Malattie da carenza di iodio e gozzo endemico

Disturbi da carenza di iodio (gozzo endemico) - una condizione che si verifica in alcune aree geografiche con carenza di iodio nell'ambiente e caratterizzata dall'ingrossamento della tiroide (il gozzo sporadico si sviluppa in individui che vivono al di fuori delle aree in cui il gozzo è endemico). Questa forma di gozzo è diffusa in tutti i paesi.

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Epidemiologia

Secondo l'OMS, nel mondo ci sono oltre 200 milioni di pazienti affetti da gozzo endemico. La malattia è comune nelle regioni montuose (Alpi, Altai, Himalaya, Caucaso, Carpazi, Cordigliera, Tien Shan) e di pianura (Africa centrale, Sud America, Europa orientale). Le prime informazioni sul gozzo endemico in Russia sono disponibili nell'opera di Ležnev "Gozzo in Russia" (1904). L'autore non solo citò dati sulla sua prevalenza nel paese, ma suggerì anche che si trattasse di una malattia che interessasse tutto l'organismo. Nel territorio dell'ex Unione Sovietica, il gozzo endemico si riscontra nelle regioni centrali della Russia, nell'Ucraina occidentale, in Bielorussia, in Transcaucasia, in Asia centrale, in Transbaikalia, nelle valli dei grandi fiumi siberiani, negli Urali e in Estremo Oriente. Un'area è considerata endemica se più del 10% della popolazione presenta segni clinici di gozzo. Le donne sono più soggette a questa patologia, ma nelle zone in cui la malattia è gravemente endemica, spesso ne soffrono anche gli uomini.

La prevalenza della malattia è determinata dal numero di donne affette, dal grado di ingrossamento della tiroide nei pazienti, dalla frequenza del gozzo nodulare e dal rapporto tra uomini e donne affetti da gozzo (indice di Lenz-Bauer). L'endemicità è considerata grave se l'incidenza nella popolazione è superiore al 60%, l'indice di Lenz-Bauer è compreso tra 1/3 e 1/1, l'incidenza del gozzo nodulare è superiore al 15% e sono presenti casi di cretinismo. Un indicatore della sua gravità può essere l'esame del contenuto di iodio nelle urine. I suoi risultati sono calcolati in μg%. La norma è del 10-20 μg%. Nelle aree a grave endemicità, il livello di iodio è inferiore al 5 μg%. In condizioni lievi, l'incidenza nella popolazione è superiore al 10%, l'indice di Lenz-Bauer è 1/6 e le forme nodulari si verificano nel 5% dei casi.

Per valutare l'endemicità del gozzo, viene utilizzato anche l'indicatore proposto da MG Kolomiytseva. Si basa (il coefficiente di tensione dell'endemicità del gozzo) sul rapporto tra il numero di forme iniziali di gozzo (grado I-II) e il numero di casi delle sue forme successive (grado III-IV), espresso in percentuale. Il risultato è un valore multiplo che indica quante volte i gradi iniziali di ingrossamento della tiroide prevalgono su quelli successivi. Se il coefficiente di Kolomiytseva è inferiore a 2, l'endemicità è di alta tensione, tra 2 e 4 - media, superiore a 4 - debole.

L'International Council on Iodine Deficiency Disorders, utilizzando i dati sulla prevalenza e le manifestazioni cliniche della carenza di iodio, raccomanda di distinguere tre gradi di gravità della carenza di iodio. Nel grado lieve, il gozzo si verifica dal 5 al 20% della popolazione, il livello medio di escrezione di iodio nelle urine è del 5-9,9 mg%, e la frequenza dell'ipotiroidismo congenito è del 3-20%.

La gravità media è caratterizzata da una frequenza del gozzo del 20-29%, un livello di escrezione di iodio del 2-4,9% e una frequenza di ipotiroidismo congenito del 20-40%. Nei casi gravi, la frequenza del gozzo è superiore al 30%, il livello di escrezione di iodio nelle urine è inferiore a 2 μg% e la frequenza di ipotiroidismo congenito è superiore al 40%. Il cretinismo si verifica con una frequenza fino al 10%.

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Le cause malattie da carenza di iodio (gozzo endemico)

A metà del XIX secolo, Chatin e Prevost avanzarono la teoria secondo cui il gozzo endemico fosse causato dalla carenza di iodio. Negli anni successivi, la teoria della carenza di iodio fu ulteriormente confermata da ricerche condotte da altri scienziati ed è oggi ampiamente accettata.

