdita di plasma), anche in pazienti senza shock. Numero di globuli bianchi varia da leucopenia ad un piccolo leucocitosi. Spesso rivela linfocitosi con linfociti atipici.

Alcuni pazienti osservano i sintomi della febbre dengue, come il danno al SNC, vale a dire: convulsioni, spasmi e prolungata (più di 8 ore) menomazione della coscienza.

La febbre dengue può essere complicata da shock, polmonite, encefalite, meningite, psicosi, polineurite.

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Forme

Esistono due forme cliniche della malattia: classica ed emorragica (sindrome da dengue da shock).

La febbre dengue classica (sinonimi - dengue, febbre costale) è caratterizzata da febbre a due onde, artralgia, mialgia, esantema. Poliadenite, leucopenia e decorso benigno della malattia.

Febbre emorragica dengue ( ferbis hemorragka Dengue, sinonimo - sindrome da shock dengue) è caratterizzata dallo sviluppo di sindrome da trombi, shock e mortalità elevata.

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Diagnostica dengue

La diagnosi di febbre dengue secondo i criteri dell'OMS si basa sui seguenti sintomi:

• rapido aumento della temperatura a 39-40 ° C, persistente per 2-7 giorni;
• comparsa di segni di sindrome tromboemorragica (petecchie, porpora, emorragia, sanguinamento):
• ingrossamento del fegato;
• trombocitopenia (meno di 100х10 ⁹ / l), aumento dell'ematocrito del 20% e oltre;
• sviluppo di shock.

I primi due criteri clinici in combinazione con trombocitopenia ed emoconcentrazione o ematocrito elevato sono sufficienti per diagnosticare la febbre emorragica dengue.

È anche necessario prendere in considerazione la storia epidemiologica (rimanere nell'area endemica).

La diagnosi di febbre dengue (la forma classica) si basa sulla presenza di sintomi caratteristici: dolore articolare e muscolare, febbre a due onde, eruzione cutanea, linfoadenopatia, orbitale vicino e mal di testa.

Con la classica febbre dengue, non possono verificarsi lievi manifestazioni di diatesi emorragica che non soddisfano i criteri dell'OMS. In questi casi viene diagnosticata la febbre dengue con sindrome emorragica, ma non la febbre emorragica dengue.

La diagnosi di dengue è basata su studi virologici e sierologici. Esistono due metodi principali per diagnosticare la febbre dengue: l'isolamento del virus e il rilevamento di un aumento del titolo di anticorpi contro il virus della dengue (in sieri di sangue accoppiati in RSK, RTGA, virus PH). L'isolamento del virus fornisce risultati più accurati, ma per questo tipo di ricerca è necessario un laboratorio appositamente attrezzato. I test sierologici sono molto più semplici e richiedono meno tempo per essere impostati. Tuttavia, sono possibili reazioni crociate con altri virus. Questo può essere la causa di risultati falsi positivi.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della febbre dengue (forma classica) viene effettuata con influenza, morbillo, febbre flebotomica.

La febbre dengue (forma emorragica) si differenzia dalla meningococcemia, dalla sepsi, dalla malaria tropicale, dalla febbre di Chikungunya e da altre febbri emorragiche.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Con lo sviluppo di shock - rianimatore consultazione, complicazioni neurologiche (disturbi della coscienza, convulsioni) - un neurologo.

Trattamento dengue

Non esiste un trattamento etiotropico per la dengue. Febbre alta e vomito causano sete e disidratazione, quindi i pazienti dovrebbero bere più liquidi possibili. Con la febbre emorragica Dengue senza shock, viene eseguita la terapia di reidratazione, principalmente orale. I pazienti devono essere attentamente monitorati per identificare i primi segni di shock.

I pazienti devono essere immediatamente ricoverati in ospedale se sono presenti i seguenti segni e sintomi di shock:

• eccitazione o inibizione;
• estremità fredde e cianosi intorno alla bocca;
• impulso debole digiunato;
• diminuzione della pressione del polso o ipotensione;
• un forte aumento dell'ematocrito.

Ematocrito aumentato, lo sviluppo di acidosi - un'indicazione per la somministrazione parenterale di soluzioni alcaline e poliioniche. In caso di shock, è indicata l'iniezione di plasma o di sostituti del plasma. Nella maggior parte dei casi, è necessario iniettare non più di 20-30 ml di plasma per 1 kg di peso corporeo. L'introduzione del liquido dovrebbe continuare a un ritmo costante (10-20 ml / kg / h) fino a quando non ci sarà un evidente miglioramento della respirazione, dell'impulso e della temperatura. Come sostituto del plasma, il destrano 40 è efficace ed è indicata l'ossigenoterapia. L'efficacia dei glucocorticoidi, l'eparina è discutibile. Il trattamento sostitutivo per la dengue viene interrotto quando l'ematocrito si riduce al 40%. La trasfusione di sangue non è indicata. Gli antibiotici sono prescritti in caso di attacco di complicanze batteriche. In condizioni favorevoli, si verifica un recupero completo.

Termini approssimativi di incapacità al lavoro

Determinare individualmente a seconda del quadro clinico, la presenza di complicanze.

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Esame clinico

La febbre dengue non richiede il follow-up del dispensario.

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Prevenzione

La febbre dengue è prevenuta con l'aiuto di attività che includono la distruzione delle zanzare e la neutralizzazione dei siti di localizzazione per la loro prole. Utilizzare i singoli mezzi di protezione contro le zanzare. Finestre e porte. La prevenzione di emergenza della febbre dengue è implicata nell'uso di una specifica immunoglobulina o immunoglobulina dal plasma di donatori che vivono in aree endemiche.

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Previsione

La febbre dengue classica di solito ha una prognosi favorevole, letalità con febbre emorragica Dengue - fino al 40%, con terapia adeguata - 5-10%. La più alta mortalità nei bambini sotto 1 anno.

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