Oltre alla carenza di iodio, lo sviluppo del gozzo endemico è significativamente influenzato dall'assunzione di sostanze gozzigene (tiocianati e tio-ossizolidoni contenuti in alcuni tipi di verdure), dallo iodio in una forma non assorbibile, da disturbi genetici del metabolismo intratiroideo dello iodio e della biosintesi degli ormoni tiroidei, e da meccanismi autoimmuni. L'insorgenza della malattia è significativamente influenzata dal ridotto contenuto di microelementi nella biosfera, come cobalto, rame, zinco, molibdeno, come dimostrato in dettaglio negli studi di V.N. Vernadsky e A.P. Vinogradov, nonché dall'inquinamento ambientale batterico ed elmintico. Il gozzo familiare e un'elevata frequenza di gozzo nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti suggeriscono la presenza di fattori genetici.

Come risposta dell'organismo alla carenza prolungata e grave di iodio, si sviluppa il gozzo; si attivano diversi meccanismi di adattamento, i principali dei quali sono: aumento dell'eliminazione tiroidea dello iodio inorganico, iperplasia della tiroide, diminuzione della sintesi della tireoglobulina, modifica degli amminoacidi contenenti iodio nella tiroide, aumento della sintesi di triiodotironina da parte della tiroide, aumento della conversione di T4 _in T3 _nei tessuti periferici e produzione di ormone tiroideo.

L'aumento del metabolismo dello iodio nell'organismo riflette la stimolazione della tiroide da parte dell'ormone tireostimolante. Tuttavia, i meccanismi di regolazione della sintesi dell'ormone tiroideo dipendono principalmente dalla concentrazione intratiroidea di iodio. Nei ratti ipofisari ectomizzati e sottoposti a una dieta con iodio insufficiente, è stato osservato un aumento dell'assorbimento di ¹³¹ 1 da parte della tiroide.

Nei neonati e nei bambini delle aree endemiche si osserva iperplasia epiteliale della tiroide senza ipertrofia cellulare e relativa riduzione dei follicoli. Nelle regioni con moderata carenza di iodio, negli adulti si riscontrano gozzi parenchimatosi con formazione di noduli su base iperplastica. Si rileva una progressiva diminuzione del contenuto di iodio, rispettivamente un aumento del rapporto tra monoiodotirosina e diiodotirosina (MIT/DIT) e una diminuzione delle iodotironine. Un altro risultato importante della diminuzione della concentrazione di iodio è un aumento della sintesi di T3 _e il mantenimento del suo livello sierico, nonostante la diminuzione del livello di T4 _. In questo caso, anche il livello di TSH può aumentare, a volte in modo molto significativo.

G. Stockigt ritiene che esista una correlazione diretta tra le dimensioni del gozzo e il contenuto di TSH.

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Patogenesi

Nel gozzo endemico si riscontrano le seguenti varianti morfologiche del gozzo.

Il gozzo parenchimatoso diffuso si verifica nei bambini. L'ingrossamento della ghiandola è espresso in gradi variabili, ma il più delle volte la sua massa è 1,5-2 volte maggiore della massa del tessuto tiroideo in un bambino sano della stessa età. In sezione, la sostanza della ghiandola ha una struttura omogenea, di consistenza morbida ed elastica. La ghiandola è formata da piccoli follicoli ravvicinati, rivestiti da epitelio cubico o piatto; la colloide, di norma, non si accumula nella cavità del follicolo. Nei singoli lobuli si trovano isolotti interfollicolari. La ghiandola è abbondantemente vascolarizzata.

Il gozzo colloidale diffuso è una ghiandola del peso di 30-150 g o più con una superficie liscia. Al taglio, la sua sostanza è di colore giallo-ambrato, lucida. Grandi inclusioni colloidali, da diversi millimetri a 1-1,5 cm di diametro, circondate da sottili filamenti fibrosi, sono facilmente distinguibili. Al microscopio si osservano grandi follicoli dilatati, rivestiti da epitelio piatto. Le loro cavità sono riempite da colloide ossifilo scarsamente o non riassorbibile. Nelle aree di riassorbimento, l'epitelio è prevalentemente cubico. Tra i follicoli di grandi dimensioni, si trovano focolai di piccoli follicoli funzionalmente attivi, rivestiti da epitelio cubico, a volte proliferante. Nei follicoli più grandi, la iodazione della tireoglobulina è compromessa.

Gozzo colloide nodulare - può essere solitario, multinodulare e conglomerato, quando i nodi sono intimamente fusi tra loro, a differenza del gozzo multinodulare. Questi gozzi possono raggiungere i 500 g o più. La superficie della ghiandola è irregolare, ricoperta da una capsula fibrosa densa. Il diametro dei nodi varia da diversi millimetri a diversi centimetri. Il loro numero è variabile, a volte sostituiscono l'intera ghiandola. I nodi si trovano solitamente nel tessuto tiroideo gozzoso. Sono formati da follicoli di diverse dimensioni, rivestiti da epitelio di altezza variabile. I nodi di grandi dimensioni causano la compressione del tessuto tiroideo circostante e della rete vascolare con lo sviluppo di necrosi ischemica, fibrosi interstiziale, ecc. Nei focolai di necrosi e al di fuori di essi, parte delle cellule follicolari è carica di emosiderina. Si può osservare ossificazione nelle aree di deposizione di calcare. Emorragie e ateromi recenti e pregressi si riscontrano spesso nei follicoli. Il danno locale induce iperplasia follicolare. Pertanto, la base del processo patologico del gozzo colloide nodulare sono i processi di degenerazione e rigenerazione. Negli ultimi anni, l'infiltrazione linfoide dello stroma dei linfonodi e in particolare del tessuto tiroideo circostante, con alterazioni osservate nella tiroidite autoimmune, è diventata un evento comune.

Sullo sfondo del gozzo nodulare, nei linfonodi stessi e/o nei tessuti circostanti, in circa il 17-22% dei casi si formano adenocarcinomi, più spesso microfoci di tumori altamente differenziati. Pertanto, le principali complicanze del gozzo nodulare sono emorragie acute, talvolta con improvviso aumento della ghiandola, infiltrazione linfoide con struma autoimmune, più spesso focale, e sviluppo di tumori.

Il gozzo familiare è una delle varianti del gozzo endemico a trasmissione autosomica recessiva. Questa forma della malattia è confermata istologicamente. È caratterizzata da follicoli uniformi, solitamente di medie dimensioni, rivestiti da epitelio cubico, marcata vacuolizzazione igroscopica del citoplasma, polimorfismo nucleare; si nota spesso un'aumentata neoformazione di follicoli. La colloide è liquida con numerosi vacuoli parietali. Non sono rari i casi con segni di cancro: aree di tessuto ghiandolare da cellule anaplastiche, fenomeni di angioinvasione e penetrazione della capsula ghiandolare, corpi psammomatosi.

Queste alterazioni sono particolarmente pronunciate nel gozzo congenito con alterata organificazione dello iodio. Tale ghiandola presenta una struttura finemente lobulata. I lobuli sono formati da filamenti e gruppi di grandi cellule epiteliali atipiche con nuclei polimorfici, spesso malformati, di struttura embrionale e, meno frequentemente, fetale o follicolare. Le cellule follicolari presentano una pronunciata vacuolizzazione igroscopica del citoplasma e i nuclei sono polimorfici, spesso ipercromici. Questi gozzi possono recidivare (con tiroidectomia parziale).

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Sintomi malattie da carenza di iodio (gozzo endemico)

I sintomi del gozzo endemico sono determinati dalla forma, dalle dimensioni del gozzo e dallo stato funzionale della tiroide. I pazienti sono disturbati da debolezza generale, aumento della stanchezza, mal di testa e fastidio nella zona cardiaca. In caso di gozzi di grandi dimensioni, si verificano sintomi di pressione sugli organi circostanti. Quando la trachea è compressa, si possono osservare attacchi di soffocamento e tosse secca. Talvolta si verificano difficoltà di deglutizione a causa della compressione dell'esofago.

Esistono forme di gozzo diffuse, nodulari e miste. A seconda della consistenza, può essere molle, denso, elastico o cistico. Nelle aree di grave endemia, i noduli compaiono precocemente e sono presenti nel 20-30% dei bambini. Spesso, soprattutto nelle donne, la tiroide è rappresentata da noduli multipli e si nota una netta diminuzione della sintesi degli ormoni tiroidei con la comparsa di segni clinici di ipotiroidismo.

^{Nel gozzo endemico, si osserva un aumento dell'assorbimento di 131-1} da parte della tiroide. L'esecuzione di un test con triiodotironina rivela una soppressione dell'assorbimento di I, che indica l'autonomia dei noduli tiroidei. Nelle regioni con endemia moderata, con gozzo diffuso, si riscontra una mancata risposta dell'ormone tireostimolante all'introduzione di tireoliberina. Talvolta, in aree con carenza di iodio, in pazienti con tiroide non ingrossata, si riscontra un aumento della clearance tiroidea di ^131-1 e la sua ulteriore crescita dopo l'introduzione di TSH. Il meccanismo di sviluppo dell'atrofia tiroidea rimane a tutt'oggi sconosciuto.

Nelle regioni a marcata endemia, la manifestazione più tipica del gozzo endemico è l'ipotiroidismo. L'aspetto dei pazienti (viso pallido e gonfio, pelle secca, perdita di capelli), letargia, bradicardia, toni cardiaci ovattati, ipotensione, amenorrea, difficoltà di linguaggio, sono tutti sintomi di una riduzione della funzionalità tiroidea.

Una delle manifestazioni dell'ipotiroidismo nel gozzo endemico, soprattutto nei casi gravi, è il cretinismo, la cui frequenza oscilla tra lo 0,3 e il 10%. La stretta correlazione tra gozzo endemico, sordità e cretinismo in una determinata area suggerisce che la causa principale di quest'ultimo sia la carenza di iodio. L'esecuzione della profilassi con iodio nelle aree endemiche porta a una netta riduzione della sua frequenza. Il cretinismo è associato a una patologia profonda, che inizia nel periodo prenatale fin dalla prima infanzia.

I suoi tratti caratteristici sono: pronunciato ritardo mentale e fisico, bassa statura con sviluppo sproporzionato di singole parti del corpo, grave deficit mentale. I cretini sono pigri, sedentari, con compromissione della coordinazione dei movimenti e difficoltà di contatto. McKarrison ha identificato due forme di cretinismo: il cretinismo "mixedematoso" con un quadro marcato di ipotiroidismo e difetti di crescita e, meno comune, il cretinismo "nervoso" con patologie del sistema nervoso centrale. Caratteristiche di entrambi i tipi sono ritardo mentale e sordomutismo. Nelle regioni endemiche dell'Africa centrale, il "mixedematoso" e il cretinismo atirogeno sono più comuni, mentre nelle regioni montuose dell'America e dell'Himalaya è più comune la forma di cretinismo "nervoso".

Nei cretini "mixedematosi", il quadro clinico è caratterizzato da segni pronunciati di ipotiroidismo, ritardo mentale, difetti di crescita e ritardo della maturazione ossea. La tiroide non è solitamente palpabile; alla scintigrafia, il suo tessuto residuo si trova nella sede abituale. Si osservano bassi livelli plasmatici di T3 e T4 e livelli di TSH significativamente elevati.

Le manifestazioni cliniche del cretinismo "nervoso" sono descritte in dettaglio da R. Horna-brook. Si riscontra un rallentamento iniziale della maturazione neuromuscolare, un ritardo nello sviluppo dei nuclei di ossificazione, disturbi dell'udito e del linguaggio, strabismo e ritardo intellettivo. La maggior parte dei pazienti presenta gozzi e lo stato funzionale della tiroide è eutiroideo. I pazienti hanno un peso corporeo normale.

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Diagnostica malattie da carenza di iodio (gozzo endemico)

La diagnosi di gozzo endemico si basa sull'esame clinico dei soggetti con tiroide ingrossata, sulla prevalenza della malattia e sul luogo di residenza. Viene eseguita un'ecografia per determinare il volume della tiroide e la sua struttura. Lo stato funzionale della tiroide viene valutato sulla base di ^test diagnostici, TSH e livelli di ormoni tiroidei.

La diagnosi differenziale deve essere fatta con tiroidite autoimmune e tumore alla tiroide. Un aumento della densità tiroidea, un aumento del titolo degli anticorpi antitiroidei, un quadro "variegato" allo scanogramma, possono aiutare a diagnosticare la tiroidite autoimmune.

Uno sviluppo tumorale rapido e irregolare, contorni linfonodali irregolari, tuberosità, mobilità limitata e perdita di peso possono essere sospettati di cancro alla tiroide. Nei casi avanzati, si osserva un aumento dei linfonodi regionali. Per una diagnosi corretta e tempestiva, sono importanti i risultati di una biopsia a puntura, di una scintigrafia ghiandolare e di un'ecografia.

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Trattamento malattie da carenza di iodio (gozzo endemico)

Per il trattamento del gozzo eutiroideo nei bambini e negli adolescenti, si utilizzano preparati a base di iodio in dosi fisiologiche, 100-200 mcg al giorno. Durante il trattamento con iodio, le dimensioni della tiroide diminuiscono e si normalizzano. Negli adulti, esistono 3 metodi di trattamento: monoterapia con levotiroxina alla dose di 75-150 mcg al giorno, monoterapia con iodio (ioduro di potassio alla dose di 200 mcg al giorno) e trattamento combinato con levotiroxina e iodio (iodthyrox contiene 100 mcg di T4 _e 100 mcg di iodio, 1 compressa al giorno; Thyreocomb - 70 mcg di T4 _e 150 mcg di iodio). Le dimensioni della tiroide solitamente diminuiscono 6-9 mesi dopo l'inizio del trattamento. La durata del ciclo di trattamento dovrebbe essere compresa tra 6 mesi e 2 anni. In futuro, per prevenire le ricadute, vengono prescritte dosi profilattiche di preparati iodati di 100-200 mcg. Esami di controllo vengono eseguiti a intervalli di 3-6 mesi (misurazione della circonferenza del collo, palpazione del gozzo per individuare eventuali linfonodi, ecografia).

I pazienti con segni di ridotta funzionalità tiroidea vengono trattati con ormoni tiroidei in dosi adeguate a compensare la condizione. Il trattamento viene somministrato anche ai pazienti con elevati livelli di TSH, ridotti livelli di T3 e T4 e titoli anticorpali anti-tireoglobulina elevati, ovvero si osservano forme subcliniche di ipotiroidismo e tiroidite autoimmune.

In caso di gozzo nodulare, di grandi dimensioni e di sintomi di compressione degli organi circostanti, si raccomanda ai pazienti di sottoporsi a un intervento chirurgico.

Prevenzione

Dagli anni '30, nel nostro Paese è stata creata una rete di ambulatori anti-gozzo, le cui attività sono volte a organizzare misure di prevenzione e trattamento del gozzo endemico. Il metodo più conveniente per la profilassi di massa con iodio è l'uso di sale iodato. La giustificazione scientifica della profilassi con iodio fu proposta per la prima volta nel 1921 da D. Marine e S. Kimball. In URSS, O. V. Nikolaev, I. A. Aslanishvili, B. V. Aleshin, I. K. Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov e molti altri diedero un grande contributo alla risoluzione del problema del gozzo endemico.

Nel 1998, in Russia è stato adottato un nuovo standard per il sale da cucina iodato, che richiede l'aggiunta di 40±15 mg di iodio per 1 kg di sale sotto forma di un sale stabile, lo iodato di potassio. Il monitoraggio del contenuto di ioduro di potassio nel sale iodato viene effettuato da stazioni sanitarie ed epidemiologiche. È stata istituita la fornitura obbligatoria di sale iodato alla popolazione nelle aree colpite dal gozzo.

Negli ultimi anni, a causa della scarsa attenzione alla profilassi con iodio nel nostro Paese, si è registrata una tendenza all'aumento della morbilità. Pertanto, secondo V.V. Talantov, la frequenza del gozzo endemico di I-II grado è del 20-40%, mentre quella di III-IV grado è del 3-4%.

Oltre alla profilassi di massa, nelle aree endemiche viene effettuata la profilassi iodioprofilattica di gruppo e individuale. La prima, con antistrumin (1 compressa contiene 0,001 g di ioduro di potassio) o con il farmaco ioduro di potassio 200, 1 compressa al giorno, viene effettuata in gruppi organizzati di bambini, donne in gravidanza e in allattamento, tenendo conto dell'aumentato fabbisogno di ormoni tiroidei da parte dell'organismo in crescita, sotto il controllo della determinazione dell'escrezione di iodio nelle urine, che riflette in modo affidabile la quantità di iodio che entra nell'organismo. La profilassi iodioprofilattica individuale viene effettuata per le persone sottoposte a intervento chirurgico per gozzo endemico; pazienti che, per qualche motivo, non possono essere trattati; persone che risiedono temporaneamente in aree endemiche per gozzo.

Nei paesi tropicali del globo, la prevenzione delle malattie da carenza di iodio mediante la somministrazione di olio iodato è ampiamente utilizzata. Viene utilizzato il Lipiodol, una preparazione di olio iodato in capsule per somministrazione per via orale o in fiale per somministrazione intramuscolare.

1 ml di olio iodato (1 capsula) contiene 0,3 g di iodio, che forniscono all'organismo la quantità necessaria per un anno.

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